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CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA. Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad:

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1 CIRUGIA GENERAL- ORTOPEDIA

2 Nombre: BSMS. Sexo: Femenino. Edad: 77 años. Fecha de ingreso: 28/02/11. Estado civil: Casada. Religión: Católica. Escolaridad: Preparatoria. Profesión: Actriz. Interrogatorio: Indirecto

3 Negados.

4 Alimentación adecuada en cantidad y calidad Hábitos higiénicos adecuados. Inmunizaciones completas. Niega recientes. Tabaquismo 1 cajetilla diaria/20ª. Etilismo social hasta hace 15 años Toxicomanías negadas.

5 Menarca 12 años. Menopausia: 55 años. Nulípara.

6 Artritis Reumatoide (AR) de 17 años. Metotrexate 12.5mgs semanales (17 años) Leflunomida 20mgs/d (5 años.)

7 Depresión mayor y trastorno de ansiedad: 5 meses de diagnóstico. Duloxetina (60 mg al día).

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9 Agosto del 2010 Prótesis Total de rodilla izquierda Alta por Ortopedia

10 3 de octubre 2010 Valoración por Internista Geriatra Crisis de ansiedad Escara en cara anterior de rodilla izquierda

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12 1º de Noviembre 2010 Dolor, rubor, tumor y calor. Incapacidad funcional Interconsulta con Ortopedia.

13 3 de Noviembre 2010 Punción 10cc - gasto purulento Internamiento Suspenden medicamentos para AR por 4 días Cultivo Ceftriaxona y Clindamicina.

14 7 de Noviembre 2010 Lavado quirúrgico exhaustivo de articulación, revisión de los componentes y colocación de Garacol (Gentamicina) E. coli Meropenem y Amikacina. 14 de Noviembre 2010 Aplicación de Dabigatrán 110mgs DU

15 15 de noviembre 2010 Dehiscencia de herida quirúrgica Secreción hemopurulenta por herida quirúrgica. Se decide: Retiro de material protésico Fijador externo para artrodesis Drenaje cerrado tipo Drenovac. Cierre primario de herida.

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18 17 de Noviembre 2010 La paciente se retiro el drenaje (crisis de ansiedad) 3 de Diciembre 2010 Egreso por mejoría. El esquema de antibióticos se continúa por 21 días a través de catéter venoso central.

19 Siguientes 3 meses: Asintomática 25 de enero del 2011 Tumoración en rodilla izquierda en cara medial de 1x1 cm, Dolor Punción en consultorio Material serohemático - 5cc. Cultivo negativo

20 28 de febrero del 2011 Tumoración en rodilla izquierda en cara medial de 3x3 cm, Dolor Drenaje por punción en consultorio Material purulento 20-30cc. Cultivo Se hospitaliza.

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22 Paciente con edad aparente igual a la cronológica, ectomórfica, en decúbito dorsal, con facies dolorosa. Adecuada hidratación y coloración de mucosas y tegumentos. Neurológicamente integro. Cardiopulmonar sin datos de compromiso aparente. Abdomen sin datos patológicos aparentes.

23 Extremidad pélvica izquierda: Edema generalizado de predominio en rodilla. Fijador externo a nivel femoral y tibial en cara lateral Rubor en rodilla y aumento de volúmen en cara anterolateral. A la palpación: Calor, tumoración dolorosa, consistencia pétrea, no móvil, no pulsátil, herida de drenaje con gasto seropurulento.

24 Pulsos distales de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre las cuatro extremidades. Reflejos osteotendinosos no valorables. Resto de extremidades con secuelas de artritis reumatoide.

