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EXPLORACIÓN C.V. Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro.

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1 EXPLORACIÓN C.V. Se entiende por examen físico el realizado sólo con los sentidos o con la ayuda de aparatos simples como el estetoscopio – tensiómetro – termómetro – etc. Inicialmente se realiza una inspección panorámica directa del paciente seguida de la Palpación – percusión – auscultación. Percusión en cuello y extremidades. Escasa aplicación. Secuencia: Exámen general – topográfico.

2 EXAMEN GENERAL Observar al paciente en distintas posiciones: Acostado – sentado – de pie – caminando. Según las posibilidades y de acuerdo con lo que más convenga sobre la base de los datos recogidos. Actitud – fascies – marcha – hábito – talla – peso – desarrollo – temperamento – coloración piel y mucosas (rubicundez – palidez – cianosis – ictericia). Erupciones cutáneas – edemas – nódulos o tumoraciones subcutáneas – fiebre – pulsaciones anormales.

3 ACTITUD Es la postura que adopta el paciente ya sea en la posición de pie – acostado – sentado. Acostado: Decubito Postura Indiferente: Tanto da una como cualquier otra que adopte el enfermo. Preferente o preferencial: El paciente puede adoptar cualquiera pero se siente mejor o más cómodo en una determinada.

4 ACTITUD Obligada: única postura en que puede permanecer cierto tiempo. Activa: El paciente puede adoptar cualquier postura por sí mismo y modificarla las veces que sea necesario. Pasiva: Cuando una vez que está colocado en una sola posición permanece en ella (inconciencia – parálisis).

5 ORTOPNEA El descenso visceras abdominales permite mayor excursión de la cúpula diafragmática y de las bases pulmonares. Reducción del retorno venoso (gravedad). Signo del almohadón: Acodadura y compresión grandes troncos venosos que se encuentran en el abdomen.

6 ORTOPNEA Grados extremos: Paciente sentado al borde de la cama con los pies colgando y las ventanas abiertas. Trepopnea: decúbito lateral derecho con la cabeza y tórax levantados con dos almohadas debido a un D.Pleural. El hemitórax sin derrame hacia arriba para su mejor expansión. Posición Genupectoral – plegaria mahometana. Angina Grave: Paciente quieto – pálido – sudoroso – fascies de dolor – sentado – mano apoyada en garra sobre el pecho – frotándolo.

7 ACTITUD E.I. Paciente en decúbito lateral – cabeza extendida hacia atrás con piernas y brazos flexionados (posición gatillo fusil). Embolismo séptico – hemorragia subaracnoidea. E.I. – E.M. con F.A. – M.C.D – Protesis – I.A.M. – Aneurisma Ao. o parietal cardíaco – Mixoma A.I. A.V.C. agudo. Paciente en decúbito pasivo – inconsciente – fascies estuporosa – flacidez e hipotonía hemicuerpo – asimetría o no de la cara – signo del Fumador de pipa. Trombosis cerebral por H.T.A. – embolia por ateroma carotídeo – ruptura aneurisma cerebral.

8 ACTITUD Secuela A.V.C Postura clásica (y marcha) de la hemiplejía espástica. Mano fuertemente cerrada – flexión muñeca sobre el antebrazo y de este sobre el brazo que permanece pegado al cuerpo. Pie en flexión plantar.

9 ACTITUD Corea de Sydenham Actitud (y marcha) de payaso con movimientos rápidos – desordenados sin finalidad – ruidos guturales.

10 ACTITUD En algunas miocardiopatías (niños con glucogenosis tipo II de Cori – enfermedad de Pompe) la actitud o postura es de total flacidez. Lo mismo sucede pero en forma transitoria después de las crisis anóxicas de las cardiopatías congénitas cianógenas graves.

11 POSICIÓN CUCLILLAS (SQUATTING) Dos – tres años – adolescencia. Esfuerzo grandes – aún pequeños. Niños pequeños: decúbito dorsal – ambas piernas flexionadas y apretadas contra el cuerpo con ambos brazos. Tetralogía de Fallot – Trilogía – E.P. Severa – Atresia tricúspide. Atrapamiento sangre no oxigenada en la periferia alivio disnea – embotamiento cerebral – crisis hipóxicas. Saturación O2 llega a los valores previos al ejercicio tiempo tres – cuatro veces mas corto que sin el squatting.

