La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

EXPLORACIÓN C.V. Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "EXPLORACIÓN C.V. Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro."— Transcripción de la presentación:

1 EXPLORACIÓN C.V. Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro – termómetro – etc. Inicialmente se realiza una inspección panorámica directa del paciente seguida de la Palpación – percusión – auscultación. Percusión en cuello y extremidades. Escasa aplicación. Secuencia: Exámen general – topográfico.

2 EXAMEN GENERAL Observar al paciente en distintas posiciones: Acostado – sentado – de pie – caminando. Según las posibilidades y de acuerdo con lo que más convenga sobre la base de los datos recogidos. Actitud – fascies – marcha – hábito – talla – peso – desarrollo – temperamento – coloración piel y mucosas (rubicundez – palidez – cianosis – ictericia). Erupciones cutáneas – edemas – nódulos o tumoraciones subcutáneas – fiebre – pulsaciones anormales.

3 ACTITUD Es la postura que adopta el paciente ya sea en la posición de pie – acostado – sentado. Acostado: Decubito Postura Indiferente: Tanto da una como cualquier otra que adopte el enfermo. Preferente o preferencial: El paciente puede adoptar cualquiera pero se siente mejor o más cómodo en una determinada.

4 ACTITUD Obligada: única postura en que puede permanecer cierto tiempo.
Activa: El paciente puede adoptar cualquier postura por sí mismo y modificarla las veces que sea necesario. Pasiva: Cuando una vez que está colocado en una sola posición permanece en ella (inconciencia – parálisis).

5 ORTOPNEA El descenso visceras abdominales permite mayor excursión de la cúpula diafragmática y de las bases pulmonares. Reducción del retorno venoso (gravedad). Signo del almohadón: Acodadura y compresión grandes troncos venosos que se encuentran en el abdomen.

6 ORTOPNEA Grados extremos: Paciente sentado al borde de la cama con los pies colgando y las ventanas abiertas. Trepopnea: decúbito lateral derecho con la cabeza y tórax levantados con dos almohadas debido a un D.Pleural. El hemitórax sin derrame hacia arriba para su mejor expansión. Posición Genupectoral – plegaria mahometana. Angina Grave: Paciente quieto – pálido – sudoroso – fascies de dolor – sentado – mano apoyada “ en garra” sobre el pecho – frotándolo.

7 ACTITUD E.I. Paciente en decúbito lateral – cabeza extendida hacia atrás con piernas y brazos flexionados (posición “gatillo fusil”). Embolismo séptico – hemorragia subaracnoidea. E.I. – E.M. con F.A. – M.C.D – Protesis – I.A.M. – Aneurisma Ao. o parietal cardíaco – Mixoma A.I. A.V.C. agudo. Paciente en decúbito pasivo – inconsciente – fascies estuporosa – flacidez e hipotonía hemicuerpo – asimetría o no de la cara – signo del “Fumador de pipa”. Trombosis cerebral por H.T.A. – embolia por ateroma carotídeo – ruptura aneurisma cerebral.

8 ACTITUD Secuela A.V.C Postura clásica (y marcha) de la hemiplejía espástica. Mano fuertemente cerrada – flexión muñeca sobre el antebrazo y de este sobre el brazo que permanece “pegado” al cuerpo. Pie en flexión plantar.

9 ACTITUD Corea de Sydenham
Actitud (y marcha) “de payaso” con movimientos rápidos – desordenados sin finalidad – ruidos guturales.

10 ACTITUD En algunas miocardiopatías (niños con glucogenosis tipo II de Cori – enfermedad de Pompe) la actitud o postura es de total flacidez. Lo mismo sucede pero en forma transitoria después de las crisis anóxicas de las cardiopatías congénitas cianógenas graves.

