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Caso Clínico Dra. Iliana González Pezzat R1CG. Ficha de Identidad JMFS JMFS Masculino Masculino 24 años 24 años Estudiante Estudiante Originario de Tabasco.

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1 Caso Clínico Dra. Iliana González Pezzat R1CG

2 Ficha de Identidad JMFS JMFS Masculino Masculino 24 años 24 años Estudiante Estudiante Originario de Tabasco Originario de Tabasco Reside en el Distrito Federal Reside en el Distrito Federal

3 Antecedentes Heredo-Familiares Sin importancia para el padecimiento actual. Sin importancia para el padecimiento actual.

4 Antecedentes Personales no Patológicos Casa propia con todos los servicios de urbanización Casa propia con todos los servicios de urbanización Contacto con perros Contacto con perros Inmunizaciones completas Inmunizaciones completas Hábitos higiénicos adecuados Hábitos higiénicos adecuados Alimentación inadecuada Alimentación inadecuada Viaje reciente a Estados Unidos Viaje reciente a Estados Unidos

5 Antecedentes Personales Patológicos Niega alérgicos y transfusionales Niega alérgicos y transfusionales Niega Diabetes e Hipertensión Niega Diabetes e Hipertensión Obesidad grado 2 Obesidad grado 2 Tabaquismo ocasional Tabaquismo ocasional

6 Quirúrgicos Bypass gástrico (Gastréctomía Parcial más Gastro-yeyuno anastomósis con Y de Roux) Bypass gástrico (Gastréctomía Parcial más Gastro-yeyuno anastomósis con Y de Roux) Hace 5 meses por Obesidad grado 2 (38 IMC) después del fracaso del tratamiento dietético. Hace 5 meses por Obesidad grado 2 (38 IMC) después del fracaso del tratamiento dietético.

7 Padecimiento Actual 7 días de evolución 7 días de evolución Dolor abdominal difuso, sensación de plenitud y distensión abdominal. Dolor abdominal difuso, sensación de plenitud y distensión abdominal. Fiebre 2 días antes del internamiento 39.4°C Fiebre 2 días antes del internamiento 39.4°C

8 Cuadro Agudo Malestar general Malestar general Astenia Astenia Adinamia Adinamia Hiporexia Hiporexia Fiebre Fiebre Escalofríos Escalofríos Dolor epigastrio e hipocondrio izquierdo 10/10 Dolor epigastrio e hipocondrio izquierdo 10/10

9 Exploración Física Deshidratación, diaforesis Deshidratación, diaforesis Fascies dolorosa Fascies dolorosa Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis disminuida Abdomen blando depresible doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo, timpánico, peristalsis disminuida No canaliza gases No canaliza gases No irritación peritoneal No irritación peritoneal

10 Signos Vitales TA: 120/60mmHg TA: 120/60mmHg FR: 24xmin FR: 24xmin FC: 113xmin FC: 113xmin T: 39.2°C T: 39.2°C Peso: 92Kg Talla: 1.80mts Peso: 92Kg Talla: 1.80mts

11 Laboratorios BH: BH: Hemoglobina 14.6 g/dl Hemoglobina 14.6 g/dl Hematócrito 42.3% Hematócrito 42.3% Volumen Corpuscular medio 82.5fl Volumen Corpuscular medio 82.5fl Hemoglobina corpuscular media 28.4 Hemoglobina corpuscular media 28.4 Plaquetas 317,000/mm3 Plaquetas 317,000/mm3 Leucocitos 17,800/mm3 Leucocitos 17,800/mm3 Neutrófilos Segmentados 77% Neutrófilos Segmentados 77% Bandas 0 Bandas 0 Linfocitos 9% Linfocitos 9%

12 Química Sanguínea Glucosa 86mg/dl Glucosa 86mg/dl Nitrógeno Ureico 10mg/dl Nitrógeno Ureico 10mg/dl Creatinina 0.94mg/dl Creatinina 0.94mg/dl Urea 21.4mg/dl Urea 21.4mg/dl Proteínas totales 7.4mg/dl Proteínas totales 7.4mg/dl Albúmina 4.1mg/dl Albúmina 4.1mg/dl

13 Electrolítos Séricos Cálcio 9.5mg/dl Cálcio 9.5mg/dl Fósforo 2.51mg/dl Fósforo 2.51mg/dl Sodio 138mEq/L Sodio 138mEq/L Potasio 3.61mEq/L Potasio 3.61mEq/L Cloro 101mEq/L Cloro 101mEq/L

