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Insuficiencia Renal Aguda Dr. Heberto Mejía M, Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B. Managua 15 de Enero 2010.

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1 Insuficiencia Renal Aguda Dr. Heberto Mejía M, Medico Pediatra Hospital Militar Escuela Dr. A.D.B. Managua 15 de Enero 2010

2 Insuficiencia Renal Aguda Definición: Es un síndrome caracterizado por la supresión brusca de la capacidad renal para mantener la homeostasis orgánica Puede presentarse como complicación: Hipoxia intensa Shock hipovolémico por deshidratación o hemorragia Shock Post-traumático, quirúrgico, séptico-endotóxico, anafiláctico

3 Insuficiencia Renal Aguda FISIOPATOLOGIA Es la disminución del flujo sanguíneo renal Retención de urea, H2O, Na+, K+ e H+ Muerte por edema pulmonar agudo Hiperkalemia, Acidosis Disminución del flujo sang. renal Disminución del Consumo de O2 Y reducción de ATPasa Reducción absorc de Na+ en túbulo proximal Estimula macula densaAumenta la carga de Na+ > producción de renina en el aparato yuxtaglomerular Angiotensina I y II Vasoconstricción de la arteriola aferente < filtración glomerular

4 Filtración glomerular Metabólicos potencialmente tóxicos CATABOLISMOCATABOLISMO SISTESISSISTESIS PROTEICAPROTEICA Productos Nitrogenados de Desecho. Nitrógeno Creatinina Plasmática. Aspectos Generales IRA : Síndrome Incapacidad para mantener la homeostasia de líquidos y electrolitos National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

5 Insuficiencia Renal Aguda IDENTIFICACION RETENCIÓN NITROGENADA VOLUMEN DE ORINA Forma Oligoanurica:Diuresis menor de 1 cc/kg/h en período neonatal, acompañado siempre de creatinina superior a 1.5 mg/dl y menor de 0.8 cc/kg/h o en el niño mayor. Forma no oligúrica: Diuresis conservada. Forma poliúrica: Diuresis mayor de un 1 litro/m2/SC Creatinina y nitrógeno Plasmático.

6 Insuficiencia Renal Aguda CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN Prerrenal Funcional, hipo perfusión renal Renal Parenquimatosa, intrínseca Postrenal Obstrucción de la vía urinaria PATOGENICA

7 Insuficiencia Renal Aguda Etiología: Las causas son de naturaleza variada y dependen de la edad de los pacientes; Las que desencadenan alteraciones hemodinámicas Intoxicaciones diversas Consecutiva al empleo de fármacos Nefrotóxicos O de trauma quirúrgico

8 Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuf. Renal Aguda en el R. N. Disgenesia Renal Uropatía obstructiva Accidentes Reno vascular Enfermedad Cardíaca Congénita Deshidratación Hemorrágica Sepsis Shock Asfixia Trombosis de la Vena Renal

9 Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: I. Prerrenal Hipovolemia: Hemorragia, Perdidas G - I Hipotensión, Septicemia, CID, Hipotermia Hipoxia Abuso de Diuréticos, anestesi a

10 Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: II. Renal Glomerulonefrítis Post estreptocócica Coagulación intra vascular localizada Síndrome Urémico Hemolítico Necrosis Tubular Aguda, Metales pesados, Químicos Drogas, Nefritis Intersticial Aguda Infección Drogas

11 Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: II. Renal Nefritis Hereditaria Obstrucción ureteral bilateral Ingestión accidental de Sales de Mercurio, arsénico, cadmio, plomo, tetra cloruro de carbono Abuso de los Amino glucósidos

12 Insuficiencia Renal Aguda Causas de Insuficiencia Renal Aguda: III. Post renal Uropatía Obstructiva Unión uretero - pélvico Ureterocele Valvas uretrales Tumor Reflujo vesico - ureteral Adquiridos Cálculos Coágulos Sanguíneos Obstrucción ureteral Bilateral Cristalización masiva de fármacos

13 Insuficiencia Renal Aguda La Insuficiencia Renal Pre-renal; Se produce cuando disminuye el volumen circulante, aparece hipotensión y desciende la volemia eficaz. La Insuficiencia Renal Post-renal; Es de origen obstructivo, si se corrige la función renal se recupera. La Insuficiencia Renal Intrínseca; Puede estar causada por lesiones vasculares Inmunitarias Inflamatorias Isquémicas o tóxicas del riñón

