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NOMBRE: M.A.R. EDAD: 9 AÑOS GÉNERO: FEMENINO FECHA: 26 ABRIL 2010 ORIGEN: D.F. RESIDENCIA: D.F. OCUPACIÓN: ESCOLAR INTERROGATORIO: DIRECTO/INDIRECTO.

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2 NOMBRE: M.A.R. EDAD: 9 AÑOS GÉNERO: FEMENINO FECHA: 26 ABRIL 2010 ORIGEN: D.F. RESIDENCIA: D.F. OCUPACIÓN: ESCOLAR INTERROGATORIO: DIRECTO/INDIRECTO

3 MADRE: HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA PADRE: SANO ABUELOS: MATERNO CA PULMÓN HERMANO VARÓN, SANO

4 VIVIENDA: PROPIA, TODOS LOS SERVICIOS ALIMENTACIÓN: ADECUADA CALIDAD Y CANTIDAD VIAJES RECIENTES: NEGADO ACTIVIDAD FÍSICA: LEVE ESQUEMA DE VACUNACIÓN: COMPLETO DE LA INFANCIA: BCG, HEP B, ROTAV, PENTA, TRIPLE, DPT, TD, NEUMOCOCO, VARICELA ( TODAS APLICADAS, ÚLTIMA VACUNACIÓN HACE 1 AÑO ( NO RECUERDAN CUAL) ZOONOSIS: UN PERRO VIVE DENTRO DE CASA

5 TRANSFUCIONES: NEGADO CIRUGIAS: NEGADO ENFERMEDADES: NEGADO ALERGIA: VIC BAPORUB, LE CAUSA RASH. TRAUMÁTICOS: NEGADO MEDICAMENTOS: NEGADOS

6 PRODUCTO DE SEGUNDA GESTA NACIÓ A LAS 35 SDG POR PREECLAMPSIA PESO AL NACER: 3150 GMS TALLA AL NACER: 51 CMS APGAR: 9-9 ALIMENTACIÓN: LECHE MATERNA Y ABLACTACIÓN ( NO RECUERDAN) DESARROLLO PSICOMOTRIZ: ACORDE A LA EDAD

7 VARICELA A LOS 2 AÑOS INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES DE REPETICIÓN.

8 INICIA EL 22 DE ABRIL DE FORMA INCIDIOSA CON DOLOR ABDOMINAL DE TIPO OPRESIVO INTENSIDAD 7/10, CON DURACIÓN NO DETERMINADA PERO SE VUELVE CADA VEZ MAS CONSTANTE, CON IRRADIACION A REGION LUMBAR BILATERAL, SIN ATENUANTES NI EXACERBANTES, ADEMAS DE PRESENTAR VARIOS DIAS SIN EVACUAR ( 2 DIAS), NO NAUSEAS, NO VOMITO. EL DIA 26 DE ABRIL, CONTINUA CON LA MISMA SINTOMATOLOGIA DE DOLOR ABDOMINAL, SIN EVACUAR AUN ( 6 DIAS) Y PADRES DECIDEN TRAERLA AL SERVICIO DE URGENCIAS. EN EL SERVICIO DE URGENCIAS SE RECIBE: INTRANQUILA, CON FACIES ANTALGICAS, CON MISMO CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL COMENTADO, CON DISTENSION, TIMPANICO, DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA.

9 SIGNOS VITALES: ESTABLES Y NORMALES RX ABDOMEN: DISTENCION DE ASAS COLONICAS Y MATERIA FECAL. USG ABDOMEN: SIN LATERACIONES DE ORGANOS MACISOS Y VISCERAS, PRESENCIA DE MULTIPLES GANGLIOS EN HIPOGASTRIO ( ADENITIS MESENTERICA) SE LE REALIZA ENEMA EVACUANTE Y SUPOSITORIOS DE GLICERINA, DONDE SE OBTIENEN COPROLITOS. SE DA DE ALTA POR EL SERVICIO DE URGENCIAS CON DIAGNÓSTICO DE: CONSTIPACIÓN. SE DEJA MANEJO EN CASA CON ENEMAS EN CASO DE NO EVACUAR.

