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Publicada porliz casanova torres Modificado hace 6 años
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Es un documento medico legal,fuente de información precisa y concisa que contiene un conjunto de datos relacionados con la atención brindada al paciente en un hospital. Registra también antecedentes personales, familiares que son datos muy importantes para llamar la atención medica. Se extienden en forma legal y sirve de respaldo al paciente a la institución de salud, en caso necesario. Es el elemento fundamental que emplea la enfermera para elaborar plan de cuidados.
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Objetivos: Disponer la información necesaria, para brindar atención al paciente durante su permanencia en el hospital. Elevar la calidad de atención a través del análisis de su contenido. Hacer evaluaciones de costos y producciones de las actividades realizadas por la institución. Realizar investigaciones científicas en salud. Realizar pruebas de verificación en situaciones de problema, ya sean en defensa del paciente o del profesional.
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CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA: Es obligatorio Es irremplazable Es privada y pertenece al paciente Es confidencial Debe ser única y escrita cronológicamente Debe estar siempre a disposición, para permitir una permanente evaluación y revisión critica por parte de los profesionales encargados. Debe ser siempre escrita con letra clara y legible
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1. HOJA DE HOSPITALIZACIÓN O ADMISIÓN: Se registra los datos de filiación, fecha y hora de admisión, dieta que debe recibir el paciente y firma del medico que ingresa al paciente.
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2. GRÁFICA CLÍNICA: Es la información mas importante y exacta de las funciones vitales, en forma grafica y cronológica, como el peso, talla, eliminación de heces, orina, transfusiones, intervenciones quirúrgicas, tratamiento especiales y registro de antibióticos. El llenado lo hace la profesional de enfermería.
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3. ANANNESIS: Es resumen de la historia clínica, incluye datos sobre el problema del paciente, lo llena el medico, consigna los siguientes datos. Fecha y hora de atención Enfermedad actual Antecedentes personales Antecedentes familiares
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Es la exploración física cefalocaudal de un paciente, mediante la inspección, palpación, auscultación, percusión e indagación de signos y síntomas. Son los exámenes que realiza el profesional de enfermería con la finalidad de hallar signos anormales que determinen el problema de la salud.
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Es llenada por el médico, donde anota la evolución de la enfermedad, sea esta favorable o desfavorable, observaciones, sugerencias. Se realizara durante la visita médica diaria S– subjetiva O- objetiva A- análisis o diagnostico P- planificación I- intervención E- evaluación 5. EVOLUCIÓN:
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Es registrada por el médico, se registra las indicaciones dadas sobre el tratamiento que requiere. Fecha y hora Indicaciones terapéuticas prescriptas Dieta Cuidados de enfermería Medicamentos consignados presentación y vía de administración Debe tener el nombre, sello, fecha, firma del medico y colegiatura
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Registra la evolución del estado de salud del paciente: signos y síntomas. comportamiento. tratamiento recibido. atenciones realizadas es llenado por el profesional de enfermería 7. ANOTACIONES DE ENFERMERIA:
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8. EXAMENES AUXILIARES O COMPLEMENTARIOS: Se encuentra en ella resultados de exámenes de laboratorio como: Rayos x laboratorio Electrocardiogramas interconsultas Todos estos en forma cronológica
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9. EPICRISIS: Se realiza cuando el paciente es dado de alta,es el resumen de la atención brindada; la evolución del paciente desde el momento de su ingreso hasta su alta. Es la salida del paciente del establecimiento de salud dando fin a su hospitalización. Este documento es llenado y firmado por el medico.
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10. HOJA DE SERVICIO SOCIAL: Es un documento por el cual se puede obtener datos importantes del paciente como por ejemplo: La condición de vida(vivienda) Ingreso familiar Situación laboral Entre otros Con el fin de brindar ayuda al paciente si fuese necesario; esta hoja es llenada por la asistenta social
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RESPONSABILIDAD DE ENFERMERÍA Las anotaciones como el nombre, el numero de la historia clínica y otros, deben ser realizados por el enfermero,quien tiene la responsabilidad de que la historia clínica esta completa. Es responsabilidad del enfermero, escribir y anotar en la hoja de anotaciones de enfermería en forma legible, clara y consignar datos veraces sin borrones ni enmendaduras, con inteligencia, en forma ordenada y secuencia cronológica, con el registro de su firma respectivo. Las anotaciones diurnas deben ser escritas con lapiceros azul y las nocturnas con lapiceros rojos.
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HISTORIA CLINICA CASO PRACTICO
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HOJA DE HOSPITALIZACIÓN O ADMISIÓN (medico)
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GRAFICA CLINICA (enfermera)
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Anamnes is (medico)
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EXAMEN FISICO
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EVOLUCION
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MEDICACIÓN Y TRATAMIENT O (medico)
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EXÁMENES AUXILIARES
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EPICRISIS
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