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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Y DISFUNCIONAL Mariana Gutiérrez Popoca.

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1 HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Y DISFUNCIONAL Mariana Gutiérrez Popoca

2 Menstruación Única hemorragia normal Es la pérdida hemática transvaginal, espontánea y periódica resultado de la descamación endometrial posterior a la ovulación. Periodicidad días Sangrado menstrual de ml Duración días

3 Anormal y disfuncional La hemorragia uterina anormal es definida como cualquier sangrado que difiera del patrón menstrual en frecuencia, cantidad y duración. El sangrado uterino disfuncional es un una variedad de manifestaciones hemorrágicas con ciclos anovulatorios sin una partología sistémica de base.

4 Hemorragia uterina anormal Menorragia ó hipermenorrea Menstruaciones intensas o prolongadas Mayor a 80 ml o más de 7 días Metrorragia Hemorragia uterina fuera del periodo menstrual Amenorrea Ausencia de menstruación Es normal antes de la maduración sexual, durante el embarazo, después de la menopausia Hipomenorrea Flujo menstrual escaso -Síndrome de Asherman - Anticonceptivos hormonales. Polimenorreas: periodicidad menstrual menor de 21 días. Oligomenorreas: periodicidad mayor de 35 días.

5 Hemorragia uterina anormal (HUA) Prevalencia de HUA es de 30% Puede ocurrir a cualquier edad. Adolescentes se presenta en un 25% Mujeres mayores de 40 años en un 50%

6 EtiologíaEtiologíaEtiologíaEtiología Generalmente son cíclicas y ovulatorias - Genitales (nivel del tracto genital) - Locales (2ª a patologías orgánicas Sistémicas) Disfuncionales Suelen ser acíclicas y anovulatorias - Primarias: Disfunción a nivel del eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovárico - Secundarias: Patologías Endocrinas

7 Niñas <9 años -2ª a un traumatismo - Pubertad precoz - Abuso Sexual - Ingesta de estrógenos Adolescencia - Trastornos müllerianos - Embarazo - Trastornos hematológicos - Infección Edad Reproductiva - Embarazo - DIU - Miomatosis - Trastornos endocrinos Peri-Post Menopausia - Atrofia endometrial - Pólipos - Hiperplasia endometrial - Cáncer Etiología de HUA según edad

8 Los ductos Müllerianos aparecen en la 7ª SDG y hasta 20ª semana, ocurre el desarrollo normal. Factores que permiten el desarrollo normal de los genitales internos - Estrógenos producidos en ovarios fetales y en placenta materna - Ausencia de testosterona y de hormona antimülleriana Primero se alargan, acercándose verticalmente para formar las trompas de Falopio con sus mitades superiores las mitades inferiores se fusionan latero medialmente para formar el útero, el cérvix y el tercio superior de la vagina HUA Organica- Trastornos Müllerianos

9 Lesiones benignas Pólipo la hemorragia es producida por aceraciones o necrosis en su superficie. El síntoma es la hemorragia intermenstrual o hipermenorragia. Miomatosis - Submucosos hiperpolimenorreas. -Intramurales producen menorragias. -Subserosos no producen sangrado anormal. Adenomiosis Ocasiona dolor pélvico, dismenorrea severa y a veces hipermenorreas y spotting intermenstruales. Endometritis Secundaria a aborto, parto, instrumentación (curetaje, biopsia), aplicación de dispositivos. Causa metrorragia Hiperplasia endometrial Proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales y estroma endometrial morfológicamente anormales. Hiperpolimenorrea.

10 Lesiones Malignas - Carcinomas: frecuente después de los 40 años, y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente. - Sarcomas: procesos malignos que se originan en el tejido conectivo, en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales. Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos.

11 Traumatismos Las lesiones vulvares como irritaciones pueden originar prurito, escoriaciones o fisuras vulvares que pueden sangrar Por ejemplo: prolapso uretral, los condilomas o moluscos contagiosos. Prolapso uretral

12 Los cuerpos extraños en la vagina transudado abundante, a veces hematopurulento y pueden ser indicadores de abuso sexual. se observan lesiones penetrantes de la horquilla y del anillo himenal. Su diagnóstico se establece generalmente por el examen rectal e inspección vaginal. Los cuerpos extraños en la vagina transudado abundante, a veces hematopurulento y pueden ser indicadores de abuso sexual. se observan lesiones penetrantes de la horquilla y del anillo himenal. Su diagnóstico se establece generalmente por el examen rectal e inspección vaginal. Cuerpo extraño en la vagina de una niña de 8 años. Úlcera vulvar en paciente prepuberal

13 Los traumatismos son muy frecuentes, sobre todo por las caídas en las bicicletas; en este caso producen hematomas en los labios, lo que los diferencia del abuso físico y el abuso sexual Hematoma vulvar en niña de 13 años.