14 Insuficiencia Renal Aguda Fases de la Insuficiencia Renal Aguda 1)Fase de Lesión 2)Fase oligúrica 3)Fase Poliúrica 4)Período de Reconvalecencia

15 1. Fase de Lesión Dura de pocas horas a pocos días Domina el cuadro clínico de la enfermedad de base. descenso súbito y gradual de la diuresis. Los controles periódicos en orina de 24 horas Si el daño es severo esta fase solo dura pocas horas Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

16 2. Fase Oligoanurica Dura promedio de 14 días (1 – 4 semanas) La manifestación clínica más frecuente es oliguria Hay trastornos del equilibrio Hidroelectrolítico y ácido- básico, azotemia progresiva, uremia. Presentan Hiperkalemia, sobre hidratación e intoxicación urémica La Hiperkalemia se considera el trastorno Hidroelectrolítico más peligroso de la fase oligúrica. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

17 2. Fase Oligoanurica La falta de eliminación renal de iones hidrogeniones lleva a acidosis metabólica Los pacientes caen en sobre hidratación a)Él fluid Lung (edema de pulmón) = disnea, opresión torácica, cianosis) b)El edema cerebral = irritabilidad, fibrilaciones musculares, convulsiones tónico- clónicas. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

18 2. Fase Oligoanurica Suele presentarse: Resultado de Acidosis metabólica y uremia Hiperpnea Opistótonos Convulsiones y coma Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

19 3. Fase Poliúrica o de reparación Se presenta al final de la segunda semana La diuresis se restablece Hay eliminación excesiva de orina Descenso gradual de la azoemia Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

20 3. Fase Poliúrica o de reparación En 3 a 5 días alcanza valores de 3 – 5 litros Una densidad de 1004 – 1008 Osmolalidad de 250 a 300 mmol/L La poliuria se caracteriza por la perdida excesiva de agua y electrolitos. La poliuria se reduce cuando se ha mantenido un balance hídrico adecuado Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

21 4. Fase de Reconvalecencia Dura de 6 a 9 meses Se alcanza la completa restitución de los riñones. La capacidad de concentración retorna a la normalidad al año. Fases de la Insuficiencia Renal Aguda

22 Insuficiencia renal aguda: Clínica Volumen de diuresis Volumen de diuresis –Oliguria < 0,5 ml/kg/h –Poliuria > 2 ml/kg/h Agua corporal Agua corporal –Edema - híper volemia-HTA-Encefalopatía –Deshidratación-hipovolemia Trastorno electrolítico (Na + /K + /Ca 2+ /H + ) Trastorno electrolítico (Na + /K + /Ca 2+ /H + ) »Conciencia »Polipnea »Arritmia cardiaca »Músculo-esquelético Anemia Anemia Alteraciones urinarias Alteraciones urinarias –Hematuria –Proteinuria National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

23 Algoritmo diagnóstico-terapéutico IRA Anamnesis + exploración Bioquímica + hemograma Urianálisis estandar Indices urinarios Ecografía Post-renalRenalPre-renal Prevención de progresión Tratamiento del shock Tratamiento de la ICC Normovolemia OligoanuriaDiuresis Sondaje vesical (uretrales) Nefrostomía (ureterales) Cirugía Estudios de imagen Balance hidroelectrolítico Soporte nutricional Ajustar dosis de fármacos Tratamiento complicaciones RecuperaciónDiálisis National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

24 Insuficiencia Renal Aguda En el Sind hemolítico Urémico Trombosis de la vena renal Laboratorio: Aumento de urea y creatinina Anemia Leucocitosis Fase oligurica: Se define cuando se tiene una diuresis < a 500 ml/día en el adulto Excreción urinaria menor de 1 – 2 ml/kg/hora.(niño)

25 Insuficiencia Renal Aguda En Sangre Disminución del hematocrito La concentración de Na+ es variable Incapacidad renal para regular el equilibrio Ácido Base Aumento del K+ sérico (después de 3 días de disminución de FG Disminución de la CO2 y ph

26 Insuficiencia Renal Aguda En Orina Densidad urinaria o < Proteinuria moderada Cilindros hialinos, granulosos o hemáticos Hematuria microscópica – raro puede ser macro Excreción renal de urea y creatinina disminuida y aumento de la excreción de sodio urinario

27 Insuficiencia Renal Aguda La insuficiencia renal no oligurica Se complica con trastornos Hidroelectrolíticos, Además de la hiperazoemia, Es característico que la osmolaridad urinaria sea similar a la del suero. Al determinar el Na+ urinario se suele encontrar una concentración de 20 a 40 mEq/L y La fracción excretada de Na+ suele ser > de 1 Na U/P x 100 Creat U/P