11 POSICIÓN CUCLILLAS (SQUATTING)
Dos – tres años – adolescencia. Esfuerzo grandes – aún pequeños. Niños pequeños: decúbito dorsal – ambas piernas flexionadas y apretadas contra el cuerpo con ambos brazos. Tetralogía de Fallot – Trilogía – E.P. Severa – Atresia tricúspide. Atrapamiento sangre no oxigenada en la periferia  alivio disnea – embotamiento cerebral – crisis hipóxicas. Saturación O2 llega a los valores previos al ejercicio tiempo tres – cuatro veces mas corto que sin el “squatting”.

12 FASCIES Se llama así no sólo a la morfología o forma de la cara sino también su color y los cambios impuestos por la expresión fisonómica. Músculos Fasciales – Oculares – Gl.Lacrimales Fascies con morfología alterada Fascies mongólicas del Sx. Down. Redondeada – borramiento ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado – orejas pequeñas – labios gruesos – macroglosia. Expresión que evidencia déficit intelectual.

13 FASCIES Fascies gárgola del Sx. Hurler (mucopolisacaridosis).
Fascies de duendecillo Sx. Williams Ojos grandes y saltones – nariz respingada – prominencia mejillas y arcadas dentarias (F. Trompuda). Fascies intelectual Sx. Marfan – Niño Precoz. Fascies hipertiroidea – Sx. Cushing – Mixedematosa.

14 FASCIES B) Fascies con cambio de coloración
F. cianótica – F. mitral de Corvisant F. tricuspídea (Shattuck) o aceitunada F. pálida por anemia o vasoconstricción F. lúpica – F. terrosa C) Fascies con expresión fisonómica alterada F. disneica – F. dolorosa.

15 MARCHA Marcha mirador de vitrinas: claudicación intermitente de
Charcot – angina. Marcha a pequeños pasos de pies hinchados: I.C.C. Marcha payaso de la corea – M. atáxica. Marcha del segador

16 HÁBITO CONSTITUCIONAL
Es la modalidad morfológica y con frecuencia funcional que presentan todas las personas. Factores heredados o genotípicos Adquiridos endógenos (Enf. óseas – glandulares – metabólicas). Adquiridos exógenos (alimentación – habitat – lugar de residencia – género de vida) Mediolíneo: Estatura mediana y existe armonía en todas las medidas. Brevilíneo: Estatura normal o baja. Cuello – tórax ancho y cortos. Longilíneo: Estatura elevada – cuello y tórax alargados.

17 FASCIES SÍNDROME DOWN Redondeada – borramiento del ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado. Orejas pequeñas – por lo general en asa. Labios gruesos – macroglosia – una expresión que revela un déficit intelectual variable pero casi siempre considerable. Malformaciones cardíacas graves 40-50% casos: atrioventricularis comunis – C.I.V. – C.I.A. – Fallot – P.C.A.

18 FASCIES GARGOLA Sx. HURLER
Más común mucopolisacáridosis (tipo I). Exagerada separación entre ambos ojos. Córneas blanquesinas u opacificadas. Nariz pequeña – deprimida base – labios gruesos. Cara ancha – de frente aplanada de perfil – cráneo braquicéfalo. Déficit enzimático – depósito exagerado mucopolisacáridos con degenaración 2° de tejido conjuntivo en válvulas A-V – miocardio – arterias coronarias.

19 FASCIES DUENDECILLO Sx. WILLIAMS
El aspecto duende (Elfin Face): ojos grandes y “saltones” – nariz respingada – prominencia de mejillas y arcadas dentarias (Fascies trompuda). Voz ronca – con timbre metálico y la expresión aunque vivaz deja traslucir el déficit intelectual. Se asocia a E. Ao. Supravalvular – frecuente la coexistencia de una lesión semejante en la A.P. o sus ramas. Hipercalcemia idiopática – Hipervitaminosis “D” en la etapa prenatal.

20 FASCIES INTELECTUAL Sx. MARFAN
Degeneración mixomatosa del tejido conjuntivo óseo – articular – ojos – aparato C.V. Fascies con aspecto de niño “precoz”. Cara alargada – uso lentes de gran aumento (luxación cristalino). Paladar ojival – talla exagerada con extremidades largas – corpulencia.

