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Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de.

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1 Dislipidemia Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica Dra. Michelle González Rojas Escuela de Medicina Universidad de Costa Rica

2 Fisiología Lípidos moléculas hidrofóbicas Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares Lípidos moléculas hidrofóbicas Función: reserva de nutrientes (triglicéridos), precursores de esteroides adrenales, gonadales y como mensajeros intracelulares (PG, PI), formar parte de memb celulares

3 Fisiología Lípidos se transportan en vehículos: LIPOPROTEINAS

4 Tipos de lípidos Ácidos grasos En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina Ácidos grasos En los tejidos están en forma de complejos como TG o libres como Ac grasos libres unidos a albúmina

5 Tipos de lípidos Ácidos grasos Ac grasos saturados aceite de coco mantequilla queso carne chocolate Ac grasos monoinsaturados aceite de oliva aceite de canola Ac grasos poliinsaturados Omega 6: aceite de soya, maíz, girasol Omega 3: salmon, bacalao, atún

6 Tipos de lípidos Colesterol Función: membranas celulares precursor de esteroidogénesis precursor de ac. biliares Colesterol Función: membranas celulares precursor de esteroidogénesis precursor de ac. biliares

7 Tipos de lípidos Triglicéridos 3 molec de ac grasos esterificadas Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía Triglicéridos 3 molec de ac grasos esterificadas Función: almacenar ac grasos en tej adiposo como fuente de energía

8 Tipos de lípidos Fosfolípidos son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato Fosfolípidos son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato

9 Biosíntesis de ácidos grasos

10 Metabolismo de triglicéridos Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal TG Lipasa pancreática Ac Grasos Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático Fuente dietética son digeridos en estómago e intestino delgado proximal TG Lipasa pancreática Ac Grasos Sales biliares forman un micelio con los acidos grasos y se absorbe por enterocito, se reesterifica y forman lipoproteínas que viajan a través de sistema linfático

11 Lipólisis en adipocito

12 Síntesis de triglicéridos La mayoría de los TG se sintetiza por la vía del glicerol

13 Lipoprotein lipasa La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo) a través de la LPL hidroliza los TG de las lipoproteínas ricas en ellos Los AGL liberados de la hidrólisis de TG pasan a la cel para convertirse en Acyl-CoA Acyl CoA puede convertirse en TG de nuevo o ser sustrato para oxidación EjercicioInsulina

14 Biosíntesis de colesterol Fuentes de colesterol: alimentos fuente animal Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1 interviene en la absorción de colesterol Fuentes de colesterol: alimentos fuente animal Se absorbe en intestino delgado proximal y menor grado en el ileum. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1 interviene en la absorción de colesterol

15 Biosíntesis de colesterol Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino Síntesis de colesterol Se produce: hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro, intestino Síntesis de colesterol

16 Lipoproteínas

17 Quilomicrones se originan en el intestino aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno Se caracterizan ApoB48 (intestino) se originan en el intestino aumenta con alimentos y desaparecen al ayuno Se caracterizan ApoB48 (intestino)

18 VLDL origen hepático Se caracterizan por ApoB100 (hepático) Pasan a ser IDL y estos a LDL origen hepático Se caracterizan por ApoB100 (hepático) Pasan a ser IDL y estos a LDL

19 LDL Se caracterizan por tener ApoB100 principal molécula aterogénica Se caracterizan por tener ApoB100 principal molécula aterogénica

20 Apolipoproteínas

21 Receptores en el metabolismo de lípidos Familia del receptor de LDL 10 miembros más importantes: receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones) amerita cofactor ApoCII Familia del receptor de LDL 10 miembros más importantes: receptor LDL reconoce ApoB100 y ApoE LRP1: reconoce ApoE (remanentes de VLDL y quilomicrones) amerita cofactor ApoCII

22 Metabolismo de lipoproteínas Lipasa hepática encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico pasa de IDL a LDL pasa de HDL2 a HDL3 Lipasa hepática encuentra en cel endoteliales del hígado y espacio de Disse, tej esteroidogénico pasa de IDL a LDL pasa de HDL2 a HDL3

23 Metabolismo de lipoproteínas CETP colesterol ester transfer protein CETP colesterol ester transfer protein IDLVLDL remanentes de quilomicrones HDL ésteres de colesterol triglicéridos

24 Metabolismo de lipoproteínas LCAT lecithin colesterol acyltransferase se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL? LCAT lecithin colesterol acyltransferase se produce en hígado y se transporta en plasma unida a HDL y poco a LDL produce la mayoría de los esteres de colesterol de lipoproteínas rol en aterosclerosis: déficit puede aumentar riesgo al reducir HDL?

