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PROFESOR TITULAR: DR DÍAZ GREENE PROFESIOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBER SUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R2MI REALIZÓ: DRA. GRETA REYES R1MI.

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1 PROFESOR TITULAR: DR DÍAZ GREENE PROFESIOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBER SUPERVISÓ: DRA. PAMELA SALCIDO R2MI REALIZÓ: DRA. GRETA REYES R1MI

2 F ICHA IDENTIFICACIÓN Femenina Edad: 77 años Ocupación: ama de casa

3 A NTECEDENTES FAMILIARES Se desconocen

4 A NTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Originaria: DF Tabaquismo: negado Estado civil: viuda Alcoholismo: negado Religión: católica Toxicomanías: negado Tatuajes: negado Alimentación: adecuada en calidad y cantidad Transfusiones: negado Higiénicos: adecuados Vacunación: no reciente Actividad física: sedentaria Lateralidad: diestra Grupo y Rh: desconoce Viajes recientes: niega

5 A NTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Alergias: negado Quirúrgicos: negado Traumáticos: negado Padecimientos: ulcera péptica hace 10 años resuelta con tratamiento medico sin complicaciones. Hipertensión arterial sistémica desde hace 2 años. Medicamentos: bisoprolol 5 mg al día, bromuro de pinaverio intermitente.

6 P ADECIMIENTO ACTUAL Inició su padecimiento el día de su ingreso a las 8:00 am, al presentar en reposo, dolor súbito en mesogastrio tipo urente-opresivo intensidad 8/10 irradiado a región retroesternal y supraesternal asociado a pirosis y sensación de angustia, no presentó datos de descarga adrenérgica; el dolor no cede y por ello decide acudir a urgencias 4 horas después. Ingresa a este servicio con signos vitales TA 141/86, FC 67, FR 10, Sat 91% (aa), Tem 36°. Se le realiza triage cardiaco con CPK-MB ˂ 1, mioglobina 36.8, troponina I ˂ 0.05, BNP 118, dímero D ˃

7 Además se toman enzimas centrales: troponina en cero, CPKMB 18, CPK 35, DHL 177, dímero D Se le realiza radiografía de tórax, electrocargiograma y ecocardiograma. Este último con reporte de hipocinesia de pared inferior con adelgazamiento de pared, FEVI 60%, PSAP 28mmHg. Se le administra ASA 300mg + clopidogrel 300mg + atorvastatina 80mg + captopril 25 mg + enoxaparina 60mg + inicio de nitroglicerina.

8 E XPLORACIÓN Paciente de edad biológica similar a la cronológica, consciente, alerta, orientada. Con adecuado estado de hidratación. Cabeza y cuello sin alteraciones Cardiopulmonar: normolíneo, simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, presencia de estertores crepitantes bibasales, ruidos cardiácos rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, peristalsis presente, no visceromegalias. Extremidades: sin alteraciones de movilidad, sensibilidad ni vascularidad. Neurológico: funciones mentales superiores integras. Ninguna alteración.

9 P ARACLÍNICOS Hb 13.5 Hto 40 Plaquetas 180 Leuc 15.4 Na 134 K 3.9 Cl 100 CO 2 24 Gluc 162 BUN 8.5 Urea 18 Crea 0.77

10 Radiografía tórax portátil al día del ingreso

11 ECG al ingreso

12 ¿ Cuál es tu abordaje diagnóstico? R2 8 5

13 DÍA DE INGRESO Perfil de lípidos: TGC 225, HDL 64, LDL 133, COL 243 Tiempos :TP 12, INR 1, TPT 25 Aspirina, bisoprolol, clexane, rosuvastatina, ranitidina, ceftriaxona, hidrotalcita

14 2 do DÍA DE ESTANCIA Suspendida la ceftriaxona, se inicia cefuroxima

15 3 er DÍA DE ESTANCIA Presentó dolor supraesternal. Intenso 8/10 tipo opresivo, disneizante no cianozante.. TAC simple tórax por sospecha de TEP Se suspende aspirina, clexane, clopidogrel Hb 12.9, DD 1710

16 4 to DÍA DE ESTANCIA TAC contrastada: disección aortica tipo I, aorta ascendente, abdominal a nivel de tronco celiaco con presencia de hematoma que se extiende en sentido inferior desde el cayado hasta aorta torácica, origen en aorta ascendente de causa ateroesclerótica.