21 FASCIES INTELECTUAL Sx. MARFAN
Aracnodactilia – tórax aplanado – xifoescoliosis – columna recta – pectus excavatus – coxa vara – genu recurvatum. Necrosis medioquística aorta con fragmentación de las fibras elásticas  dilatación anillo valvular (I.Ao.) – Disección pared (Aneurisma disecante). Degeneración mixomatosa valvular A.V. (prolapso – I. mitral) Miocardiopatías – aneurisma verdadero o disecante A.P.

22 FASCIES EMBRIOPATÍA RUBEÓLICA
Microcefalia más o menos acentuada – cataratas bilaterales – anomalías pabellón auditivo – hipoacusia. Eritrocianosis 2° P.C.A con H.A.P. Estenosis ramas pulmonares – fusión sigmoides (Estenosis valvular pulmonar – E. Ao.) – Fallot – Defectos septales.

23 FASCIES HIPERTIROIDEA
Exoftálmos – por lo menos con aumento de la hendidura palpebral por retracción del párpado superior debido a hipertonía simpática del músculo de MÜLLER. Hundimiento fosas temporales por atrofia de este músculo (signo de Lahey) – cabello ralo – rubicundez. Mirada “fija y brillante” – disminución del parpadeo. Adelgazamiento marcado de todos los razgos faciales. Edema palpebral (signo de ENROTH). ACFA – I.C.

24 FASCIES MIXEDEMATOSA Cardiomegalia con corazón hipocinético por la infiltración mixedematosa – derrame pericárdico – bradicardia – hipotensión – bajo voltaje en el E.K.G. Abotagamiento – mirada apagada – inexpresiva – color pálido por reducción lecho capilar piel – amarillento por la hipercarotinemia – piel seca – cabello grueso con caída fácil (cola cejas) – macroglosia.

25 FASCIES DEL Sx. CUSHING Administración prolongada dosis altas esteroides. Adenoma basófilo hipofisis: Enfermedad Cushing. Hiperfunción o tumores corticales suprarrenales – tumores pulmonares: Sx. Cushing. Aspecto de “Luna llena” – depósitos de tejido adiposo en mejillas – cuello – aumento vello – acné con hipoplasia glándulas sebáceas – telangiectásias venosas c/sin equimosis – edema palpebral.

26 FASCIES CIANÓTICA Color azul – azul violáceo en especial de las partes salientes: pabellones auriculares – nariz – mejillas – mentón. Notable la inyección vasos conjuntivales y el color violáceo o casi negro de los labios. Cardiopatías congénitas cianógenas (cortocircuito derecha a izquierda): tetra – trilogía Fallot – T.C.G.V. sin C.I.V. – atresia tricuspídea – ventrículo único - Sx. Eisenmenger – E.P.O.C.R. – “cardíacos negros” Ayerza.

27 FASCIES MITRAL DE CORVISART
Aspecto pálido – adelgazado – ojos hundidos en las órbitas. Cianosis o eritrocianosis de mejillas y labios – ingurgitación marcada venas cuello. E. Mitral con H.A.P – induración parda del pulmón por hemosiderosis (Virchow) – cambios arteriosclerosis en el árbol arterial pulmonar  C.P.C.R. origen mitral.

28 FASCIES TRICUSPIDEA – DE SHATTUCK
A la fascies mitral se le agrega un tono amarillento. Color azul más color amarillo  característico tono verdoso (fascies aceitunada). Típica de la Insuficiencia tricuspídea funcional 2a a E. mitral o M.C.D. Movimiento ondulante de los lóbulos orejas ocasionado por el pulso venoso regurgitante (Signo de Evans). Movimiento pulsátil de la cabeza (musset venoso).

29 FASCIES PÁLIDA I.Ao. – H.T.A. grave – I.R. crónica (uremia) – F.R. – E. Infecciosa. I.Ao: palidez por vasoconstricción generalizada (seudo anemia). “Fiebres pálidas” – Ribicundez cuadros febriles. Signo de Quincke: enrojecimiento intermitente de ambas mejillas, sincrónico con el pulso (pulso capilar). Insuficiencia renal con uremia: color amarillento pajizo por urocromos (fascies renal). Fascies terrosa (“café con leche”): E.I. antes era antibióticos.

