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INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Carmen Rodr í guez Fern á ndez M é dico de Familia. CS San Crist ó bal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC.

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1 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Carmen Rodr í guez Fern á ndez M é dico de Familia. CS San Crist ó bal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

2 CATARRO COMÚN

3 CATARRO COMÚN: SINTOMAS Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

4 CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES OTITIS (2%) SINUSITIS (0,5%) MASTOIDITIS Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus NEUMONÍA

5 BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS S. pneumoniae M. catarrhalis S. pyogenesH. influenzae

6 CASO CLÍNICO 1 VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

7 CASO CLÍNICO 1 SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

8 CASO CLÍNICO 1 EXPLORACIÓN Faringe roja.No adenopatías Otoscopia: hiperemia timpánica bilateral AP: no alteraciones significativas

9 CASO CLÍNICO 1 ¿ QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE ? 1) Antitérmicos 2) Antiinflamatorios 3) Descongestionantes nasofaríngeos 4) Antitusígenos 5) Antihistamínicos 6) Antibióticos SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

10 TRATAMIENTOS EN IRAEVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Más eficaces que placebo DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión nasal tras dosis única, ¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas? DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/ DESCONGESTIONANTES ORALES Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado EQUINACEA No concluyente VITAMINA C Estudios no concluyentes para episodio agudo, ¿ útil como preventivo ? ZINC ¿evidencia ?, % efectos secundarios importante MUCOLITICOS No evidencia Cochrane

11 Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS, el número de episodios y el uso de antibióticos Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 IRAS. PROBIOTICOS

12 CASO CLÍNICO 1 ¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ? 1)Se lo damos, terminamos antes 2)No se lo damos,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva 3) Le recomendamos que no lo tome de inicio, pero le damos la receta (prescripción diferida ) SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

13 CASO CLÍNICO 1 Prescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicos de familia Br J Gen Pract 2010; 60: Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción antibiótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en la utilización de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio? Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6

14 FARINGITIS AGUDA

15 CASO CL Í NICO VAR Ó N DE 28 A Ñ OS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

16 CASO CL Í NICO Desde hace 2 d í as No s í ntomas catarrales Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros s í ntomas: no

17 FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

18 FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro criterio a 1 punto a 0 puntos >45 a -1 punto CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16%19-34%41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35%51-53%

19 FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR Criterios CentorPuntos Temperatura > 38º1 Exudado amigdalar1 Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados1 Ausencia de tos1 Edad (McISAAC) 3-14 años años 45 años o más 0 RESULTADO4 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

20 FARINGITIS Recomendaci ó n de las gu í as Puntuaci ó n total Riesgo de infecci ó n estreptoc ó cica Estrategia sugerida – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB – 17% 28 – 35% Cultivo o test antig é nico y ATB si positividad 451 – 53%Tratamiento ATB emp í rico Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen 3 de los 4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido

21 Etiolog í aObservaciones V í rica (60-80%)Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus grupoC y GAlgunos casos de adultos Streptococcus Beta-hemol í tico del grupo A ó pyogenes (5-10%) < 3 a ñ os: raro 3-5 a ñ os: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de ni ñ os de 5-10 a ñ os son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Mycoplasma pneumoniaeadolescentes y adultos j ó venes Anaerobios< 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatisNo recurrencias FARINGITIS AGUDA

22 FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

23 FARINGITIS: PRUEBAS DIAGN Ó STICAS P.de diagnóstico rápido. S % E 90%. Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías PCR capilar baja sensibilidad

24 Clínica de Faringitis aguda Tratamiento antibiótico Brote comunitario por SBHGB NO SI NO Descartar Mononucleosis ID ó antecedentes de FR SI NO Criterios de CENTOR ¿Mejoría en 48 h? <22 y <4 Tratamiento Sintomático NO ¿Mejoría en 48 h? Pba. Antigénica rápida/cultivo + _ 4

25 CASO CL Í NICO VAR Ó N DE 18 A Ñ OS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

26 CASO CL Í NICO Desde hace 3 d í as Algo de tos Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros s í ntomas: ¿ diarrea?

