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INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

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Presentación del tema: "INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS"— Transcripción de la presentación:

1 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Carmen Rodríguez Fernández Médico de Familia. CS San Cristóbal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC

2 CATARRO COMÚN

3 CATARRO COMÚN: SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

4 CATARRO COMÚN: COMPLICACIONES
OTITIS (2%) SINUSITIS (0,5%) MASTOIDITIS NEUMONÍA Los gérmenes mas frecuentes son: S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae, S. aureus

5 BACTERIAS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
S. pneumoniae H. influenzae S. pyogenes M. catarrhalis

6 VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO 1 VARÓN DE 20 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

7 CASO CLÍNICO 1 SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día

8 CASO CLÍNICO 1 EXPLORACIÓN Faringe roja .No adenopatías
Otoscopia: hiperemia timpánica bilateral AP: no alteraciones significativas

9 CASO CLÍNICO 1 ¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE? Antitérmicos
SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Antitérmicos Antiinflamatorios Descongestionantes nasofaríngeos Antitusígenos Antihistamínicos Antibióticos

10 TRATAMIENTOS EN IRA EVIDENCIA ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Más eficaces que placebo DESCONGESTIONANTES NASOFARINGEOS Reducen congestión nasal tras dosis única , ¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los síntomas? DESCONGESTIONANTES ORALES En dosis repetidas no tiene beneficio ANTIHISTAMINICOS/ Modesto beneficio y muchos efectos secundarios ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y dextrometorfan) Dextrometorfan modesto beneficio BLOQUEANTES COLINERGICOS Disminuye la rinorrea ANTIHISTAMINICOS SOLOS Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos primeros días, pero el efecto es muy pequeño ANTIBIOTICOS No se encontraron diferencias significativas en la curación ni mejoría de las personas con resfriado EQUINACEA No concluyente VITAMINA C Estudios no concluyentes para episodio agudo, ¿ útil como preventivo ? ZINC ¿evidencia ?, % efectos secundarios importante MUCOLITICOS No evidencia Cochrane

11 IRAS. PROBIOTICOS Probioticos son mejores que el placebo para reducir el número de pacientes con IRAS , el número de episodios y el uso de antibióticos Probióticos son mejor que el placebo para prevenir el número de episodios de IRAS Los resultados son limitados y no hay datos en población anciana Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

12 CASO CLÍNICO 1 Se lo damos , terminamos antes
¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ? SÍNTOMAS: Comenzó hace 3 días Odinofagia importante 1º día Rinorrea acuosa a veces verdosa Mialgias y dolores articulares Tos nocturna importante Febrícula el primer día Se lo damos , terminamos antes No se lo damos ,le explicamos el proceso y si empeora que vuelva 3) Le recomendamos que no lo tome de inicio , pero le damos la receta (prescripción diferida )

13 CASO CLÍNICO 1 Prescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la experiencia de los médicos de familia Br J Gen Pract 2010; 60: Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción antibiótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay reducción en la utilización de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio? Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6

14 FARINGITIS AGUDA

15 ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO VARÓN DE 28 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

16 CASO CLÍNICO Desde hace 2 días No síntomas catarrales
Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: no

17 FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

18 FARINGITIS: CRITERIOS CLÍNICOS
CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CRITERIOS DE MCISAAC Validado para niños y adultos Incluye edad como otro criterio a punto a 0 puntos >45 a punto 1 2 3 4 CENTOR 2-3 % 3-7% 8-16% 19-34% 41-61% MCISAAC 1-2,5% 5-10% 11-17% 28-35% 51-53%

19 FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
Criterios Centor Puntos Temperatura > 38º 1 Exudado amigdalar Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más RESULTADO 4 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos 19

20 FARINGITIS Recomendación de las guías
Puntuación total Riesgo de infección estreptocócica Estrategia sugerida 1 1 – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB 2 3 11 – 17% 28 – 35% Cultivo o test antigénico y ATB si positividad ≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido 20

21 FARINGITIS AGUDA Etiología Observaciones Vírica (60-80%)
Rhinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) Herpes simplex 1 y 2 (2-4%) Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) Virus Cosackie A (< 1%) Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) VIH Streptococcus grupoC y G Algunos casos de adultos Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A ó pyogenes (5-10%) < 3 años: raro 3-5 años: poco frecuente 5-15: alta incidencia (30-55%) 20% de niños de 5-10 años son portadores sanos Adultos: 5-23% de aislamientos Mycoplasma pneumoniae adolescentes y adultos jóvenes Anaerobios < 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias 21