30 FASCIES LIVIDA Mezcla de palidez y cianosis en forma de “parches” o “damero” asociada a sudoración viscosa o fría y mirada que traduce angustia y aturdimiento intelectual. Shock de cualquier origen: periférico o central.

31 FASCIES ERITRÓSICA Rubicundez marcada de toda la cara con aparición de telangiectasias e inyección conjuntival. Policitemia vera (Enfermedad de Vaquez).

32 FASCIES LÚPICA Presencia de erupción en el apéndice nasal y mejillas en “alas de mariposa” de color rojizo o violáceo – se acentúa exposición solar. Puede acompañarse o no de manifestaciones sistémicas (L.E. diseminado) – C.V.

33 FASCIES DISNEICA Hendidura palpebral bien abierta – mirada que refleja ansiedad o terror. Aleteo nasal – boca abierta – cabeza echada hacia atrás con cada inspiración. “Asma cardíaca” – E.A.P. – T.E.P. grave.

34 FASCIES DOLOROSA Rasgos acentuados: Entrecejo fruncido – arrugas frontales – comisuras bucales estiradas. Contracción maseteros (dientes apretados). Ojos cerrados o muy abiertos – mirada que refleja angustia o terror – a veces la mirada es vaga o ausente. I.A.M. – angor inestable – A. disecante Ao. – pericarditis. F. disneica y dolorosa asociada o no a F. pálida o lívida.

35 FASCIES DURMIENTE O ESTUPOROSA
Rasgos atenuados o borrados – ojos cerrados o ligeramente abiertos – respiración ruidosa. A veces saliencia espiratoria de una de las mejillas (F. de “Fumador de Pipa”). En otras desviación conjugada de los ojos hacia un lado – estrabismo por parálisis muscular. A.V.C. agudos (hemorragia – trombosis – embolia)

36 TALLA – PESO - DESARROLLO
Deben ser comparadas con las cifras teóricas normales en tablas elaboradas en relación edad – sexo – estatura. Temperamento – Personalidad.

37 COLORACIÓN PIEL MUCOSAS
Palidez: depende del tenor Hb. en sangre – vasoconstricción dermis. Rubicundez: color rosado intenso o aún rojizo de la piel y mucosas. Obedece a las causas inversas de la palidez. CIANOSIS: aumento Hb. reducida lecho capilar. ICTERICIA: color amarillento de la piel – mucosas – escleróticas y otros tejidos ricos en elastina. Aumento bilirrubinemia mayor 2 mg% - Subictericia.

38 ERUPCIONES CUTANEAS F.R. – Endocarditis infecciosa – L.E.S.
Telangiectasias – xantomas (eruptivos – planos tuberosos – tubero – eruptivos). Xantelasma párpados. Tofos. Edemas: aumento del líquido intersticial en el tejido celulo adiposo subcutáneo y en la dermis. Anasarca o hidropesia: cuando se asocia a derrame pleural y peritoneal. Edemas I.C.C. – Fisiológico. Nódulos – tumoraciones S.C.: F.R. – A.R. – P. nodosa – aneurisma micótico – angiomas. Fiebre: Sepsis – infecciones – I.A.M. – Infarto pulmonar.

39 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Morfología General
Microcefalia: Rubéola – trisomía 13 – 15 – 18. Trisomía 18: Dolicocefalia con occipucio muy prominente. Down: Microbraquicefalia – Turner: asociado a los pliegues mastoideo – acromiales (cuello esfinge). Fenotipo femenino (xo): Co. Ao. – Masculino (XY) y en el mosaico Xo/XY: E.P. – B.R. I.H.H. Iguales alteraciones en el Sx. Noonan (Sx. Simil – Turner).

