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DISFUNCIONES SEXUALES Dr. Marco A. Vera Guzmán Médico Psiquiatra Hospital Calderón Guardia.

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1 DISFUNCIONES SEXUALES Dr. Marco A. Vera Guzmán Médico Psiquiatra Hospital Calderón Guardia

2 DISFUNCIONES SEXUALES Introducción Richard von Krafft - Ebing: primero en intentar describir y clasificar los trastornos sexuales. Richard von Krafft - Ebing: primero en intentar describir y clasificar los trastornos sexuales. Antes de 1950, los conceptos psicoanalíticos guiaban a los médicos en la comprensión y tx de los problemas sexuales. Antes de 1950, los conceptos psicoanalíticos guiaban a los médicos en la comprensión y tx de los problemas sexuales. A fines de los años 50 la perspectiva conductista se afianzo considerando a estos problemas como respuesta de ansiedad aprendidas ( condicionadas ). A fines de los años 50 la perspectiva conductista se afianzo considerando a estos problemas como respuesta de ansiedad aprendidas ( condicionadas ).

3 Introducción 1966 Masters y Johnson describieron la fisiología de las fases de la respuesta sexual: deseo, exitación, orgasmo y resolución 1966 Masters y Johnson describieron la fisiología de las fases de la respuesta sexual: deseo, exitación, orgasmo y resolución A mediados de la década de 1980 se inicia la actual era psicobiologica. A mediados de la década de 1980 se inicia la actual era psicobiologica.

4 Epidemiología Lauman y cols muestra 3442 americanos entre 18 – 59 años: Lauman y cols muestra 3442 americanos entre 18 – 59 años: Mujeres: 33% ausencia de interés por el sexo Mujeres: 33% ausencia de interés por el sexo 17% problemas de exitación 17% problemas de exitación 24% incapaz de alcanzar orgasmo 24% incapaz de alcanzar orgasmo 21% el sexo no era placentero 21% el sexo no era placentero 14% dolor durante el coito 14% dolor durante el coito Varones: 16% no interés por el sexo Varones: 16% no interés por el sexo 10% dificultad para la erección 10% dificultad para la erección 29% eyaculación precoz 29% eyaculación precoz 17% ansiedad sobre su rendimiento 17% ansiedad sobre su rendimiento

5 Criterios diagnósticos generales según CIE – 10 y DSM IV Ambos requieren que la disfunción no sea atribuible por completo a otro trastorno físico o mental. Ambos requieren que la disfunción no sea atribuible por completo a otro trastorno físico o mental. CIE – 10 especifica que la disfunción debe provocar un malestar acusado o dificultades interpersonales. CIE – 10 especifica que la disfunción debe provocar un malestar acusado o dificultades interpersonales. DSM – IV requiere que el médico juzgue tres aspectos: DSM – IV requiere que el médico juzgue tres aspectos: 1. Si la disfunción es adquirida o siempre ha existido 2. Si es de tipo específico o general 3. Si se debe a factores psicológicos o mixtos ( psicológicos y biológicos).

6 DISFUNCIONES SEXUALES Trastornos del Deseo Sexual DISFUNCIONES SEXUALES Trastornos del Deseo Sexual Levine Modelo Tripartito: Define el deseo humano como la capacidad de la mente para integrar tres elementos separados. Levine Modelo Tripartito: Define el deseo humano como la capacidad de la mente para integrar tres elementos separados. Impulso: descencadenante neurofisiológico ˝caliente ̏. Deseo: componente cognitivo por el cual los motivos mentales se traducen en comportamientos. Motivo: combinación de respuestas afectivas transferenciales que hace que se acepte o rehuya las experiencias sexuales.

7 Trastornos del Deseo Sexual En varones el componente biológico fundamental del deseo son los niveles de testosterona En varones el componente biológico fundamental del deseo son los niveles de testosterona En mujeres es más difícil de determinar e identificar los niveles de base de andrógenos. En mujeres es más difícil de determinar e identificar los niveles de base de andrógenos.

8 Trastornos del Deseo Sexual Diagnóstico DSM – IV : deseo sexual hipoactivo. DSM – IV : deseo sexual hipoactivo. A. Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencias o ausencias debe ser efectuado por el clínico teniendo en cuenta factores como la edad sexo y contexto de la vida del individuo que afectan a la actividad sexual.