27 FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR Criterios CentorPuntos Temperatura > 38º1 Exudado amigdalar1? Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados1 Ausencia de tos0 Edad (McISAAC) 3-14 años años 45 años o más 0 RESULTADO2 ó 3 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos

28 Faringoamigdalitis. Recomendaci ó n de las gu í as Puntuaci ó n total Riesgo de infecci ó n estreptoc ó cica Estrategia sugerida – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB – 17% 28 – 35% Cultivo o test antig é nico y ATB si positividad 451 – 53%Tratamiento ATB emp í rico Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen 3 de los 4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido

29 FARINGITIS: DIAGNOSTICO Criterios clínicos 2 ó 3 P. de diagnóstico rápido Negativa Cultivo

30 CASO CLÍNICO Faringitis estreptocócica CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 4 CENTOR 3

31 CASO CLÍNICO Herpangina CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 2

32 CASO CLÍNICO Abceso periamigdalino izquierdo

33 CASO CLÍNICO Mononucleosis infecciosa CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 3

34 Candidiasis oral CASO CLÍNICO CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 1

35 FARINGITIS: TRATAMIENTO Antibi ó ticos en faringitisEVIDENCIA Evitan la propagaci ó n de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas Alivio sintom á tico Se reducen los s í ntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer d í a. En los grupos placebo los s í ntomas de faringitis y fiebre hab í an desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer d í a y el 82% de los pacientes estuvieron libres de s í ntomas a la semana, evoluci ó n similar a los tratados Reducci ó n complicaciones supurativas Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicaci ó n para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (n ú mero necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200. Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48) Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15) Reducci ó n complicaciones no supurativas Reducen la incidencia de fiebre reum á tica (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epid é micas es de menos de 3-4/1000 en pa í ses desarrollados por lo que el efecto del antibi ó tico es menor, en los pa í ses en desarrollo el NNT a tratar ser á mas bajo con lo que el tratamiento con antibi ó tico se justifica Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protecci ó n. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibi ó ticos para la faringitis (Revisi ó n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007

36 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE ELECCI Ó N Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im U Amoxicilina 500/8h 10d ALERGIA A PENICILINA Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina g /12 h 10d ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d OTRASClindamicina / 8 h 10d Amoxicilina-clavul á nico 500/125 /8h 10d FARINGITIS: Corticoides

37 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS REDUCCION DE DOSIS DIARIA Penicilina oral 4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000) Amoxicilina 750/d 10 d. Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Feer et al Pediatrics 1999) PAUTAS CORTAS Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d Tasa de erradicación faríngea igual, no datos sobre prevención de fiebre reumática (Pallarés et al FMC 2004)

38 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

39 Faringoamigdalitis Elecci ó n de antibi ó tico y posolog í a AntibióticoDosisDuraciónEvidencia Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina300 mg/12 h10 díasB-III Amoxicilina-Ac. clavulánico500 mg/8 h10 díasB-III Penicilina G benzatina U/i.m.Dosis únicaB-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina + rifampicina 1,2 millones/20 mg/kg/día díasB-II Cefpodoxima p.100 mg/12 h10 díasB-II Contactos cerrados y portadores Penicilina G benzatina U/i.m.Dosis únicaA-I Amigdalectomía Adultos desaconsejada Niños: 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes Efecto modesto (Cochrane 2001, BMJ Clinical Evidence 2003, IDSA 2012)

40 Faringitis aguda Conceptos clave 1.La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica 2.El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes 3.Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis 4.El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas 5.Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es alta ( 16-19%) 6.Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

41 OTITIS MEDIA

42 CASO CL Í NICO MUJER DE 35 A Ñ OS QUE ACUDE POR OTALGIA INTENSA EN O Í DO DERECHO Y SENSACI Ó N DE TAPONAMIENTO

43 CASO CL Í NICO A.P. Otitis en la infancia S Í NTOMAS : Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea No congesti ó n nasal Febr í cula No oye bien

44 CASO CL Í NICO OTITIS MEDIA

45 Diagn ó stico cl í nico de OMA Presencia de 3 criterios: A.Inicio r á pido B.Signos de un derrame del o í do medio A.Deformidad de membrana timp á nica B.Limitaci ó n o nula movilidad de membrana timp á nica C.Nivel hidoroa é reo detr á s de la membrana timp á nica D.Otorrea C.Signos y s í ntomas de inflamaci ó n del o í do medio. A.Eritema de la membrana timp á nica B.Otalgia (molestia claramente relacionada con el o í do que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)

46 OTITIS: ¿ TRATAR O NO TRATAR ? Spectracef 200/12 h 7 d Synalotic 3g/12 h 7 d í as Enantyum 25 /8h si dolor Enantyum 25 /8h si dolor No mojar los oídos No mojar los oídos