10 DURANTE DOS DÍAS CONTINÚA CON MISMA SINTOMATOLOGÍA ABDOMINAL, SIN EVACUAR ESPONTANEAMENTE EN CASA ( NO SE APLICARON ENEMAS EN CASA), INSOMNIO, PRURITO INTENSO EN REGIÓN SUPRACLAVICULAR BILATERAL Y CERVICAL POSTERIOR, ARDOR EN MISMA ZONA, PARESTESIA EN AMBAS PIERNAS, DIFICULTAD PARA LA MARCHA POR DEBILIDAD EN PIERNAS, SENSACION DE ARDOR EN PLANTAS PIES. PRESENCIA DE ANSIEDAD Y CON 6-12 HRS DE RETENCIÓN AGUDA DE ORINA. PADRES DECIDEN ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS EL DÍA 28 DE ABRIL EN URGENCIAS SE RECIBE A LA PACIENTE CON LOS SIGUIENTES SIGNOS VITALES: TA 138/86, TEM 37.3, FC 117, FR 26, PESO 30.5 KG TALLA 1.36

11 EXPLORACIÓN FÍSICA: PACIENTE ESCOLAR, IRRITABLE, INTRANQUILA, EN POSICIÓN ANTÁLGICA, POCO COOPERADORA, SIN DEJAR DE RASCAR ZONA SUPRACLAVICULAR.

12 CRÁNEO: NORMOCEFALO, SIN ENDO NI EXOSTOSIS, REFLEJOS PUPILARES NORMALES, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL LEVEMENTE DESHIDRATADA, FARINGE NORMAL, OIDOS NORMALES CUELLO, PULSOS CAROTÍDEOS SINCRÓNICOS, NO GANGLIOS PALPABLES. CUELLO POSTERIOR ERITEMATOSO POR LESIONES DE RASCADO.

13 TORAX: CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIÁCOS: RITMICOS, INTENSOS, NO SOPLOS. REGIÓN SUPRACLAVICULAR ERITEMATOSA/ SANGRANTE POR LESIONES DÉRMICAS DE RASCADO INTENSO Y CONSTANTE.

14 ABDOMEN: DISTENDIDO, HIPERALGESIA AL SOLO ROSE, PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA CON DOLOR EN TODO ABDOMEN, INTENSIDAD 10/10, TIPO CÓLICO-OPRESIVO, TIMPÁNICO, NO ATENUANTES, NO EXACERBANTES, IRRADIACIÓN A ZONA LUMBAR BILATERAL. PERISTALSIS DISMINUÍDA, PALPACIÓN DE GLOBO VESICAL.

15 EXTREMIDADES: SIMETRICOS, EUTRÓFICOS,FUERZA MUSCULAR 5/5 MIEMBROS TORÁCICOS, EN PÉLVICOS 3/5, ROTS ¾, TEMBLOR DISTAL EN MIEMBROS INFERIORES, DISESTESIAS EN PIERNAS.

16 1. ESTADO DE ALERTA: Conciente Glasgow 15 a 2. FUNCIONES MENTALES Conservadas.

17 3. NERVIOS CRANEALES I.- No explorado. II.- Agudeza visual no valorada. Fondo de ojo no revisado. Campimetría por confrontación no valorada. III, IV, VI.- Isocoria, normorreflexia pupilar, sin nistagmus. V.- Sensibilidad conservada, prensión mandibular adecuada. VII.- Mímica facial simétrica. VIII.- Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X.- Elevación del velo del paladar y reflejo nauseoso sin alteraciones. XI.- Fuerza de trapecio y esternocleoidomastoideo simétrica 5/5. XII.- Trofismo y movimientos linguales sin alteraciones.

18 4. Tono muscular: Adecuado Fuerza muscular: 5/5 MT, 3/5 MP 6. Sensibilidad: alterada en miembros pélvicos con disminucion de la sensibilidad de piernas, y sensacion de ardor en plantas de pies. 7. Función cerebelosa: No valorada 8. Reflejos patológicos: Ausentes

19 9. Datos de irritación meníngea: Rígidez de nuca, binda, brudzinsky y kerning negativos. 10. Movimientos anormales: Ninguno. 11. Función Autonómica: Estreñimiento, retención urinaria.

20 28 ABRIL HemoglobinaHematocritoVCMHCMCMHPlaquetas 16.4 g/dL47.9%83.5 fl28.7 pg34.3 g/dL639,000 LeucocitosNeutrofilosEosinofilosBasofilosMonocitosLinfocitoS 17, 90079%0%1%7%13% GlucosaBUNCreatininaProteínas totalesAlbúminaGlobulinas 114 mg/dL26 mg/dL0.70 mg/dL8.2 g/dL4.4 g/dL3.9 g/dL Bilirrubinas totales Fosfatasa Alcalina TGPTGOGGTNa 0.90 mg/dL296 U/L21.8 U/L39.5 U/L18.3 U/L139 mEq/L KClCO2T 5.09 mEq/L105 mEq/L15.3 mEq/L