22 FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos Pruebas de diagnóstico rápido Cultivo

23 FARINGITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
P.de diagnóstico rápido. S % E 90%. Cultivo: para estreptococo S y E > 90%. Resultado a las h. Gold estandar para el diagnóstico etiológico ( AII) Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell, serologías PCR capilar baja sensibilidad

24 + _ Clínica de Faringitis aguda Brote comunitario por SBHGB NO SI
ID ó antecedentes de FR Tratamiento antibiótico SI ¿Mejoría en 48 h? NO Criterios de CENTOR NO <2 ≥2 y <4 ≥4 + Tratamiento Sintomático Pba. Antigénica rápida/cultivo _ Descartar Mononucleosis ¿Mejoría en 48 h? NO 24

25 ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO VARÓN DE 18 AÑOS QUE CONSULTA POR FIEBRE Y ODINOFAGIA IMPORTANTE

26 CASO CLÍNICO Desde hace 3 días Algo de tos
Adenopatias laterocervicales bilaterales Otros síntomas: ¿diarrea?

27 FARINGITIS AGUDA. CRITERIOS DE CENTOR
Criterios Centor Puntos Temperatura > 38º 1 Exudado amigdalar 1? Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados Ausencia de tos Edad (McISAAC) 3-14 años 15-44 años 45 años o más RESULTADO 2 ó 3 Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos 27

28 Faringoamigdalitis. Recomendación de las guías
Puntuación total Riesgo de infección estreptocócica Estrategia sugerida 1 1 – 2,5% 5 – 10% No test adicional ni ATB 2 3 11 – 17% 28 – 35% Cultivo o test antigénico y ATB si positividad ≥4 51 – 53% Tratamiento ATB empírico Recomendación: Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4 criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar cultivo, ni el test antigénico rápido 28

29 FARINGITIS: DIAGNOSTICO
Criterios clínicos 2 ó 3 P. de diagnóstico rápido Negativa Cultivo

30 Faringitis estreptocócica
CASO CLÍNICO Faringitis estreptocócica CENTOR 4 CENTOR 3 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos

31 Herpangina CASO CLÍNICO 2 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 2

32 CASO CLÍNICO Abceso periamigdalino izquierdo

33 Mononucleosis infecciosa
CASO CLÍNICO Mononucleosis infecciosa CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 3

34 Candidiasis oral CASO CLÍNICO 1 CRITERIOS DE CENTOR Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo Adenopatías cervicales Ausencia de tos CENTOR 1

35 FARINGITIS: TRATAMIENTO
Antibióticos en faringitis EVIDENCIA Evitan la propagación de la enfermedad. En el 97% a las 24 horas Alivio sintomático Se reducen los síntomas de la faringitis ( OR 0,68) y fiebre (OR 0,71) al tercer día. En los grupos placebo los síntomas de faringitis y fiebre habían desaparecido en el 40% y 85% respectivamente al tercer día y el 82% de los pacientes estuvieron libres de síntomas a la semana, evolución similar a los tratados Reducción complicaciones supurativas Se reduce la Incidencia de otitis media (OR=0,30). En 1975 la tasa de complicación para otitis era un 3% ahora es de un 0,7% por lo que el NNT (número necesario a tratar) ha pasado de 50 a 200. Reduce la Incidencia de sinusitis (OR=0,48) Reduce la Incidencia de abceso periamigdalino (OR=0,15) no supurativas Reducen la incidencia de fiebre reumática (OR= 0,27). El riesgo de enfermedad en condiciones no epidémicas es de menos de 3-4/1000 en países desarrollados por lo que el efecto del antibiótico es menor , en los países en desarrollo el NNT a tratar será mas bajo con lo que el tratamiento con antibiótico se justifica Glomerulonefritis: no se ha demostrado clara protección. Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibióticos para la faringitis (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007

36 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
DE ELECCIÓN Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d Penicilina Benzatina Im U Amoxicilina 500/8h 10d ALERGIA A PENICILINA Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d Josamicina g /12 h 10d ALTERNATIVAS Cefuroxima 250/12 h 10d OTRAS Clindamicina / 8 h 10d Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d FARINGITIS: Corticoides