9 Trastornos del Deseo Sexual Diagnóstico CIE – 10 CIE – 10 B. Ausencia o pérdida del deseo sexual, puesto de manifiesto por la disminución de la busqueda de estímulos de contenido sexual, pensamientos sexuales y fantasías sexuales.

10 Trastornos del Deseo Sexual Valoración Historia Médica y farmacológica completa. Historia Médica y farmacológica completa. Niveles de testosterona total y libre así como prolactina en varones y mujeres. Niveles de testosterona total y libre así como prolactina en varones y mujeres. Factores psicológicos y de relación. Factores psicológicos y de relación.

11 Trastornos del Deseo Sexual Tratamiento Psicoterapéutico: Técnicas conductistas cognitivas. Psicoterapéutico: Técnicas conductistas cognitivas. Psicodinámicas y maritales. Psicodinámicas y maritales. Testosterona en pacientes con niveles bajos. Testosterona en pacientes con niveles bajos.

12 DISFUNCIONES SEXUALES Trastornos por aversión al sexo Forma extrema del trastorno del deseo, manifestado por aversión intensa o de asco hacia la actividad sexual. Forma extrema del trastorno del deseo, manifestado por aversión intensa o de asco hacia la actividad sexual. Existe un elemento fóbico que puede hacer pensar en una etiología traumática, ej; abusos sexuales, experiencias dolorosas con el coito, sentimientos de que la estan violando. Existe un elemento fóbico que puede hacer pensar en una etiología traumática, ej; abusos sexuales, experiencias dolorosas con el coito, sentimientos de que la estan violando.

13 DISFUNCIONES SEXUALES Trastornos de la excitación sexual en el varón Disfunción Eréctil Criterios diagnósticos DSM IV A. Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o fármacos) o una enfermedad médica.

14 Valoración Un grupo interdisciplinario de expertos elaboró una guía Procedimientos de Atención (Process Of. Care Poc) para valorar y tratar la disfunción eréctil en la cual se describen 6 fases: Un grupo interdisciplinario de expertos elaboró una guía Procedimientos de Atención (Process Of. Care Poc) para valorar y tratar la disfunción eréctil en la cual se describen 6 fases: 1. Establecer diagnóstico 2. Discutir observaciones iniciales si se deriva al paciente o no, iniciar educación.

15 Valoración 3. Modificar causas reversibles de la disfunción eréctil. 4. Prescribir tratamiento de primera elección: psicoterapia, medicamentos orales, dispositivos mecánicos. 5. Tratamiento de segunda elección: autoinyección transuretral. 6. Tratamiento de tercera elección: implantación de prótesis de pene.

16 DISFUNCIONES ESEXUALES Trastornos de la excitación sexual en la mujer Definición según DSM IV Definición según DSM IV A: Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. A: Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. Valoración: Separar los problemas de deseo y orgasmo que se confunden con la excitación, valorar la evolución del desarrollo del trastorno, ideas religiosas, sociales o culturales, fatiga, depresión, etc. Valoración: Separar los problemas de deseo y orgasmo que se confunden con la excitación, valorar la evolución del desarrollo del trastorno, ideas religiosas, sociales o culturales, fatiga, depresión, etc. Tratamiento: Técnicas para facilitar el aumento de la excitación, lubricantes. Tratamiento: Técnicas para facilitar el aumento de la excitación, lubricantes.

17 DISFUNCIONES SEXUALES Trastorno Orgásmico masculino Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo. Eyaculación precoz Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a estimulación sexual mínima. Eyaculación persistente o recurrente en respuesta a estimulación sexual mínima. CIE - 10: la eyaculación debe ocurrir dentro de los primeros 15 segundos después de comenzar la penetración. CIE - 10: la eyaculación debe ocurrir dentro de los primeros 15 segundos después de comenzar la penetración. DSM IV: la eyaculación ocurre antes de que la persona lo desee. DSM IV: la eyaculación ocurre antes de que la persona lo desee. Ansiedad de ejecución. Ansiedad de ejecución. Tratamiento: estrategias de comportamiento ˝parada - marcha ̏, tratamiento conductual, tratamiento psicofarmacológico. Tratamiento: estrategias de comportamiento ˝parada - marcha ̏, tratamiento conductual, tratamiento psicofarmacológico.