12 FASCIES Se llama así no sólo a la morfología o forma de la cara sino también su color y los cambios impuestos por la expresión fisonómica. Músculos Fasciales – Oculares – Gl.Lacrimales A) Fascies con morfología alterada Fascies mongólicas del Sx. Down. Redondeada – borramiento ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado – orejas pequeñas – labios gruesos – macroglosia. Expresión que evidencia déficit intelectual.

13 FASCIES Fascies gárgola del Sx. Hurler (mucopolisacaridosis). Fascies de duendecillo Sx. Williams Ojos grandes y saltones – nariz respingada – prominencia mejillas y arcadas dentarias (F. Trompuda). Fascies intelectual Sx. Marfan – Niño Precoz. Fascies hipertiroidea – Sx. Cushing – Mixedematosa.

14 FASCIES B) Fascies con cambio de coloración F. cianótica – F. mitral de Corvisant F. tricuspídea (Shattuck) o aceitunada F. pálida por anemia o vasoconstricción F. lúpica – F. terrosa C) Fascies con expresión fisonómica alterada F. disneica – F. dolorosa.

15 MARCHA Marcha mirador de vitrinas: claudicación intermitente de Charcot – angina. Marcha a pequeños pasos de pies hinchados: I.C.C. Marcha payaso de la corea – M. atáxica. Marcha del segador

16 HÁBITO CONSTITUCIONAL Es la modalidad morfológica y con frecuencia funcional que presentan todas las personas. Factores heredados o genotípicos Adquiridos endógenos (Enf. óseas – glandulares – metabólicas). Adquiridos exógenos (alimentación – habitat – lugar de residencia – género de vida) Mediolíneo: Estatura mediana y existe armonía en todas las medidas. Brevilíneo: Estatura normal o baja. Cuello – tórax ancho y cortos. Longilíneo: Estatura elevada – cuello y tórax alargados.

17 FASCIES SÍNDROME DOWN Redondeada – borramiento del ángulo interno del ojo por un epicanto exagerado. Orejas pequeñas – por lo general en asa. Labios gruesos – macroglosia – una expresión que revela un déficit intelectual variable pero casi siempre considerable. Malformaciones cardíacas graves 40-50% casos: atrioventricularis comunis – C.I.V. – C.I.A. – Fallot – P.C.A.

18 FASCIES GARGOLA Sx. HURLER Más común mucopolisacáridosis (tipo I). Exagerada separación entre ambos ojos. Córneas blanquesinas u opacificadas. Nariz pequeña – deprimida base – labios gruesos. Cara ancha – de frente aplanada de perfil – cráneo braquicéfalo. Déficit enzimático – depósito exagerado mucopolisacáridos con degenaración 2° de tejido conjuntivo en válvulas A-V – miocardio – arterias coronarias.

19 FASCIES DUENDECILLO Sx. WILLIAMS El aspecto duende (Elfin Face): ojos grandes y saltones – nariz respingada – prominencia de mejillas y arcadas dentarias (Fascies trompuda). Voz ronca – con timbre metálico y la expresión aunque vivaz deja traslucir el déficit intelectual. Se asocia a E. Ao. Supravalvular – frecuente la coexistencia de una lesión semejante en la A.P. o sus ramas. Hipercalcemia idiopática – Hipervitaminosis D en la etapa prenatal.

20 FASCIES INTELECTUAL Sx. MARFAN Degeneración mixomatosa del tejido conjuntivo óseo – articular – ojos – aparato C.V. Fascies con aspecto de niño precoz. Cara alargada – uso lentes de gran aumento (luxación cristalino). Paladar ojival – talla exagerada con extremidades largas – corpulencia.

21 FASCIES INTELECTUAL Sx. MARFAN Aracnodactilia – tórax aplanado – xifoescoliosis – columna recta – pectus excavatus – coxa vara – genu recurvatum. Necrosis medioquística aorta con fragmentación de las fibras elásticas dilatación anillo valvular (I.Ao.) – Disección pared (Aneurisma disecante). Degeneración mixomatosa valvular A.V. (prolapso – I. mitral) Miocardiopatías – aneurisma verdadero o disecante A.P.