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19 Agregometría y tiempos: Agregometría: ADP 68, epinef 67, colagena 61, ristocetina 100. TP 31, TPT 38. Angioresonancia dinámica para aorta: Disección aortica torácica desde la raíz hasta la emergencia de las arterias renales. Stanford A. 4 to DÍA DE ESTANCIA

20 5 to DÍA DE ESTANCIA Cirugía: recambio válvula aortica, reemplazo de coronarias, injerto de Dacrón en aorta ascendente. Duración: 8 hrs Sangrado: 2 L Transfusiones: 9 PG, 3 PF, 1 FP Hallazgos: hemopericardio 100cc, hematoma aórtico en aorta ascentente y arco. Disección aortica con sitio de entrada en cara inferior de arco aórtico sin involucro de ventrículos. Incidentes: paro cardiáco que ameritó masaje cardiáco por 1 hora.

21 Al finalizar cirugía disminuye TA, aumenta TAP, desaturación sin respuesta a tto medico. Maniobras de reanimación por una hora. Se egresa con balón de contrapulsación La paciente fallece 6 horas después por choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca aturdimiento miocárdico post-paro. Disección aortica tipo A de Stanford

22 D ISECCIÓN A ÓRTICA

23 EPIDEMIOLOGÍA Incidencia de disección aórtica torácica : 2-3.5/ por año. Disección aortica 2.9/ por año Hombres-mujeres 1.5:1 Edad promedio: 63 años J Am Coll Cardiol Apr 6;55(14):e27-e129

24 DEFINICIÓN Se define como la ruptura de la capa media de la aorta con sangrado a lo largo de la pared de la aorta resultando en la separación de las capas de la misma 90% pacientes hay ruptura de la íntima que diseca la capa media. Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

25 ETIOLOGÍA: FACTORES DE RIESGO HAS: está presente en alrededor de 2/3 de los pacientes, generalmente descontrolada. Historia familiar de aneurismas aórticos Genética: Marfan (50%), Ehlers-Danlos y Loeys-Dietz Ateroesclerosis Aneurismas Vasculitis y enfermedades inflamatorias N Engl J Med 2006 Aug 24;355(8):841

26 Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

27 FISIOPATOLOGÍA Ruptura de la íntima Presión hidrostática produce la separación capas Luz falsa: íntima-media Lesión de vasa vasorum Flujo pulsátil: propagación hematoma Isquemia órganos vitales: por isquemia Ruptura con hemorragia masiva Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:

28 FISIOPATOLOGÍA

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30 La disección tiene un punto de entrada localizado en orden de frecuencia en aorta ascendente (70%), aorta descendente (20%), arco aórtico (8%) y aorta abdominal (2%) Safi Hj, Miller. CCIII: Thoracic vasculature, in Townsend C (ed): Textbook of Surgery (16th ed). Philadelphia, PA, Saunders, p

31 CUADRO CLÍNICO Dolor (90%): punzante, desgarro, transfictivo súbito intenso región anterior tórax (70%) localización depende del sitio de la disección: abdominal y/o torácico. irradiaciones dependen del tamaño de la disección circunferencial y longitudinal Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

32 El resto de la sintomatología depende del compromiso vascular por compresión o disección ( mala perfusión): Insuficiencia aortica (41%) Isquemia o infarto (19%) Falla cardiaca/choque (6%) Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

33 Síncope (13%): Disminución flujo ( tamponade, insuficiencia aortica, compromiso VI) Respuesta vasovagal al dolor Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease

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35 DIAGNÓSTICO Historia clínica: detección de factores de riesgo ECG Rx tórax: ensanchamiento mediastinal 85% (64%sensiilidad, 86% especificidad) Otros estudios de imagen

36 Arch Intern Med 2006 Jul 10;166(13):1350

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38 Clasificación Stanford: Tipo A. Compromete la aorta ascendente corresponde a los tipos I, II y IIIa de la clasificación de DeBakey Tipo B. No hay compromiso de la aorta ascendente y la lesión se localiza después del nacimiento de la subclavia izquierda. corresponde al tipo IIIb de DeBakey.

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41 DIANGOSTICO DIFERENCIAL Dolor torácico

42 TRATAMIENTO Manejo inicial: Estabilización hemodinámica Monitorización cardiaca Alivio del dolor con morfina Control TA: Sistólica ( iECA), FC 60 ( labetalol, propanolo, esmolol) Mayo Clin Proc May;84(5): Mayo Clin Proc May;84(5): full-textfull-text

43 Cirugía Urgencia: Todas las disecciones de aorta ascendente Pacientes con síntomas Expansión de disección Compromiso hemodinámica Mayo Clin Proc May;84(5): Mayo Clin Proc May;84(5): full-textfull-text

44 La cirugía incluye: Recambio valvular Bypass coronario Reemplazo de aorta ascendente con Dacrón Mayo Clin Proc May;84(5): Mayo Clin Proc May;84(5): full-textfull-text

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47 PRONÓSTICO Mortalidad 40% al momento de presentación 50% sin intervención quirúrgica 5-35% durante o después de la cirugía Tipo A 18% muere en los 30 días posteriores a la cirugía J Thorac Cardiovasc Surg 2008 Nov;136(5):1172


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