14 Otros motivos de sangrado vaginal en prepúberes Aunque poco frecuente, el rabdomiosarcóma, es el tumor más frecuente en la edad prepuberal, y puede ser causa de sangrado vaginal.

15 DIAGNÓSTICO a ) Historia clínica b) Exploración física Descartar embarazo Descartar patología uterina c) Exámenes complementarios: Biometría hemática completa Ultrasonografía de preferencia endovaginal Citología cervicovaginal Biopsia de endometrio En caso de anovulación: Explorar tiroides Determinar prolactina En caso de Hirsutismo Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH. En caso de obesidad Solicitar: FSH; LH, estradiol Otros exámenes: Pruebas específicas para la enfermedad de Von Willebrand Pruebas específicas para coagulación intravascular diseminada.

16 Diagnóstico BH: anemias por hemorragia crónica. Se deberán excluir complicaciones del embarazo con una hCG- En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulación (TP, TPT, plaquetas)

17 Diagnóstico Ecografía transvaginal Ecografía con solución salina Ecografía transvaginal con doppler. Histeroscopía y biopsia endometrial

18 Tratamiento médico AINEs: inhibidores de COX1 y COX2 Ácido Tramexánico: antifibrinolítico Etamsilato: hemostático Progestágenos orales: detienen el crecimiento endometrial y permiten descamación organizada. Anticonceptivos orales combinados: causan atrofia endometrial, disminuyen síntesis de prostaglandinas y fibrinolisis endometrial. Danazol: induce a la atrofia endometrial por efecto androgénico, pero tiene multiples efectos adversos Agonistas de la GnRH: el edo. Hiperestrogénico produce atrofia endometrial. DIU con levonogestrel: debido al progestágeno.

19 Tratamiento quirúrgico Dilatación y legrado: está indicado, en hemorragias intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteración orgánica (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia no cesa después de un tratamiento hormonal adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles. Técnicas de destrucción endometrial: se debe destruir el endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se deberá coadyuvar con tratamiento médico. Histerectomía: se deben considerar costos, postoperatorio, hospitalización y complicaciones.

20 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL El 90% se deben a una afección en el eje Hipotálamo-hipófisis-ovario Genera ciclos anovulatorios durante los cuales no se produce progesterona para estabilizar el ciclo, por lo que los episodios hemorrágicos son irregulares y se pueden acompañar de amenorrea, metrorragia o menorragia. El 10% son ovulatorias y es resultado de la dilatación vascular debido a un tono vascular reducido.

21

22 Patología

23 Bajo un influjo estrogénico constante el endometrio prolifera ausencia de Progest. (limita el crecimiento del endometrio) se vuelve vascular, hiperplásico sangrados acíclicoshiperpolimenorrea que puede estar precedido de intervalos de amenorrea O ciclos regulares

24 Existe un incremento de la actividad fibrinolítica en el útero, en mujeres con HUD. Existe un incremento de los niveles de PG F2-alfa y PG E2 y de prostaciclinas con una mayor relación PG E2/PG F2-alfa, vasodilatación, relajación miometrial, agregación plaquetaria reducida, con incremento del flujo sanguíneo menstrual.

25 Hemorragia por deprivación. Se produce por la supresión o disminución brusca de las hormonas ováricas y, con ello su acción sobre el endometrio. 2. Hemorragia por irrupción. La acción uniforme y mantenida durante largo tiempo de las hormonas sobre el endometrio, condiciona la aparición de una hemorragia, aunque no exista deprivación.

26 También la hiperplasia adrenal congénita o adquirida, la hiperprolactinemia, el hipo o hipertiroidismo, pueden producir amenorrea, sangrados anovulatorios Muchas drogas, incluidos los esteroides Sexuales, psicofármacos y drogas autonómicas (morfina, reserpina, fenotiazidas, inhibidores de la monoaminooxidasa MAO, anticolinérgicos) influyen en el proceso ovulatorio.

27 METROPATIA JUVENIL. Todavía cerca de la menarquía Consecuencia de una maduración hipotalámica tardía, asincrónica o anormal se manifiesta por: Valores bajos de FSH, Ausencia de pulsos de LH Valores bajos de LH tónica pueden mostrar una inmadurez hipotalámica pasajera, que puede ceder espontáneamente al cabo del tiempo.