22 FASCIES EMBRIOPATÍA RUBEÓLICA Microcefalia más o menos acentuada – cataratas bilaterales – anomalías pabellón auditivo – hipoacusia. Eritrocianosis 2° P.C.A con H.A.P. Estenosis ramas pulmonares – fusión sigmoides (Estenosis valvular pulmonar – E. Ao.) – Fallot – Defectos septales.

23 FASCIES HIPERTIROIDEA Exoftálmos – por lo menos con aumento de la hendidura palpebral por retracción del párpado superior debido a hipertonía simpática del músculo de MÜLLER. Hundimiento fosas temporales por atrofia de este músculo (signo de Lahey) – cabello ralo – rubicundez. Mirada fija y brillante – disminución del parpadeo. Adelgazamiento marcado de todos los razgos faciales. Edema palpebral (signo de ENROTH). ACFA – I.C.

24 FASCIES MIXEDEMATOSA Cardiomegalia con corazón hipocinético por la infiltración mixedematosa – derrame pericárdico – bradicardia – hipotensión – bajo voltaje en el E.K.G. Abotagamiento – mirada apagada – inexpresiva – color pálido por reducción lecho capilar piel – amarillento por la hipercarotinemia – piel seca – cabello grueso con caída fácil (cola cejas) – macroglosia.

25 FASCIES DEL Sx. CUSHING Administración prolongada dosis altas esteroides. Adenoma basófilo hipofisis: Enfermedad Cushing. Hiperfunción o tumores corticales suprarrenales – tumores pulmonares: Sx. Cushing. Aspecto de Luna llena – depósitos de tejido adiposo en mejillas – cuello – aumento vello – acné con hipoplasia glándulas sebáceas – telangiectásias venosas c/sin equimosis – edema palpebral.

26 FASCIES CIANÓTICA Color azul – azul violáceo en especial de las partes salientes: pabellones auriculares – nariz – mejillas – mentón. Notable la inyección vasos conjuntivales y el color violáceo o casi negro de los labios. Cardiopatías congénitas cianógenas (cortocircuito derecha a izquierda): tetra – trilogía Fallot – T.C.G.V. sin C.I.V. – atresia tricuspídea – ventrículo único - Sx. Eisenmenger – E.P.O.C.R. – cardíacos negros Ayerza.

27 FASCIES MITRAL DE CORVISART Aspecto pálido – adelgazado – ojos hundidos en las órbitas. Cianosis o eritrocianosis de mejillas y labios – ingurgitación marcada venas cuello. E. Mitral con H.A.P – induración parda del pulmón por hemosiderosis (Virchow) – cambios arteriosclerosis en el árbol arterial pulmonar C.P.C.R. origen mitral.

28 FASCIES TRICUSPIDEA – DE SHATTUCK A la fascies mitral se le agrega un tono amarillento. Color azul más color amarillo característico tono verdoso (fascies aceitunada). Típica de la Insuficiencia tricuspídea funcional 2a a E. mitral o M.C.D. Movimiento ondulante de los lóbulos orejas ocasionado por el pulso venoso regurgitante (Signo de Evans). Movimiento pulsátil de la cabeza (musset venoso).

29 FASCIES PÁLIDA I.Ao. – H.T.A. grave – I.R. crónica (uremia) – F.R. – E. Infecciosa. I.Ao: palidez por vasoconstricción generalizada (seudo anemia). Fiebres pálidas – Ribicundez cuadros febriles. Signo de Quincke: enrojecimiento intermitente de ambas mejillas, sincrónico con el pulso (pulso capilar). Insuficiencia renal con uremia: color amarillento pajizo por urocromos (fascies renal). Fascies terrosa (café con leche): E.I. antes era antibióticos.

30 FASCIES LIVIDA Mezcla de palidez y cianosis en forma de parches o damero asociada a sudoración viscosa o fría y mirada que traduce angustia y aturdimiento intelectual. Shock de cualquier origen: periférico o central.

31 FASCIES ERITRÓSICA Rubicundez marcada de toda la cara con aparición de telangiectasias e inyección conjuntival. Policitemia vera (Enfermedad de Vaquez).

32 FASCIES LÚPICA Presencia de erupción en el apéndice nasal y mejillas en alas de mariposa de color rojizo o violáceo – se acentúa exposición solar. Puede acompañarse o no de manifestaciones sistémicas (L.E. diseminado) – C.V.