25 Transporte de lípidos exógenos y endógenos

26 Dislipidemia Aterosclerosis

27 Dislipidemia

28

29 Hipertrigliceridemia 1. Hiperquilomicronemia ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL son hipertrigliceridemias más severas Causas: Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipemia familiar combinada DM descompensada ( lipólisis tej adiposo,AGL a hígado, VLDL, TG y se satura LPL) alcohol, dieta rica en azúcares simples Déficit LPL 1. Hiperquilomicronemia ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones o por aumento de VLDL y saturación de LPL son hipertrigliceridemias más severas Causas: Hipertrigliceridemia familiar Hiperlipemia familiar combinada DM descompensada ( lipólisis tej adiposo,AGL a hígado, VLDL, TG y se satura LPL) alcohol, dieta rica en azúcares simples Déficit LPL

30 Hipertrigliceridemia Riesgo de pancreatitis Principalmente con niveles > mg/dl Fisiopatología: no clara plasma rico Tg produce isquemia pancreática leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis Riesgo de pancreatitis Principalmente con niveles > mg/dl Fisiopatología: no clara plasma rico Tg produce isquemia pancreática leak normal de peq cantidades de lipasa produce lipólsis

31 Hipertrigliceridemia

32

33

34 Déficit LPL ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM Déficit LPL ocasiona el 50 % de los casos de hipertrigliceridemia primaria sin embargo en adultos la mayoría de las hipertrigliceridemias son 2aria a DM

35 Hipertrigliceridemia 2. Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos) 2. Hipertrigliceridemia moderada por aumento VLDL Hiperlipemia familiar combinada: aumento de CT y TG Disbetalipoproteinemia: defecto en ApoE: inadecueado aclaramiento de quilomicrones y remanentes de VLDL (pueden tener xantomas palmares y tuberosos)

36 Hipertrigliceridemia secundaria DM tipo 2 Hipertrigliceridemia y HDL bajo HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas DM tipo 2 Hipertrigliceridemia y HDL bajo HDL bajo: aumento de intercambio de TG de VLDL por colesterol de HDL por la lipasa hepática y mayor aclaramiento de HDL pequeñas CETP promueve paso de TG a LDL convirtiéndolas en peq y densas

37 Hipertrigliceridemia secundaria Insuficiencia Renal aumenta TG y reduce HDL Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG Insuficiencia Renal aumenta TG y reduce HDL Causa: no clara, insulino resistencia y defecto en lipólisis de TG

38 Hipertrigliceridemia secundaria Fármacos Estrógenos tiazidas β bloqueadores Inhibidores de proteasa glucocorticoides resinas ligadoras de ac biliares antipsicóticos atípicos Fármacos Estrógenos tiazidas β bloqueadores Inhibidores de proteasa glucocorticoides resinas ligadoras de ac biliares antipsicóticos atípicos

39 Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia familiar es por mutación del receptor LDL Homocigotos y heterocigotos asociado a EAC prematura Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl Hipercolesterolemia familiar es por mutación del receptor LDL Homocigotos y heterocigotos asociado a EAC prematura Niveles CT en heterocigoto: 300 mg/dl

40 Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia Mutacion de ApoB100 indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos Por aumento de HDL mutación de CETP mutación lipasa endotelial Mutacion de ApoB100 indistinguible de Hipercolesterolemia familiar, usualmente LDL más bajos Por aumento de HDL mutación de CETP mutación lipasa endotelial

41 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Hiperlipemia combinada Hay aumento de LDL, VLDL, TG causa: sobreproducción ApoB poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico Hiperlipemia combinada Hay aumento de LDL, VLDL, TG causa: sobreproducción ApoB poligénico, frec encontrarlo en Sd metabólico

42 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III) Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol es poco frecuente produce aumento de CT ( mg/dl) y TG moderada- severa Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos Disbetalipoproteinemia Familiar (Hiperlipemia tipo III) Mutación ApoE: acumulo de remanentes ricos en colesterol es poco frecuente produce aumento de CT ( mg/dl) y TG moderada- severa Patognomónico: xantomas palmares. Tamb puede haber xantomas tuberosos

43 Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia Deficiencia de lipasa hepática Síndome Nefrótico Inhibidores de proteasa TARV Deficiencia de lipasa hepática Síndome Nefrótico Inhibidores de proteasa TARV

44 Hipocolesterolemia Hipobetalipoproteinemia familiar ApoB y LDL menor a percentilo 5 Mutaciones que aumentan receptor LDL Abetalipoproteinemia ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico Hipoalfalipoproteinemia mutaciones ApoA1, LCAT niveles de HDL menor a 10mg/dl Hipobetalipoproteinemia familiar ApoB y LDL menor a percentilo 5 Mutaciones que aumentan receptor LDL Abetalipoproteinemia ausencia de ApoB. Déficit vitaminas liposolubles, déficit neurológico Hipoalfalipoproteinemia mutaciones ApoA1, LCAT niveles de HDL menor a 10mg/dl

45 Clasificación dislipidemia

46 Valores normales Perfil lipídico

47 Razones para tratar dislipidemia 1. Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL 2. Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG 3. Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia 1. Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL 2. Mayor beneficio cardiovascular si aumenta HDL y reduce TG 3. Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia

48 Abordaje inicial al paciente con dislipidemia 1. Historia Clínica 2. Examen físico 3. Determinar factores de riesgo cardiovascular 4. Descartar causas secundarias de dislipidemias glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria 1. Historia Clínica 2. Examen físico 3. Determinar factores de riesgo cardiovascular 4. Descartar causas secundarias de dislipidemias glicemia, HbA1c, PFR, PFR, TSH, Proteinuria

49 Factores Mayores de riesgo cardiovascular ATP III Edad Hombres 45 años Mujeres 55 años Tabaquismo AHF de EAC primer grado IAM o muerte súbita en hombre < 55 años o mujer < 65 años Presión arterial PA 140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo HDL hombre < 40 mg/dl mujer < 50 mg/dl niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR

50 Factores Menores de riesgo cardiovascular Obesidad Sedentarismo Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo Apo B elevada Poliquistosis ovárica hiperhomocisteinemia Acido úrico elevado Obesidad Sedentarismo Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica: PCR ultrasensible elevada, grosor íntima-media carotideo Apo B elevada Poliquistosis ovárica hiperhomocisteinemia Acido úrico elevado

51 Equivalentes de Enfermedad arterial coronaria Diabetes Mellitus Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis Claudicación intermitente Infarto cerebral Aneurisma de Aorta Abdominal Enf Arterial Periférica Insuf Renal Crónica Diabetes Mellitus Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis Claudicación intermitente Infarto cerebral Aneurisma de Aorta Abdominal Enf Arterial Periférica Insuf Renal Crónica

52 Al tomar Perfil Lipídico Ayuno de 12 h Se mide Tg, CT y HDL LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl) CT - HDL - VLDL (TG / 5) Medir LDL directamente Tamizaje a partir 20 años cada 5 años Tamizaje en hombres años y mujeres años cada 1-2 años Tamizaje mayores 65 años anual Ayuno de 12 h Se mide Tg, CT y HDL LDL calcula por fórmula Friedewald (TG < 400 mg/dl) CT - HDL - VLDL (TG / 5) Medir LDL directamente Tamizaje a partir 20 años cada 5 años Tamizaje en hombres años y mujeres años cada 1-2 años Tamizaje mayores 65 años anual

53 Determinar riesgo cardiovascular

54 calculator.Asp?

55 Otros exámenes de laboratorio Colesterol no HDL: Util en pacientes de alto riesgo pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta Colesterol no HDL: Util en pacientes de alto riesgo pacientes con hipertrigliceridemia que no permite cuantificar LDL Valor normal: 30 mg/dl por encima de LDL meta

56 Otros exámenes de laboratorio Apo B Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular Metas: Alto riesgo: menor a 90 mg/dl Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl Apo B Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular Metas: Alto riesgo: menor a 90 mg/dl Muy alto riesgo: menor 80 mg/dl

57 Metas de tratamiento

58 1. Lograr metas de LDL 2. De no poder evaluar LDL por niveles de TG: a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta 3. Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis 4. Aumentar HDL 1. Lograr metas de LDL 2. De no poder evaluar LDL por niveles de TG: a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta 3. Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis 4. Aumentar HDL

59 Metas de tratamiento en pacientes alto riesgo cardiovascular

60 Tratamiento Cambios en estilo de vida Alimentación Cambios en estilo de vida Alimentación

61 Tratamiento Ejercicio 150 minutos por semana ejercicio moderado 200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min No tabaquismo, no consumo excesivo de licor Ejercicio 150 minutos por semana ejercicio moderado 200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min No tabaquismo, no consumo excesivo de licor

62 Tratamiento

63 Tratamiento Estatinas

64 EstatinaDosis Ventajas / desventajas lovastatina20-80mg absorción con alimentos, cruza BHE pravastatina10-40mgmenor unión prot fluvastatina20-80mg simvastatina5-80mgcruza BHE atorvastatina10-80mgmenor aclar renal rosuvastatina5-40mg más potente, menor metab hepático

65 Tratamiento Estatinas

66 Efectos adversos Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea Miopatía dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona) Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas Efectos adversos Molestias gastrointestinales: dolor, naúseas, diarrea Miopatía dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefriut, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos, verapamilo, imidazólicos,inh proteasa, amiodarona) Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas

67 Tratamiento Fibratos

68 FarmacoDosis Gemfibrozilo mg/d Fenofibrato250 mg/d Ciprofibrato100 mg/d

69 Tratamiento Secuestradores ácidos biliares y ácido nicotínico

70

71 Tratamiento Ezetimibe interacciona con transportador NPC1L1 reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL Reduce LDL 14-25% en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más Ezetimibe interacciona con transportador NPC1L1 reduce absorcion de colesterol a nivel intestinal reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL Reduce LDL 14-25% en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más

72 Tratamiento Omega 3 reduce triglicéridos hasta 50% Dosis 3-4 g / día mecanismo de acción no claro Omega 3 reduce triglicéridos hasta 50% Dosis 3-4 g / día mecanismo de acción no claro

73 Preguntas


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