28 Insuficiencia Renal Aguda Diagnóstico Debe diferenciarse de la oliguria funcional IR. Relación U/P de urea menor de 4.8 Relación U/P de osmolaridad < 1.3 Índice mas preciso: la fracción excretada del sodio filtrado: FENA Oliguria Funcional 2-3

29 Insuficiencia Renal Aguda CRITERIOS DIAGNOSTICOS _______________________________ FeNa > 2 Anamnesis + CrS superior a 1.5 mg/dl U/P urea< 5+ U/P osmol<1.0+ CrS> 1.5 mg/dl __________________________________________ CrS: Creatinina Sérica U/P: Relación urinaria / plasmatica

30 Índices Urinarios para la Valoración Clínica de IRA y su diferenciación de Oliguria Funcional Adolescentes y niñosNeonatos Índices UrinariosOFIRAOFIRA FeNa (%) 2 3 U/P Osmolaridad> < 1.0 U/P Urea> 5* 5< 5 FeCl 5 U/P Creatinina> 40 30< 10 Sodio Urinario Volumen UrinarioVariable VariableVariable Variable Prueba de Manitol(+)(-) Sedimento UrinarioNl yCilindros Ocasionalgranulosos Cilindroshialinos, Granulososdetritus Celulares, Eritrocitos *La relación U/P de urea en OF es > 5*

31 Insuficiencia Renal Aguda Tratamiento: Depende de la causa de la IRA Cuidados Intensivos; Monitorización Continua Mantenimiento del Equilibrio Hídrico, Electrolítico y Calórico Los procesos reversibles deben ser objeto de atención inmediata. La obstrucción urinaria Combatir las infecciones y el shock. La hipovolemia corregirse inmediatamente.

32 Insuficiencia Renal Aguda La dopamina a dosis bajas aumenta el flujo sanguíneo renal La Dobutamina puede aumentar la perfusión renal Hay que registrar el peso del paciente cada 12 horas La reducción diaria de 1% del peso es recomendable El BH debe mantenerse ligeramente negativo PI =600 ml/m2 el día Lactante a 45 ml/kl/ día PI = ( peso inicial + ingresos) - (peso final – egresos)

33 Insuficiencia Renal Aguda En fase oligurica no administrar KCl o ClNa. Fase poliúrica agua y electrolitos El aporte calórico adecuado por solución glucosada al 10 % en vena periférica y al 30 – 50 % en vía central. El estado nutricional: deben de tomar calorías en cantidad suficiente, al menos el 70 % de las necesidades calóricas recomendadas y 0.5 – 1.0 g/kg/día de proteínas de alta calidad. Administración de Aminoácidos en el adulto Dieta normal al lactante después de diálisis peritoneal.

34 Insuficiencia Renal Aguda Complicaciones: Sobre hidratación Acidosis Hiperkalemia Hipertensión (HT) Convulsiones Edema pulmonar (EP) e infecciones Hipercalcemia + hiperfosfatemia ICC EP HT Encefalopatía Hipertensiva

35 Insuficiencia Renal Aguda Indicación de diálisis K+ sérico > de 7 mEq/L en niños y de 8 mEq/L en el RN. Acidosis refractarias Hiperkalemia + acidosis + hipernatremia + sobre hidratación Hiperazoemia

36 Indicación de la Diálisis en niños con IRA è Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin respuesta al tratamiento diurético è Hipercaliemia sin respuesta al tratamiento médico è Acidosis grave sin respuesta al tratamiento médico è Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir aporte de nutrientes y/o medicamentos è Pericarditis urémica National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S1–S266

37 Insuficiencia Renal Aguda Medida Terapéutica de Urgencia: Gluconato de Ca 50 – 100 mg/kg en 5 a 10 minutos. HCO3Na o soluciones polarizantes. Admón. de Dw5 % 1 mEq/Kg de peso, mas 1 UI de insulina regular por 4 g de glucosa. Resinas de intercambio iónico (kayexalate o resinato calcio) Sulfonato de poliestireno de Na + PO o rectal a 1 g/Kg; HTA Disminucion del Vol. EC x diálisis Reserpina IM 0.07 mg/kg Alfa metil dopa oral 6 – 20 mg/kg Pronostico : depende de la etiología de la IRA

38 Insuficiencia Renal Aguda


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