33 FASCIES DISNEICA Hendidura palpebral bien abierta – mirada que refleja ansiedad o terror. Aleteo nasal – boca abierta – cabeza echada hacia atrás con cada inspiración. Asma cardíaca – E.A.P. – T.E.P. grave.

34 FASCIES DOLOROSA Rasgos acentuados: Entrecejo fruncido – arrugas frontales – comisuras bucales estiradas. Contracción maseteros (dientes apretados). Ojos cerrados o muy abiertos – mirada que refleja angustia o terror – a veces la mirada es vaga o ausente. I.A.M. – angor inestable – A. disecante Ao. – pericarditis. F. disneica y dolorosa asociada o no a F. pálida o lívida.

35 FASCIES DURMIENTE O ESTUPOROSA Rasgos atenuados o borrados – ojos cerrados o ligeramente abiertos – respiración ruidosa. A veces saliencia espiratoria de una de las mejillas (F. de Fumador de Pipa). En otras desviación conjugada de los ojos hacia un lado – estrabismo por parálisis muscular. A.V.C. agudos (hemorragia – trombosis – embolia)

36 TALLA – PESO - DESARROLLO Deben ser comparadas con las cifras teóricas normales en tablas elaboradas en relación edad – sexo – estatura. Temperamento – Personalidad.

37 COLORACIÓN PIEL MUCOSAS Palidez: depende del tenor Hb. en sangre – vasoconstricción dermis. Rubicundez: color rosado intenso o aún rojizo de la piel y mucosas. Obedece a las causas inversas de la palidez. CIANOSIS: aumento Hb. reducida lecho capilar. ICTERICIA: color amarillento de la piel – mucosas – escleróticas y otros tejidos ricos en elastina. Aumento bilirrubinemia mayor 2 mg% - Subictericia.

38 ERUPCIONES CUTANEAS F.R. – Endocarditis infecciosa – L.E.S. Telangiectasias – xantomas (eruptivos – planos tuberosos – tubero – eruptivos). Xantelasma párpados. Tofos. Edemas: aumento del líquido intersticial en el tejido celulo adiposo subcutáneo y en la dermis. Anasarca o hidropesia: cuando se asocia a derrame pleural y peritoneal. Edemas I.C.C. – Fisiológico. Nódulos – tumoraciones S.C.: F.R. – A.R. – P. nodosa – aneurisma micótico – angiomas. Fiebre: Sepsis – infecciones – I.A.M. – Infarto pulmonar.

39 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Morfología General Microcefalia: Rubéola – trisomía 13 – 15 – 18. Trisomía 18: Dolicocefalia con occipucio muy prominente. Down: Microbraquicefalia – Turner: asociado a los pliegues mastoideo – acromiales (cuello esfinge). Fenotipo femenino (xo): Co. Ao. – Masculino (XY) y en el mosaico Xo/XY: E.P. – B.R. I.H.H. Iguales alteraciones en el Sx. Noonan (Sx. Simil – Turner).

40 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Morfología General T.C.G.V.: Turricefalia – cráneo alto y cuadrado que contrasta con el pobre desarrollo corporal y muscular. E.P. grave: Desarrollo pondo-estatural bajo – cabeza grande y poligonal con llamativos cachetes adiposos (bola de Bouchart). Mucopolisacaridosis: Braqui-macro-microcefalia – Enanismo. Lo mismo sucede en las monosomías del brazo corto del cromosoma 4 (Sx. de Wolff) y del cromosoma 5 (Sx. De Lejeune o del maullido de gato). En ambas existe microcefalia más hipertelorismo. Alta incidencia de cardiopatías.

41 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA LATIDOS La cabeza puede estar animada de latidos más o menos amplios – sincrónicos con el pulso. Dependen de cambios exagerados en el flujo sanguíneo y de la presión lateral que ejerce éste sobre la red vascular cefálica. Arteriales o venosas – I.Ao. – Signo de Musset – HTA – Fístulas A-V. – Hipertiroidismo – ejercicio. Signo de Musset venoso. Arteria nasal – facial – temporal. ARTERITIS TEMPORAL DE HUTCHINSON-HORTON: induración sensible uni-bilateral – rubor piel. Sx. Febril – cefaleas intensas – escotomas – ceguera transitoria.