47 Otitis media aguda. ¿ Son necesarios antibi ó ticos? Antibi ó ticos en OMAEvidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005) Control del dolor Muestra: ni ñ os con OMA A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los ni ñ os no ten í an dolor, con o sin ATB Entre 2 º y 7 º d í as: 80% se hab í an recuperado de forma espont á nea (Grado de recomendaci ó n A) Entre 2 º y 7 º d í as: la otalgia se hab í a reducido un 30% m á s en el grupo de ATB (NNT=15) Complicaciones No hubo efectos de los antibi ó ticos en los problemas de audici ó n de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparici ó n de complicaciones graves en los pa í ses desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibi ó tico inicial No disminuyen la necesidad de intervenciones quir ú rgicas a largo plazo en ni ñ os Efectos adversos Los v ó mitos, diarrea o erupci ó n cut á nea fueron dos veces m á s frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005

48 Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas OMA ¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base? Ttº sintomático (AINEs/Analgésicos) ¿Alergia a Betalactámicos? NoSi ¿Alergia a Betalactámicos? Si No SiNo Amoxicilina dosis Estándar 500 mg VO, 3 dosis 5-7 días Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 500 mg/d 3 días Claritromicina 250 mg/12 h 7 d Amoxicilina dosis altas 1g/8h VO 10 días Fallo del Tto: no mejora en h ó deterioro en cualquier momento Amoxicilina/clavulánico dosis altas 875 /125 mg/8 h,10 días Continuar la pauta Fluorquinolonas Resistentes a Betalactámicos NoSi No

49 Criterios para iniciar antibioterapia vs Observaci ó n en OMA EdadDiagnóstico ciertoDiagnóstico incierto <6 mesesTratamiento antibiótico 6 m–2 añosTratamiento antibióticoEnfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación 2 añosEnfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación observación Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas. Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre 39ºC Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.

50 Tratamiento OMA. Criterios de indicaci ó n de antibi ó ticos Criterios favorables al uso de ATB Afectaci ó n bilateral V ó mitos Fiebre Comorbilidad importante S í ntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39 º C) Ni ñ os > 2 a ñ os Sin fiebre, ni v ó mitos: actitud de espera y utilizaci ó n de analg é sicos Antibioterapia si los s í ntomas contin ú an al cabo de horas (uso diferido) Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics Mar;119(3):579 Klein JO Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3): PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)

51 CASO CL Í NICO LA PACIENTE MEJORA PERO SIGUE OYENDO MENOS

52 CASO CL Í NICO OTITIS MEDIA SEROSA

53 CASO CL Í NICO TRATAMIENTO O.M. SEROSA Mometasona t ó pica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana Synalar otico 3g/8h 5 d í as

54 OTITIS Conceptos clave En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente)

55 OTITIS EXTERNA

56 CASO CL Í NICO MUJER DE 40 A Ñ OS QUE CONSULTA POR PICOR EN AMBOS OIDOS

57 CASO CL Í NICO A.P. Diab é tica. Fibromialgia OTROS S Í NTOMAS : Ninguno, quiz á s un poco de dolor EXPLORACI Ó N: Signo del trago positivo

58 CASO CL Í NICO OTITIS EXTERNA DIFUSA

59 OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO OELAOEDAOTOMIC Ó SISOE MALIGNA Antis é pticos (C) Si cuadro leve y Como prevenci ó n Aspiraci ó n y limpieza Acidificaci ó n Antibi ó ticos t ó picos + corticoides Aminogluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox Antibi ó ticos orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina clavul á nico /8h 10d Ciprofloxacino /12h 10d Itraconazol ( mg/d ) (casos refractarios) Antibi ó ticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona ) ¿EXUDADO ÓTICO?

60 CASO CL Í NICO AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO CON GOTAS AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO

61 CASO CL Í NICO OTOMICOSIS

62 OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO OELAOEDAOTOMIC Ó SISOE MALIGNA Antis é pticos (C) Si cuadro leve y Como prevenci ó n Aspiraci ó n y limpieza Acidificaci ó n Antibi ó ticos t ó picos + corticoides Aminogluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox Antibi ó ticos orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina clavul á nico /8h 10d Ciprofloxacino /12h 10d Itraconazol ( mg/d ) (casos refractarios) Antibi ó ticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona ) ¿EXUDADO ÓTICO?