40 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Morfología General
T.C.G.V.: Turricefalia – cráneo alto y cuadrado que contrasta con el pobre desarrollo corporal y muscular. E.P. grave: Desarrollo pondo-estatural bajo – cabeza grande y poligonal con llamativos “cachetes” adiposos (bola de Bouchart). Mucopolisacaridosis: Braqui-macro-microcefalia – Enanismo. Lo mismo sucede en las monosomías del brazo corto del cromosoma 4 (Sx. de Wolff) y del cromosoma 5 (Sx. De Lejeune o del “maullido de gato”). En ambas existe microcefalia más hipertelorismo. Alta incidencia de cardiopatías.

41 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA LATIDOS
La cabeza puede estar animada de latidos más o menos amplios – sincrónicos con el pulso. Dependen de cambios exagerados en el flujo sanguíneo y de la presión lateral que ejerce éste sobre la red vascular cefálica. Arteriales o venosas – I.Ao. – Signo de Musset – HTA – Fístulas A-V. – Hipertiroidismo – ejercicio. Signo de Musset venoso. Arteria nasal – facial – temporal. ARTERITIS TEMPORAL DE HUTCHINSON-HORTON: induración sensible uni-bilateral – rubor piel. Sx. Febril – cefaleas intensas – escotomas – ceguera transitoria.

42 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA CABELLOS - CEJAS
Canicie – calvicie precoces – aterosclerosis. Hipertiroidismo: Cierto grado de calvicie. Mixedema: caída cabellos secos – duros – cola cejas. Miocardiopatías carenciales graves: tonalidad rojiza cabellos. Implantación baja (frente reducida) es habitual en el Sx. de Cornelia de Lange.

43 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA PÁRPADOS - OJOS
Edema palpebral: más de origen renal que cardíaco. Anasarca – pericarditis con gran derrame – Sx. V.C. Superior – C.P. crónico. Xantomas planos (Xantelasmas): manchas amarillentas de bordes nítidos – tamaño variable – bilaterales y con cierto relieve – cerca ángulo interno ojo. Complejo Oftalmoganglionar de Romaña: Chagoma. Asinergia oculopalpebral: el párpado superior permanece elevado al descender la mirada – hipertiroidismo – contractura del músculo de Muller.

44 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA PÁRPADOS - OJOS
El aumento hendidura palpebral (lagoftálmos): se asocia a falta de oclusión – elevación globo ocular al intentar cerrar el ojo (signo de Negro). Parálisis faciales – miocarditis viral coxsackie A-B. E.I.: Petequias conjuntiva palpebral – bulbar. Hemorragias conjuntiva bulbar. Anemia – Ictericia – arco grisáceo pericorneal – arco senil o gerontoxon. Lúes: Púpila de Argyll Robertson (miosis – pérdida del reflejo fotomotor con persistencia del reflejo de acomodación). Lúes- Aneurisma suprasigmoideo aórtico.

45 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA PÁRPADOS - OJOS
Excitación Simpático cervical: Aneurisma cayado Ao. – tronco braquiocefálico: Sx. Póurfour du Petit (Midriasis – aumento hendidura palpebral – ligera exoftalmia – unilateralmente). Parálisis simpático: Sr. Claude-Bernard-Horner. Sucede lo contrario. Sx. Marfan: Movimiento llamativo del iris (irido – cinesis) con desplazamiento lateral o vertical de los ojos – cristalino luxado o pobremente fijado. Parálisis músculos extrínsecos ojo – estrabismo: aneurisma A. Carótida interna en su trayecto por el seno cavernoso.

46 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Nariz – Senos paranasales
Apéndice nasal: Pequeñas áreas rojizas o rojo–azuladas – pruriginosas – dolorosas (eritema pernio o “Sabañon”). Placas negruzcas con necrosis (placas de Gangrena). Trastornos circulatorios arteriolo-capilares – frío, manos – pies. Mixoma – trombo en bola – brusca y repetida reducción irrigación arterial es la causa áreas micronecrosis en los segmentos distales prominentes. L.E.S.: Lesiones tipo mácula o maculopapulosas rojizas o rojo-violáceas cicatrices ulteriores (micronecrosis cicatriciales). Se localizan sobre todo en el dorso apéndice nasal – ambas mejillas.