18 DISFUNCIONES SEXUALES Trastorno Orgásmico femenino Definición según DSM IV Definición según DSM IV A: Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. Diagnóstico: debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. Diagnóstico: debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. Valoración: determinar si alguna vez se produjo el orgasmo, circunstancias de la pareja, situaciones familiares, culturales, médicas. Valoración: determinar si alguna vez se produjo el orgasmo, circunstancias de la pareja, situaciones familiares, culturales, médicas.

19 DIEFUNCIONES SEXUALES Eyaculación Tardía Incapacidad para alcanzar el orgasmo. Incapacidad para alcanzar el orgasmo. Causas: tratamientos, enfermedades neurológicas, lesiones de la medula Causas: tratamientos, enfermedades neurológicas, lesiones de la medula

20 DISFUNCIONES SEXUALES Trastornos sexuales por dolor Dispareunía: Dolor genital recurrente y persistente durante y después de la actividad sexual. Dispareunía: Dolor genital recurrente y persistente durante y después de la actividad sexual. En mujeres se supone que los factores orgánicos desempeñan el papel principal: anatómicos, patológicos, iatrogénicos. Infrecuente en varones. Vaginismo: Espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina. Vaginismo: Espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina.

21 PARAFILIAS Definición: Intereses sexuales expresados de manera desviada y comportamientos que no representan los intereses sexuales que se definen culturalmente como normales. Definición: Intereses sexuales expresados de manera desviada y comportamientos que no representan los intereses sexuales que se definen culturalmente como normales.

22 PARAFILIAS Pedofilia: Pedofilia: Contacto sexual con un niño menor de 13 años como mínimo 5 años más joven que el perpetrador siendo este último de 16 años de edad o mayor. Contacto sexual con un niño menor de 13 años como mínimo 5 años más joven que el perpetrador siendo este último de 16 años de edad o mayor. Se inicia al principio o en mitad de la adolescencia y en general persiste en edad adulta. Se inicia al principio o en mitad de la adolescencia y en general persiste en edad adulta. La mayoría de paidofilicos abusan de menores que conocen bién, solo 10% abusan de niños desconocidos. La mayoría de paidofilicos abusan de menores que conocen bién, solo 10% abusan de niños desconocidos. Desarrollan tergiversaciones cognitivas y justificaciones para su comportamiento. Desarrollan tergiversaciones cognitivas y justificaciones para su comportamiento.

23 PARAFILIAS Pedofilia Pedofilia Criterios Diagnósticos DSM – IV Criterios Diagnósticos DSM – IV A. Durante un periodo de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes y altamente excitantes e impulsos sexuales o comportamientos que implican actividad sexual con niños prepuberes o algo mayores (menores de 13 años). B. Las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La persona tiene al menos 16 años y es por lo menos 5 años mayor que el niño o los niños del criterio A.

24 PARAFILIAS Exhibicionismo Exhibicionismo Impulso compulsivo y recurrente de exponer sus genitales ante una persona extraña habitualmente un adulto. Impulso compulsivo y recurrente de exponer sus genitales ante una persona extraña habitualmente un adulto. El enfermo utiliza tergiversaciones cognitivas que redefinen la experiencia según su perspectiva. Fetichismo Fetichismo Interés sexual compulsivo y duradero por objetos no animados que se utilizan para provocar excitación sexual. Interés sexual compulsivo y duradero por objetos no animados que se utilizan para provocar excitación sexual.

25 PARAFILIAS Parcialismo Parcialismo Apotemnofilia Apotemnofilia Frotteurismo Frotteurismo Tocamientos o frotamientos con otra persona en contra de su voluntad para satisfacción sexual de quien la ejerce. Tocamientos o frotamientos con otra persona en contra de su voluntad para satisfacción sexual de quien la ejerce. Masoquismo sexual Masoquismo sexual Los masoquistas experimentan un interés persistente por actividades que les degradan, humillan o causan sufrimiento y participan activamente en actividades sexuales con el fin de lograr este objetivo. Los masoquistas experimentan un interés persistente por actividades que les degradan, humillan o causan sufrimiento y participan activamente en actividades sexuales con el fin de lograr este objetivo.