63 OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES Humedad en el ambiente (agua en CAE) Modificación del ph (ph alcalino por jabones, detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas) Dermatitis en CAE Ausencia de cerumen Inmunodepresión (otomicosis) Prótesis auditiva

64 El tratamiento recomendado es la v í a t ó pica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus Si no responde sospechar infecci ó n mic ó tica, se puede tomar muestra para confirmaci ó n Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los s í ntomas OTITIS EXTERNA Conceptos clave

65 SINUSITIS AGUDA

66 CASO CL Í NICO VARON DE 35 A Ñ OS QUE CONSULTA PORQUE DESDE HACE UNA SEMANA TIENE RINORREA Y OBSTRUCCI Ó N NASAL, PARECE QUE HA EMPEORADO

67 CASO CL Í NICO A.P. Amigdalectom í a. Fumador 10 cig/d í a Resfriados frecuentes en invierno Intervenido de p ó lipo nasal hace 2 a. S Í NTOMAS : Hace una semana rinorrea estornudos, febr í cula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

68 CASO CL Í NICO EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica Otoscopia normal Secreción purulenta en cavum Dolor a la presión maxilar derecho

69 CASO CL Í NICO ¿ CATARRO COM Ú N O SINUSITIS...?

70 S í ntomas/signos VPPVPNS%E% IRA previo Dolor facial y al agacharse Rinorrea purulenta Dolor dental maxilar Obstrucci ó n nasal Am Fam Physician. 2011;83(9): DIAGNOSTICO SINUSITIS

71 S í ntomas de m á s de 7 d í as E mpeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial R inorrea purulenta persistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral DIAGNOSTICO SINUSITIS

72 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGN Ó STICAS

73 EstudioSensibilidadEspecificidad Radiograf í a simplevariable TACaltabaja RMNaltabaja Punci ó n (est á ndar de oro) alta Evaluaci ó n cl í nicaaltamoderada Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52(7):565-7; discussion 567.

74 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGN Ó STICAS Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción y aspiración del seno) Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico). Estudios inmunológicos (s. Crónica) PCR CAPILAR. Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

75 CASO CL Í NICO ¿ CATARRO COM Ú N O SINUSITIS...?

76 SINUSITIS: TRATAMIENTO o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) o No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta- analysis. et al.Lancet 2008; 371: Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012 o Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo)

77 SINUSITIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Lavados nasales con suero fisiológico Antihistamínicos : No eficaces en aguda Analgésicos Vapores Descongestivos nasales

78 SINUSITIS: TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus,2008, numero 2 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

79 Duración sintomatología >7 4 semanas + 2 síntomas: 1.Rinorrea purulenta 2.Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral) 3.Dolor a palpación unilateral de seno maxilar 4.Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días) Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó Enfermedad grave-severa Antibioterapia 1ª línea ó Tratamiento sintomático (corticoides ) Antibioterapia 2ª línea Derivación hospital ¿Mejoría a las 72 horas? Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos síntomas): 1.Tª > 39º ó fiebre persistente 2.Edema periorbitario 3.Dolor facial o dental severo 4.Alteración del estado mental 5.Hiperestesia infraorbitaria 6.Diplopia Cambiar antibioterapia ¿Tto exitoso? Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales Prolongar antibioterapia días Considerar pruebas de imagen Investigar factores de riesgo ¿Tto exitoso? Sinusitis subaguda y/o recurrente: Individualizar tratamiento Considera estudio de imágen Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural) Valorar derivación ORL/Alergia Seguimiento según necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes) NO SI NO SI NO SI

80 SINUSITIS: TRATAMIENTO SINUSITIS LEVE (valorar corticoides) Amoxicilina / 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavul á nico /8h ó Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d SINUSITIS DENTARIA Amoxicilina/clavul á nico /8h 10d Clindamicina /d 10d SINUSITIS MODERADA Amoxicilina/clavul á nico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

81 Falagas MEFalagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Br J Clin Pharmacol Feb;67(2): Epub 2008 Sep 19. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials.Karageorgopoulos DEGrammatikos APMatthaiou DK Br J Clin Pharmacol. SINUSITIS: TRATAMIENTO

82 Sinusitis. Criterios de derivaci ó n. Remitir al hospital si: Fiebre alta o estado t ó xico Sospecha de infecci ó n en ó rbita o en SNC Empeoramiento marcado a las 72 horas Sospecha o evidencia de complicaciones Inmunosupresi ó n

83 Sinusitis. Complicaciones Senos m á s frecuentes: frontales y etmoidales Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis) Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Abceso subperi ó stico Abceso orbitario Trombosis del seno cavernoso. Craneales (secundarias a sinusitis frontal): Endocraneales. Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal) Meningitis Empiema subdural Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

84 SINUSITIS Conceptos clave La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis

85 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria La mayoría son autolimitadas y benignas El agente causal más frecuente son los virus El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral

86 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías: En niños es del 44% En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor número de dosis diarias


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