37 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO Y DOSIS
REDUCCION DE DOSIS DIARIA Penicilina oral 4 tomas = 2 tomas 10d (Lan et al Pediatrics 2000) Amoxicilina 750/d 10 d. Tasas de erradicación = Peni V 10 días (Feer et al Pediatrics 1999) PAUTAS CORTAS Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d Cefuroxima 5 d Claritromicina 5d Eritromicina 5d Tasa de erradicación faríngea igual, no datos sobre prevención de fiebre reumática (Pallarés et al FMC 2004)

38 FARINGITIS: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

39 Faringoamigdalitis Elección de antibiótico y posología
Dosis Duración Evidencia Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 300 mg/12 h 10 días B-III Amoxicilina-Ac. clavulánico 500 mg/8 h Penicilina G benzatina U/i.m. Dosis única B-II Penicilina G benzatina ó Amoxicilina + rifampicina 1,2 millones/20 mg/kg/día días Cefpodoxima p. 100 mg/12 h Contactos cerrados y portadores A-I Amigdalectomía Adultos desaconsejada Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes Efecto modesto (Cochrane 2001, BMJ Clinical Evidence 2003, IDSA 2012) 39

40 Faringitis aguda Conceptos clave La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo pyogenes Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden ayudar para la orientación de las faringitis El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas sigue siendo las penicilinas En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos es alta ( 16-19%) Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el incumplimiento terapeútico

41 OTITIS MEDIA 41

42 MUJER DE 35 AÑOS QUE ACUDE POR OTALGIA INTENSA EN OÍDO
CASO CLÍNICO MUJER DE 35 AÑOS QUE ACUDE POR OTALGIA INTENSA EN OÍDO DERECHO Y SENSACIÓN DE TAPONAMIENTO

43 SÍNTOMAS : A.P. Otitis en la infancia CASO CLÍNICO
Otalgia (no la deja dormir) No rinorrea No congestión nasal Febrícula No oye bien

44 CASO CLÍNICO OTITIS MEDIA

45 Diagnóstico clínico de OMA
Presencia de 3 criterios: Inicio rápido Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio. Eritema de la membrana timpánica Otalgia (molestia claramente relacionada con el oído que se traduce en la interferencia con las actividades normales o le impide dormir)

46 OTITIS: ¿TRATAR O NO TRATAR ?
Spectracef 200/12 h 7 d Synalotic 3g/12 h 7 días Enantyum 25 /8h si dolor No mojar los oídos

47 Otitis media aguda. ¿Son necesarios antibióticos?
Antibióticos en OMA Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005) Control del dolor Muestra: niños con OMA A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no tenían dolor, con o sin ATB Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma espontánea (Grado de recomendación A) Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el grupo de ATB (NNT=15) Complicaciones No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición de la OMA No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los países desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con tratamiento antibiótico inicial No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños Efectos adversos Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16) Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005

48 No Si Si No Si Si No No Si No OMA
¿Síntomas de gravedad y/o patología grave de base? Factores de riesgo de resistencias: exposición antibióticos 3 meses antes, niños que acuden a guardería O recurrencia anterior hace < 6 semanas No Si Ttº sintomático (AINEs/Analgésicos) ¿Alergia a Betalactámicos? ¿Alergia a Betalactámicos? Si No Si Si No No Alergia a Betalactámicos: Azitromicina 500 mg/d 3 días Claritromicina 250 mg/12 h 7 d Amoxicilina dosis Estándar 500 mg VO, 3 dosis 5-7 días Amoxicilina dosis altas 1g/8h VO 10 días Fallo del Tto: no mejora en h ó deterioro en cualquier momento Si No Amoxicilina/clavulánico dosis altas 875 /125 mg/8 h,10 días Continuar la pauta Fluorquinolonas Resistentes a Betalactámicos

49 Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses Tratamiento antibiótico 6 m–2 años Enfermedad severa: tratamiento antibiótico No severa: observación ≥2 años observación Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas. Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído medio.