26 PARAFILIAS Sadismo sexual Sadismo sexual Conlleva la excitación como consecuencia de inflingir Conlleva la excitación como consecuencia de inflingir repetidamente sufrimiento psicológico o físico a un cónyuge que consiente o no. Fetichismo transvestista Fetichismo transvestista Tiene muchos puntos en común con el fetichismo, la homosexualidad egodistónica afeminada y el transexualismo. Habitualmente es un varón heterosexual que se excita transvistiendose y fantaseando consigo mismo vestido de mujer. Tiene muchos puntos en común con el fetichismo, la homosexualidad egodistónica afeminada y el transexualismo. Habitualmente es un varón heterosexual que se excita transvistiendose y fantaseando consigo mismo vestido de mujer.

27 PARAFILIAS Voyeurismo Voyeurismo De las parafilias más comunes. Los que las padecen buscan situaciones donde puedan observar a otras personas desvistiéndose, manteniendo relaciones sexuales o practicando algún tipo de interacción sexual íntima. De las parafilias más comunes. Los que las padecen buscan situaciones donde puedan observar a otras personas desvistiéndose, manteniendo relaciones sexuales o practicando algún tipo de interacción sexual íntima. Parafilias no especificadas Parafilias no especificadas Llamadas telefónicas obscenas (escatología telefónica). Llamadas telefónicas obscenas (escatología telefónica). Necrofilia. Necrofilia. Parcialismo. Parcialismo. Masturbación en público. Masturbación en público. Coprofilia / urofilia. Coprofilia / urofilia. Zoofilia. Zoofilia.

28 PARAFILIAS Etiología y Epidemiología Freud: conflictos del inconsciente expresados de manera inadecuada. Freud: conflictos del inconsciente expresados de manera inadecuada. Modelo mixto dinámico y cognitivo conductual. Modelo mixto dinámico y cognitivo conductual. Hipótesis del abusado – abusador. Hipótesis del abusado – abusador. Las parafilias son trastornos predominantemente masculinos proporción varón – mujer 30:1. Esto se debe probablemente a los niveles más elevados de testosterona en varones que provoca mayor deseo sexual en una edad temprana. Las parafilias son trastornos predominantemente masculinos proporción varón – mujer 30:1. Esto se debe probablemente a los niveles más elevados de testosterona en varones que provoca mayor deseo sexual en una edad temprana. Incidencia y prevalencia es difícil de obtener. Incidencia y prevalencia es difícil de obtener.

29 PARAFILIAS Tratamiento Terapia cognitiva conductual. Terapia cognitiva conductual. Tratamiento farmacológico. Tratamiento farmacológico. Antiandrógenos (acetato de ciproterona): Antiandrógenos (acetato de ciproterona): efectos antiandrógenicos, antigonadotróficos y progestacionales. efectos antiandrógenicos, antigonadotróficos y progestacionales. bloquea la recaptación intracelular de la testosterona y el metabolismo intracelular de los androgenos por lo que reduce drásticamente la testosterona en la circulación y reduce el deseo sexual del paciente con parafilia. bloquea la recaptación intracelular de la testosterona y el metabolismo intracelular de los androgenos por lo que reduce drásticamente la testosterona en la circulación y reduce el deseo sexual del paciente con parafilia.

30 PARAFILIAS Tratamiento Fármacos hormonales Fármacos hormonales acetato de medroxiprogesterona, provoca aceleración de la testosterona A reductasa en el hígado, que acelera el metabolismo de la testosterona y reduce los niveles de esta hormona. acetato de medroxiprogesterona, provoca aceleración de la testosterona A reductasa en el hígado, que acelera el metabolismo de la testosterona y reduce los niveles de esta hormona. Agonistas de la hormona liberadora de hormonas luteinizante ( LHRH ) ( leuprorelina). Agonistas de la hormona liberadora de hormonas luteinizante ( LHRH ) ( leuprorelina). ISRS ISRS reduce el deseo sexual, no se conoce mecanismo, son efectivos. reduce el deseo sexual, no se conoce mecanismo, son efectivos.


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