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26 Hb: 13.6 g/dl Hto: 40.3% Plaquetas: 397, 000 Leucocitos: PMN: 91.5% - Basófilos: 0% - Monocitos: 4% - Linfocitos: 5 % TP: 12.2 INR: 1.00 TPT: Tinción de Gram de rodilla izquierda: Bacilos Gram Negativos. Grupo y Rh: O, Positivo - Glucosa: 88 mg/dl - BUN: 24.8 mg/dl - Urea: 53.1 mg/dl - Creatinina: 0.62 mg/dl

27 TGP: 14.4 U/L TGO: 17.2 U/L DHL: 218 U/L Colesterol: 211 mg/dl Ácido Úrico: 3.3 mg/dl Proteínas Totales: 5.8 g/dl Albúmina: 2.6 g/dl Globulinas: 3.1 Relación Albúmina/Globulinas: 0.85 Calcio: 8.8 g/dl Fósforo: 3.25 mg/dl Sodio: 139 mEq/L Potasio: 3.9 mEq/L Cloro: 108 mEq/L Bilirrubinas: Total: 0.59 mg/dl Directa: 0.19 mg/dl Indirecta: 0.37 mg/dl FA: 117 U/L Factor Reumatoide: 1/80 VSG: 34 Proteína C Reactiva:

28 28 de febrero del 2011

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31 2 de Marzo del 2011

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34 7 de Marzo del 2011

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36 11 de Marzo del 2011

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39 14 de Marzo del 2011

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42 Cultivo de esponja de Vac Enterococcus Faecium Sensible: Vancomicina 24 de Marzo del 2011

43 25 de Marzo del 2011

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45 28 de Marzo del 2011

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51 Inflamación Hipersensibilidad J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

52 Clasificación farmacológica: Esteroides Mostaza Nitrogenada Grupo I No específicos de ciclo. J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

53 Fármacos inmunosupresores : Citotóxicos. Antimetabolitos : Antifólicos : Metotrexate Antipurínicos : Azatioprina Alquilantes Ciclofosfamida Clorambucil Grupo II (específicos de fase) Grupo III (específicas de ciclo) J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

54 Respecto al momento del reto antigénico : Grupo I: Efectividad justo antes del reto antígénico: Corticoides y Mostaza nitrogenada. Grupo II: Eficacia después del reto antigénico : Azatioprina y metotrexate. Grupo III :Efectividad antes y después del reto, mayor eficacia posterior al reto: Ciclofosfamida. J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

55 S Síntesis de DNA G2 Fase premitótica M Mitosis Profase Metafase Anafase Telofase Fase de síntesis Pre DNA G 1 G 0 Fase de reposo Ciclofosfamida y clorambucil Metotrexate y Azatioprina J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

56 Inhibición en la liberación de ácido araquidónico. Inhibición de producción de citocinas proinflamatorias. Disminución de migración de neutrófilos. Alteración fundamental de linfocitos T. Disminución del número de eosinófilos J Pharm Pharmacol - 01-JUL-2009; 61(7): 911-8

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59 Incidencia: 2%-5% en E.E.U.U CDCs National Healthcare Surveillance Network (NHSN) Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

60 CRITERIOS: Incisional Organos/Espacios Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

61 CRITERIOS : Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

62 Superficial: Piel, celular subcutáneo: 1. Drenaje purulento. 2. Microorganismos aislados de una incisión superficial. (Técnica aséptica) 3. Uno de: dolor, eritema, edema, calor. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

63 Profundo: Profundo: 1. Drenaje purulento en incisión profunda. 2. Una incisión profunda dehiscente espontáneamente o abierta por el cirujano. Síntomas: fiebre> 38 º C, dolor localizado. 3. Absceso. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

64 Infección a espacios/organos: Infección a espacios/organos: 1. Drenaje purulento a través de una herida por arma blanca. 2. Microorganismos aislados en zonas usualmente asépticas. 3. Absceso u otra evidencia de infección que involucra el espacio de órganos. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

65 Definición: Definición: 30 días posterior a cirugía: Sin colocación de implante. 1 año posterior a cirugía: Colocación de implante. Infección relacionada con la incisión. Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389