21 1 DE MAYO EGO UROCULTIVO: E. COLI MULTISENSIBLE ColorAspectopHDensidadLeucocitosHemoglobina AmarilloTurbio x mcl0.03 LeucocitosEritrocitosCélulas Epiteliales

22 3 DE MAYO VSG 12 COMPLEMENTO C3 : COMPLEMENTO C 4 : 31.7 FACTOR REUMATOIDE : NEGATIVO PC RECATIVA DE ALTA SENSIBILIDAD : 4.12 ( RIESGO ALTO: MAYOR A 3) ANTICOAGULANTE LÚPICO : 0.81 INMUNOGLOBULINA E : 15.1 PERFIL DE INMUNIGLOBULINAS : IgA 143, IgG 1283, IgM 80 TP % ACTIVIDAD, INR 1.21 TPT 26.7

23 PENDIENTE : UROCULTIVO, VALORACIÓN ESCLEROSIS MULTIPLE, ANTI EBV, IgG ANTINEUROMIELITIS ÓPTICA, PERFIL DE MENINGOENCEFALITIS EN LCR PENDIENTE, PCR DNA HERPES VIRUS 6, COMPLEMENTO C2, IL 6, ANTI DNA DESNATURALIZADO, ANCA, CH 50, C1Q, ANTINUCLEARES F, ANTI DNA NATIVO, ANTI ENA, CULTIVO DE LCR, PCR MICOBACTERIAS, PERFIL ANTIFOSFOLÍPIDOS

24 LCR ColorCoagulaciónLeucocitosEritrocitosPolimorfonuclearesMononucleares TransparenteNegativa730Negativos10%90% ProteínasGlucosaCloruros

25 4 MAYO HEMOCULTIVO Y COPROCULTIVO PENDIENTES.

26 Secuencia deT2 Sagital con Imágenes hiperintensas en la médula espinal desde la unión bulbo medular con incremento del diámetro transverso.

27 T1 sagital con engrosamiento de la médula espinal y textura heterogénea, por áreas hipointensas en su interior

28 T2 Sagital en la región dorsal con engrosamiento de la médula espinal y textura heterogénea en su interior por imagen hiperintensas

29 Sagital T2 con engrosamiento del cono medular e incremento en la intensidad de su señal

30 T2 axial se corrobora el incremento en la intensidad de la señal

31 T2 axial, la médula espinal se comporta hiperintensa.

32 FLAIR axial. Múltiples imágenes hiperintensas en la corona radiada bilateral

33 T2 axial cerebral con imágenes hiperintensas en corona radiada.

34 T1 Sagital con Cte. Con reforzamiento de la médula espinal.

35 T1 axial con contraste sin reforzamiento de las lesiones de la corona radiada

36 T1 Sagital con contraste con reforzamiento de la médula espinal

37 T1 Sagital con contraste con discreto reforzamiento de la médula espinal

38 T1 Sagital con contraste con reforzamiento del cono médular

39 T1 coronal con contraste con reforzamiento de la médula espinal

40 T1 coronal con contraste con reforzamiento del cono medular

41 TAC CRÁNEO 28/04/10 : SIN ALTERACIONES TAC ABDOMEN 28/04/10: RETROLISTESIS GRADO I, ESPONDILOLISIS A NIVEL L5-S1, IMPACTACIÓN FECAL, ESTÓMAGO Y VEJIGA A MÁXIMA DISTENSIÓN EEG 28/04/10 : SIN ALTERACIONES IRM 03/05/10 : MIELITIS DIFUSA A DESCARTAR ETIOLOGÍA PESS :DISFUNCIÓN EN MÉDULA ESPINAL, BOQUEO PARCIAL DE CONDUCCIÓN CON EVIDENCIA DE CONTINUIDAD DE CONDUCCIÓN CON EVIDENCIA DE CONTINUIDAD AXONAL INVOLUCRANDO APARENTEMENTE MÉDULA CERVICAL Y DORSAL. NO SE ENCONTRARON DATOS COMPATIBLES CON NEUROPATÍA PEV : SIN DATOS SUGESTIVOS DE DISFUNCIÓN EN RETINAS, NERVIO ÓPTICO NI VÍA VISUAL

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43 CONSTIPACIÓN INFECCIÓN VIAS URINARIAS CRISIS ANSIEDAD, SX CONVERSIVO SINDROME FEBRIL EDEMA PAPILA, NEURITIS ÓPTICA. NEUROINFECCIÓN DERMATITIS

44 MELITIS DIFUSA AGUDA


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