14 Bilirrubinas totales 1.30mg/dl Bilirrubinas totales 1.30mg/dl Tiempos: Tiempos: Tiempo de Protrombina 13.10seg Tiempo de Protrombina 13.10seg Tiempo parcial deTromboplastina 31.40seg Tiempo parcial deTromboplastina 31.40seg Tiempo de Trombina 18.20seg Tiempo de Trombina 18.20seg

15 Examen general de Orina Amarillo Amarillo Ligeramente turbio Ligeramente turbio Ph: 6.0 Ph: 6.0 Leucocitos: Negativos Leucocitos: Negativos Glucosa: 50mg/dl Glucosa: 50mg/dl Proteínas: 100mg/dl Proteínas: 100mg/dl

16 Hemocultivos Sin crecimiento Sin crecimiento

17 Radiografía Simple de Abdomen 2 Posiciones Dilatación de las asas intestinales localizadas en hipocondrio izquierdo. Dilatación de las asas intestinales localizadas en hipocondrio izquierdo. Con presencia de niveles hidroaéreos en la misma localización Con presencia de niveles hidroaéreos en la misma localización

18 Tomografía

19 Diagnósticos diferenciales Obstrucción Intestinal Obstrucción Intestinal Absceso intraabdominal Absceso intraabdominal Hernia interna post bypass gástrico Hernia interna post bypass gástrico Fuga de la anastomosis Fuga de la anastomosis Adherencias Adherencias Perforación Intestinal Perforación Intestinal

20 Laparoscopía Diagnóstica

21 Cirugía Realizada Laparoscopía diagnóstica Laparoscopía diagnóstica Laparotomía exploradora Laparotomía exploradora Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal, el cual se drena, se resecan asas intestinales isquémicas que incluyen la anastomosis y se realiza nuevamente anastomosis yeyuno-yeyunal latero-terminal y latero-lateral. Absceso de la anastomosis yeyuno-yeyunal, el cual se drena, se resecan asas intestinales isquémicas que incluyen la anastomosis y se realiza nuevamente anastomosis yeyuno-yeyunal latero-terminal y latero-lateral. Lavado de cavidad y cierre Lavado de cavidad y cierre Drenaje Drenaje

22 Tratamiento médico Ertapenem 1gr/24hrs Ertapenem 1gr/24hrs Metronidazol 500mg/8hrs Metronidazol 500mg/8hrs Ondansetrón 4mg/24hrs Ondansetrón 4mg/24hrs Omeprazol 40mg/24hrs Omeprazol 40mg/24hrs Metoclopramida 10mg/12hrs Metoclopramida 10mg/12hrs Ketorolaco 30mg/6hrs Ketorolaco 30mg/6hrs

23 Cultivos Líquido de absceso en cavidad peritoneal Líquido de absceso en cavidad peritoneal Kleibsiella pneumoniae Kleibsiella pneumoniae Enterococus faecalis Enterococus faecalis Proteus mirabilis Proteus mirabilis Escherichia Coli Escherichia Coli

24 Anatomía patológica Tejido enviado: Tejido enviado: Anastomosis yeyuno-yeyunal Anastomosis yeyuno-yeyunal

25 Descripción Macroscópica En formol segmento de intestino delgado con anastomosis que le da una forma en herradura mide 15cm en sentido longitudinal por 3.5 a 4cm de diámetro, la anastomosis se localiza a 11cm del límite quirúrgico, formando un asa anular de intestino en la cual hay abundante tejido fibrinoide y fibrinohemorrágico seroso adherido, al corte el espesor de la pared varía de 0.4 a 0.6cm. En formol segmento de intestino delgado con anastomosis que le da una forma en herradura mide 15cm en sentido longitudinal por 3.5 a 4cm de diámetro, la anastomosis se localiza a 11cm del límite quirúrgico, formando un asa anular de intestino en la cual hay abundante tejido fibrinoide y fibrinohemorrágico seroso adherido, al corte el espesor de la pared varía de 0.4 a 0.6cm.

26 La mucosa edematosa, conserva sus pliegues friables rosada a rojiza, se identifica un sitio de perforación cercano a la anastomosis con exposición de la mucosa hacia la superficie dejando una perforación en forma triangular de 0.8cm de diámetro. La mucosa edematosa, conserva sus pliegues friables rosada a rojiza, se identifica un sitio de perforación cercano a la anastomosis con exposición de la mucosa hacia la superficie dejando una perforación en forma triangular de 0.8cm de diámetro.