66 NHSN define como implante Cuerpo extraño, permanente en un paciente. Válvulas cardíacas protésicas, Injerto vascular no humano Prótesis articular Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

67 PATOGENOPORCENTAJE % S. Aureus20 Staphylococco coagulasa negativo14 Enterococco12 Pseudomona Aeruginosa8 Escherichia Coli8 Enterobacterias7 Proteus Mirabilis3 StreptocoCco3 Klebsiella Pneumoniae3 Candida Albicans2 Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

68 Factores de riesgo Preoperatorios Perioperatorios Postoperatorios Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

69 FACTORES DE RIESGORECOMENDACIONES Edad Control glucémico Obesidad TabaquismoSuspensión 30 días previos InmunosupresoresSuspensión Nutrición Hospitalización Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

70 PREPARACION DEL PACIENTE Vello Piel Lavado quirúrgico Localización Profilaxis antimicrobiana Técnica quirúrgica Surg Clin N Am 89 (2009) 365–389 Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 135–153

71 Complicación principal, más temida y catastrófica. Incidencia: 1,5% (cadera); 2,5% (rodilla). Morbilidad (hasta 3 cirugías, riesgo amputación). EEUU: $ / prótesis; 250 x 10 $ / año. Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825

72 ETIOLOGÍA: MICROORGANISMO % Bacilos gramnegativos 25 Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) 22 S. aureus 22 Anaerobios 10 Streptococcus viridans 9 Enterococcus 7 Streptococcus β-hemolíticos 5 Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825

73 CONFIRMAN INFECCIÓN: Pus en punción articular. Pus alrededor de prótesis en cirugía. Fístula que alcanza la prótesis. SUGIEREN INFECCIÓN: Manifestaciones clínicas: dolor, inflamación, etc. Datos laboratorio: leucocitos, VSG, PCR. Pruebas de imagen. Infect Dis Clin N Am 20 (2006) 789–825

74 CMAJ May 22, (11)

75 Invasion bacteriana: Hematogena Directa CMAJ May 22, (11) Dis Mon 2010;56:6-31

76 Directa Osteomielitis adyacente Infección local de tejidos blandos CMAJ May 22, (11) Dis Mon 2010;56:6-31

77 24-48hrs Invasión bacteriana Infiltración de neutrófilos Congestión vascular Proliferación de células CMAJ May 22, (11) Dis Mon 2010;56:6-31

78 1ª. Semana Proliferación bacteriana Persistencia de emisión purulenta Proliferación sinovial Infiltración de mononucleares Granulación CMAJ May 22, (11) Dis Mon 2010;56:6-31

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80 Es la inflamación del hueso normalmente debida a una infección Es de incidencia baja 2-16% Clasificación: Cronicidad: aguda y crónica (osteonecrosis) Etiología Factores anatómicos Dis Mon 2010;56:6-31

81 Comunes (50% de los casos) Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Ocasionalmente encontrados (25% de los casos) Streptococci Enterococci Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Escherichia coli Serratia spp. Anaerobes (Peptostreptococcus spp, Clostridium spp, Bacteroides fragilis group) Raramente encontrados (5%) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium complex Rapidly growing mycobacteria Dimorphic fungi Candida spp. Aspergillus spp. Mycoplasma spp. Tropheryma whipplei Brucella spp. Salmonella spp. Actinomyces Dis Mon 2010;56:6-31

82 SITIO, SEVERIDAD, EXTENSION DE LA INFECCION ADMINISTRACIONDURACION Ausencia de infecciónI.V.,oral2 – 5 d Infección de tejidos blandos, no hueso I.V., oral2 – 4 semanas Infección ósea (viable)Inicio: I.V., cambio vía oral 4 – 6 semanas Necrosis óseaInicio: I.V., cambio vía oral > 3 meses Dis Mon 2010;56:6-31

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91 Puede ser utilizado para instilar medicamentos directamente en la herida, regular el mecanismo de succión.

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