47 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Nariz – Senos paranasales
Dolor a la presión o percusión senos frontales – maxilares: sinusitis con cefaleas posicionales matinales y rinorrea E.I. – F.R. Sinusitis CR. recurrente – bronquiectasias congénitas – dextrocardia (situs inversus totalis) – Sx Triada Kartagener. Niños: vegetaciones adenoideas – infecciones recurrentes vías aéreas superiores – obstrucción nasal con respiración bucal permanente H.A.P. grave.

48 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal
Labios: anemia – cianosis – asociación de ambos en las cardiopatías congénitas cianógenas con déficit de hierro – Hto. normal – sin poliglobulia compensadora. Azul pálida – Nadas: azul “Picasso”. Sx de Ellis Van Crevel. Atrio único – adherencias congénitas de las encías con la cara interna labios y la mucosa yugal. Trisomía 13–15 (Patau): Fisuras labio – palatinas (labio leporino) bilateral. Monosomía del brazo corto del cromosoma 4 (Wolff): Unilateral.

49 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal
Focos sépticos dentarios – extracciones. Ribete gris – azulado en el borde de implantación dentaria (Ribete de Burton) – crisis HTA – saturnismo. Paladar ojival: Sx Marfan – hipertrofia adenoidea – CIA. Petequias paladar – mucosa yugal: E. Infecciosa. Macroglosia: Amiloidosis primaria – miocardiopatía hipertrófica – enfermedad de Pompe – mixedema. Ingurgitación venosa superficie inferior lengua: C.C.C. con poliglobulia acentuada – estásis del Sx. de V.C.S. – Hipertensión A.D. (I.C. – Pericarditis constrictiva).

50 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal
Amigdalitis “rojas” o eritematosas – A. pultáceas (S. Viridans). Angina Pseudomembranosa diftérica. Amigdalitis con pseudomembranas de la mononucleosis infecciosa. Amigdalitis eritematosa o herpéticas  Pericardiomiocarditis viral por Coxsackie B.

51 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal
Amigdalitis críptica – crónica – hipertrofia amigdalina. Rubicundez pilar anterior y la adenopatía del ángulo mandíbula (signo de Chassignac) – infección crónica amigdalina. Signo Muller – I.Ao. grave: enrojecimiento pulsátil velo palatino – pilares – propulsión hacia la línea media de ambas amígdalas.

52 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Pabellones auriculares - Oídos
Eritema pernio – microgangrena a nivel de la piel – borde libre y lóbulo pabellones auriculares – capa córnea reducida – gran vascularización (cianosis – anemia). Borde libre pabellón: pequeños nódulos o excrecencias de color amarillento – bordes netos – a veces muy dolorosos – cristales ácido úrico – “Tofos”. Sx. de Jervell y Lange – Nielsen: hipoacusia congénita – T.V. – M.S. – QT largo. Sordera por otosclerosis de aparición familiar: Episodios recurrentes de fibrilación atrial sin cardiopatía de fondo.

53 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN CUELLO SOPLOS
Auscultación bóveda craneal en toda cardiopatía con signos neurológicos. Sx. de Sturge-Weber-Dimitri: soplos intracraneanos por fístulas A-V. múltiples – insaturación arterial. Fístulas únicas A. Carótida interna – seno venoso cavernoso: exoftalmos pulsátil con intensa quemosis. Aneurismas cirsoideos de la A- Silviana – tumores vasculares o muy vascularizados de meninges o cerebro. Soplos unión Frontoparietal: por lesiones ateromatosas de la A. Carótida interna.

54 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN CUELLO
Arterias – venas – tiroides. Desplazamiento y movimiento de laringe y traquea.

55 Exploración Cardiovascular
Examen Físico

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90


Descargar ppt "EXPLORACIÓN C.V. Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro."

Presentaciones similares


Anuncios Google