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33 Diagnóstico Segmento de intestino delgado con anastomosis con perforación e inflamación crónica y aguda focal moderada ulcerada con hemorragia reciente y antigua. Segmento de intestino delgado con anastomosis con perforación e inflamación crónica y aguda focal moderada ulcerada con hemorragia reciente y antigua. Peritonitis fibrinosa y fibrinohemorrágica extensa severa. Peritonitis fibrinosa y fibrinohemorrágica extensa severa.

34 Bypass Gástrico Revisión

35 La obesidad, grave problema de salud pública La obesidad, grave problema de salud pública 300,000 personas mueren anualmente por la obesidad y sus complicaciones. 300,000 personas mueren anualmente por la obesidad y sus complicaciones. 100 billones de dólares se gastan anualmente. 100 billones de dólares se gastan anualmente. Cirugía Bariátrica Cirugía Bariátrica

36 Tratamiento Quirúrgico Ofrece el mejor tratamiento definitivo para la obesidad mórbida. Ofrece el mejor tratamiento definitivo para la obesidad mórbida. Indicaciones: Indicaciones: IMC 40 o más. IMC 40 o más. IMC con dos o más comorbildades. IMC con dos o más comorbildades. Cuando la terapia médica, nutricional o de conducta no ha dado resultados. Cuando la terapia médica, nutricional o de conducta no ha dado resultados.

37 Principales Complicaciones Tempranas: Tempranas: Fuga de la anastomosis 1-4% Fuga de la anastomosis 1-4% Infección de herida quirúrgica 2% Infección de herida quirúrgica 2% Edema de la boca anastomotica 2% Edema de la boca anastomotica 2% Tardías: Tardías: Desnutrición, Vómito, Diarrea, Colelitiasis, Ulceración de la boca anastomotica, Oclusión Intestinal. Desnutrición, Vómito, Diarrea, Colelitiasis, Ulceración de la boca anastomotica, Oclusión Intestinal.

38 Fuga de la anastomosis 1-5.6% 1-5.6% 0-28 días 0-28 días Taquicardia, fiebre Taquicardia, fiebre dolor abdominal dolor abdominal Drenaje purulento Drenaje purulento Published by Elsevier Inc. doi: /j.jamcollsurg

39 Hernias Internas Incidencia 1% Incidencia 1% 5.8% de las causas de obstrucción intestinal 5.8% de las causas de obstrucción intestinal Externas e Internas Externas e Internas Transmesentéricas y transmesocólicas 8% Transmesentéricas y transmesocólicas 8% Retroanastomóticas Retroanastomóticas Epigastralgia, Náusea, Vómito, Obstrucción intestinal Epigastralgia, Náusea, Vómito, Obstrucción intestinal AJR:186, March 2006

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41 ¿Se perforan las anastomosis yeyuno-yeyunales?

42 Busqueda en PubMed con los términos Busqueda en PubMed con los términos –Perforation –Gastric bypass –Roux-en-Y –Jejuno-Jejunal anastomosis Solo se encontraron dos publicaciones Solo se encontraron dos publicaciones

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45 Perforación de la yeyuno-yeyuno Extremadamente rara Extremadamente rara Puede presentarse meses después Puede presentarse meses después No se relaciona con la técnica en si No se relaciona con la técnica en si ¿Aumento de la presión intraluminal? ¿Aumento de la presión intraluminal? ¿Uso de AINES? ¿Uso de AINES? ¿Absorción de los puntos de sutura? ¿Absorción de los puntos de sutura?

46 Diagnóstico La clínica no parece ser muy orientadora La clínica no parece ser muy orientadora Tomografía computada Tomografía computada –Aire libre –¿Absceso? Laparoscopia diagnóstica Laparoscopia diagnóstica

47 Tratamiento Cierre primario del defecto Cierre primario del defecto Resección del segmento intestinal Resección del segmento intestinal Puede ser laparoscópico Puede ser laparoscópico

48 Bibliografía 1. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000;232:515– Marshall JS, Srivastava A, Gupta SK, et al. Roux-en-Y gastric bypass leak complications. Arch Surg 2003;138:520–523; discussion 523– Fernandez AZ Jr, DeMaria EJ, Tichansky DS, et al. Experience with over 3,000 open and laparoscopic bariatric procedures: multivariate analysis of factors related to leak and resultant mortality. Surg Endosc 2004;18:193– P. Andrerson, V. Velanovich et al. Late perforation of distal Roux en Y Anastomosis in a Patient with Biliopancreatic Diversion 5. D. Goitein K. Papasavas etal, Late Perforation of the Jejuno-jejunal Anastomosis after Laparoscopic Roux en Y Gastric Bypass.


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