28 MUJERES SEXUALMENTE MADURAS Hemorragia iatrogénica: Con la administración esteroides ováricos, por distintas causas, entre ellas los anovulatorios por olvido en las tomas interacción con otros medicamentos Ovario Poliquístico o Síndrome de Stein-Leventhal

29 Metropatía postabortiva. Es la causa más frecuente en mujeres en edad reproductiva La persistencia de restos abortivos en el útero sería la causa de alteraciones ováricas, con aparición de formaciones quísticas y masas tecales claras productoras de estrógenos.

30 Metropatía hemorrágica de Schroeder. Existe actividad estrogénica sin oposición de la Progesterona hiperplasia glandular quística. persistencia anormal de folículos que no se rompen y que producen un período de amenorrea seguido de una hemorragia abundante.

31 HEMORRAGIAS EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS. Hipertecosis ovárica y/o "adenofibromatosis quística del ovario Estos ovarios producen niveles anormalmente altos de hormonas esteroideas, precursores que se transforman en estrógenos Dan lugar a cuadros de hiperestrogenismo y hemorragia disfuncional.

32 HUD endocrina- Hipo- Hipertiroidismo Hipertiroidismo Se asocia con anovulación y trastornos menstruales, desde polimenorrea hasta amenorrea. El aumento de T4 incrementa la síntesis de testosterona y como consecuencia se disminuye el E2 libre; no hay pico ovulatorio y por tanto no se estimula el centro cíclico. Hipotiroidismo Cursa con disminución de la secreción de gonadotrofinas y por ende de E2, lo que trae como consecuencia amenorrea secundaria y atrofia endometrial.

33 EF Hirsutismo y acné: aumento en la producción de testosterona. Galactorrea: tumor hipofisario, drogas psicotrópicas. Equímosis: coagulopatía, enfermedad hepática. Obesidad: síndrome de ovarios poliquísticos. Hiperpigmentación (acantosis nigricans): síndrome de ovarios poliquísticos, enfermedad adrenal.

34 DIAGNÓSTICO a ) Historia clínica b) Exploración física Descartar embarazo Descartar patología uterina c) Exámenes complementarios: Biometría hemática completa Ultrasonografía de preferencia endovaginal Citología cervicovaginal Biopsia de endometrio En caso de anovulación: Explorar tiroides Determinar prolactina En caso de Hirsutismo Determinar: estradiol, LH y FSH, progesterona del día 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ndrostenediona, cortisol las 08 h AM, ACTH. En caso de obesidad Solicitar: FSH; LH, estradiol Otros exámenes: Pruebas específicas para la enfermedad de Von Willebrand Pruebas específicas para coagulación intravascular diseminada.

35 Diagnóstico BH: anemias por hemorragia crónica. Se deberán excluir complicaciones del embarazo con una hCG- En mujeres sin otras causas evidentes se deberan estudiar problemas de coagulación (TP, TPT, plaquetas)

36 Diagnóstico Ecografía transvaginal Ecografía con solución salina Ecografía transvaginal con doppler. Histeroscopía y biopsia endometrial

37 Tratamiento médico AINEs: inhibidores de COX1 y COX2 Ácido Tramexánico: antifibrinolítico Etamsilato: hemostático Progestágenos orales: detienen el crecimiento endometrial y permiten descamación organizada. Anticonceptivos orales combinados: causan atrofia endometrial, disminuyen síntesis de prostaglandinas y fibrinolisis endometrial. Danazol: induce a la atrofia endometrial por efecto androgénico, pero tiene multiples efectos adversos Agonistas de la GnRH: el edo. Hiperestrogénico produce atrofia endometrial. DIU con levonogestrel: debido al progestágeno.

38 Tratamiento quirúrgico Dilatación y legrado: está indicado, en hemorragias intensas y en el climaterio, ante la posibilidad de alteración orgánica (adenocarcinoma de endometrio) si la hemorragia no cesa después de un tratamiento hormonal adecuado. Debe evitarse, siempre que sea posible, en las hemorragias juveniles. Técnicas de destrucción endometrial: se debe destruir el endometrio basal y funcional dada la facilidad con que este vuelve a proliferar, por lo tanto durante el postoperatorio se deberá coadyuvar con tratamiento médico. Histerectomía: se deben considerar costos, postoperatorio, hospitalización y complicaciones.

39 Bibliografía Novaks Gynecology: Jonathan S. Berek, 2002, by Lippincott Williams and Wilkins Williams Ginecología: Jhon O. Schorge, 2009, Mc. Graw Hill


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