50 Tratamiento OMA. Criterios de indicación de antibióticos
Criterios favorables al uso de ATB Afectación bilateral Vómitos Fiebre Comorbilidad importante Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC) Niños > 2 años Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de horas (uso diferido) Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics Mar;119(3):579 Klein JO Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3): PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk) 50

51 CASO CLÍNICO LA PACIENTE MEJORA PERO SIGUE OYENDO MENOS

52 CASO CLÍNICO OTITIS MEDIA SEROSA

53 Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana
CASO CLÍNICO TRATAMIENTO O.M. SEROSA Mometasona tópica nasal 1/12h 20d Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana Synalar otico 3g/8h 5 días

54 OTITIS Conceptos clave En otitis leves se iniciará tratamiento sintomático y se valorará a las 48-72h El antibiótico de elección para otitis media es la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha neumococo resistente) En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

55 OTITIS EXTERNA

56 CASO CLÍNICO MUJER DE 40 AÑOS QUE CONSULTA POR PICOR EN AMBOS OIDOS

57 CASO CLÍNICO A.P. Diabética. Fibromialgia OTROS SÍNTOMAS :
Ninguno, quizás un poco de dolor EXPLORACIÓN: Signo del trago positivo

58 CASO CLÍNICO OTITIS EXTERNA DIFUSA

59 OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO
OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA Antisépticos (C) Si cuadro leve y Como prevención Aspiración y limpieza Acidificación Antibióticos tópicos + corticoides Aminogluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina clavulánico /8h 10d /12h 10d Itraconazol ( mg/d) (casos refractarios) Antibióticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona) ¿EXUDADO ÓTICO?

60 AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO
CASO CLÍNICO AL CABO DE DOS MESES VUELVE PORQUE HA TENIDO VARIOS EPISODIOS QUE HA TRATADO CON GOTAS AHORA TIENE MAS PRURITO Y TAPONADO EL OIDO

61 CASO CLÍNICO OTOMICOSIS

62 OTITIS EXTERNA. TRATAMIENTO
OELA OEDA OTOMICÓSIS OE MALIGNA Antisépticos (C) Si cuadro leve y Como prevención Aspiración y limpieza Acidificación Antibióticos tópicos + corticoides Aminogluc+polimixina B Ciprofloxacino 7-10g/8h 7-10d Clotrimazol 1% Nistatina Ciclopirox orales Cloxacilina 500/8h 7-10d Amoxicilina clavulánico /8h 10d /12h 10d Itraconazol ( mg/d) (casos refractarios) Antibióticos via IV. HOSPITAL Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) Alcohol boricado de 70º en saturación (ineficaz para Pseudomona) ¿EXUDADO ÓTICO?

63 OTITIS EXTERNA: FACTORES PREDISPONENTES
Humedad en el ambiente (agua en CAE) Modificación del ph (ph alcalino por jabones, detergentes) Traumatismo directo (rascado y uso de torundas) Dermatitis en CAE Ausencia de cerumen Inmunodepresión (otomicosis) Prótesis auditiva

64 OTITIS EXTERNA Conceptos clave El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus Si no responde sospechar infección micótica , se puede tomar muestra para confirmación Es importante saber como se administran las gotas para que el tratamiento sea eficaz Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o gravedad de los síntomas

65 SINUSITIS AGUDA

66 RINORREA Y OBSTRUCCIÓN
CASO CLÍNICO VARON DE 35 AÑOS QUE CONSULTA PORQUE DESDE HACE UNA SEMANA TIENE RINORREA Y OBSTRUCCIÓN NASAL, PARECE QUE HA EMPEORADO

67 CASO CLÍNICO A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día
Resfriados frecuentes en invierno Intervenido de pólipo nasal hace 2 a. SÍNTOMAS : Hace una semana rinorrea estornudos, febrícula. Ahora mucosidad mas verdosa, cefalea, tos y dolor facial

68 CASO CLÍNICO EXPLORACIÓN Mucosa nasal hiperémica Otoscopia normal
Secreción purulenta en cavum Dolor a la presión maxilar derecho

69 CASO CLÍNICO ¿CATARRO COMÚN O SINUSITIS...?

70 DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas/signos VPP VPN S% E% IRA previo 81 88 89 79 Dolor facial y al agacharse 77 75 Rinorrea purulenta 61 55 35 78 Dolor dental maxilar 56 59 66 49 Obstrucción nasal 43 60 22 Am Fam Physician. 2011;83(9):

71 DIAGNOSTICO SINUSITIS
Síntomas de más de 7 días Rinorrea purulenta persistente Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral

72 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

73 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Estudio Sensibilidad Especificidad Radiografía simple variable TAC alta baja RMN Punción (estándar de oro) Evaluación clínica moderada Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? J Fam Pract Jul;52(7):565-7; discussion 567. 73

74 SINUSITIS: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción y aspiración del seno) Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico). Estudios inmunológicos (s. Crónica) PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%

75 CASO CLÍNICO ¿CATARRO COMÚN O SINUSITIS...?

76 SINUSITIS: TRATAMIENTO
No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas duran menos de 7-10 días (AI) No hay ningún síntoma o signo que identifique el proceso como bacteriano Si los síntomas son más severos o la duración era mayor tardan más en curar independientemente del tratamiento ( antibiótico o placebo) Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14 Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med 2012

77 SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Descongestivos nasales Lavados nasales con suero fisiológico Antihistamínicos : No eficaces en aguda Analgésicos Vapores

78 SINUSITIS: TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Corticoides: Efecto moderado en la resolución o mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se recomiendan más ensayos controlados Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis crónica

79 Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:
Rinorrea purulenta Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral) Dolor a palpación unilateral de seno maxilar Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días) Enfermedad grave-severa (individualizar, al menos uno de estos síntomas): Tª > 39º ó fiebre persistente Edema periorbitario Dolor facial o dental severo Alteración del estado mental Hiperestesia infraorbitaria Diplopia Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó Enfermedad grave-severa Antibioterapia 1ª línea ó Tratamiento sintomático (corticoides ) Antibioterapia 2ª línea Derivación hospital ¿Mejoría a las 72 horas? Seguimiento según necesidad (investigar factores de riesgo predisponentes) SI NO Cambiar antibioterapia SI ¿Tto exitoso? SI NO Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales Prolongar antibioterapia días Considerar pruebas de imagen Investigar factores de riesgo ¿Tto exitoso? NO Sinusitis subaguda y/o recurrente: Individualizar tratamiento Considera estudio de imágen Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural) Valorar derivación ORL/Alergia

80 SINUSITIS: TRATAMIENTO
SINUSITIS LEVE (valorar corticoides) Amoxicilina / 8h 10d (AI) Amoxicilina/clavulánico /8h ó Cefuroxima 250/12h ALERGIA A PENICILINA Eritromicina 500/6-8 h 10d Claritromicina 250/12 h 10d Azitromicina 500 /d 3d SINUSITIS DENTARIA Amoxicilina/clavulánico /8h 10d Clindamicina /d 10d SINUSITIS MODERADA Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d Quinolonas Levofloxacino 500 mg/d 10d Moxifloxacino 400mg/d 7d

81 SINUSITIS: TRATAMIENTO
Falagas ME, Karageorgopoulos DE, Grammatikos AP, Matthaiou DK. Br J Clin Pharmacol Feb;67(2): Epub 2008 Sep 19. Effectiveness and safety of short vs. long duration of antibiotic therapy for acute bacterial sinusitis: a meta-analysis of randomized trials.

82 Sinusitis. Criterios de derivación.
Remitir al hospital si: Fiebre alta o estado tóxico Sospecha de infección en órbita o en SNC Empeoramiento marcado a las 72 horas Sospecha o evidencia de complicaciones Inmunosupresión

83 Sinusitis. Complicaciones
Senos más frecuentes: frontales y etmoidales Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis) Celulitis preseptal Celulitis orbitaria Abceso subperióstico Abceso orbitario Trombosis del seno cavernoso. Craneales (secundarias a sinusitis frontal): Endocraneales. Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal) Meningitis Empiema subdural Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.

84 La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis
Conceptos clave La sinusitis de origen bacteriano es más probable si clínica de una semana de evolución y empeoramiento de los síntomas La radiografía de entrada no es útil en el diagnóstico de sinusitis En esta pantalla las ideas clave han de ir saliendo poco a la poco en la pantalla

85 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
Es el motivo más frecuente de consulta en Atención Primaria La mayoría son autolimitadas y benignas El agente causal más frecuente son los virus El tratamiento antibiótico es ineficaz en un elevado número de infecciones respiratorias dado su origen viral

86 INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
El incumplimiento terapeútico es elevado en estas patologías: En niños es del 44% En adultos entre el 40-60% Se relaciona con pautas largas y con mayor número de dosis diarias


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