42 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA CABELLOS - CEJAS Canicie – calvicie precoces – aterosclerosis. Hipertiroidismo: Cierto grado de calvicie. Mixedema: caída cabellos secos – duros – cola cejas. Miocardiopatías carenciales graves: tonalidad rojiza cabellos. Implantación baja (frente reducida) es habitual en el Sx. de Cornelia de Lange.

43 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA PÁRPADOS - OJOS Edema palpebral: más de origen renal que cardíaco. Anasarca – pericarditis con gran derrame – Sx. V.C. Superior – C.P. crónico. Xantomas planos (Xantelasmas): manchas amarillentas de bordes nítidos – tamaño variable – bilaterales y con cierto relieve – cerca ángulo interno ojo. Complejo Oftalmoganglionar de Romaña: Chagoma. Asinergia oculopalpebral: el párpado superior permanece elevado al descender la mirada – hipertiroidismo – contractura del músculo de Muller.

44 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA PÁRPADOS - OJOS El aumento hendidura palpebral (lagoftálmos): se asocia a falta de oclusión – elevación globo ocular al intentar cerrar el ojo (signo de Negro). Parálisis faciales – miocarditis viral coxsackie A-B. E.I.: Petequias conjuntiva palpebral – bulbar. Hemorragias conjuntiva bulbar. Anemia – Ictericia – arco grisáceo pericorneal – arco senil o gerontoxon. Lúes: Púpila de Argyll Robertson (miosis – pérdida del reflejo fotomotor con persistencia del reflejo de acomodación). Lúes- Aneurisma suprasigmoideo aórtico.

45 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA PÁRPADOS - OJOS Excitación Simpático cervical: Aneurisma cayado Ao. – tronco braquiocefálico: Sx. Póurfour du Petit (Midriasis – aumento hendidura palpebral – ligera exoftalmia – unilateralmente). Parálisis simpático: Sr. Claude-Bernard-Horner. Sucede lo contrario. Sx. Marfan: Movimiento llamativo del iris (irido – cinesis) con desplazamiento lateral o vertical de los ojos – cristalino luxado o pobremente fijado. Parálisis músculos extrínsecos ojo – estrabismo: aneurisma A. Carótida interna en su trayecto por el seno cavernoso.

46 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Nariz – Senos paranasales Apéndice nasal: Pequeñas áreas rojizas o rojo– azuladas – pruriginosas – dolorosas (eritema pernio o Sabañon). Placas negruzcas con necrosis (placas de Gangrena). Trastornos circulatorios arteriolo-capilares – frío, manos – pies. Mixoma – trombo en bola – brusca y repetida reducción irrigación arterial es la causa áreas micronecrosis en los segmentos distales prominentes. L.E.S.: Lesiones tipo mácula o maculopapulosas rojizas o rojo-violáceas cicatrices ulteriores (micronecrosis cicatriciales). Se localizan sobre todo en el dorso apéndice nasal – ambas mejillas.

47 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Nariz – Senos paranasales Dolor a la presión o percusión senos frontales – maxilares: sinusitis con cefaleas posicionales matinales y rinorrea E.I. – F.R. Sinusitis CR. recurrente – bronquiectasias congénitas – dextrocardia (situs inversus totalis) – Sx Triada Kartagener. Niños: vegetaciones adenoideas – infecciones recurrentes vías aéreas superiores – obstrucción nasal con respiración bucal permanente H.A.P. grave.

48 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal Labios: anemia – cianosis – asociación de ambos en las cardiopatías congénitas cianógenas con déficit de hierro – Hto. normal – sin poliglobulia compensadora. Azul pálida – Nadas: azul Picasso. Sx de Ellis Van Crevel. Atrio único – adherencias congénitas de las encías con la cara interna labios y la mucosa yugal. Trisomía 13–15 (Patau): Fisuras labio – palatinas (labio leporino) bilateral. Monosomía del brazo corto del cromosoma 4 (Wolff): Unilateral.

49 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal Focos sépticos dentarios – extracciones. Ribete gris – azulado en el borde de implantación dentaria (Ribete de Burton) – crisis HTA – saturnismo. Paladar ojival: Sx Marfan – hipertrofia adenoidea – CIA. Petequias paladar – mucosa yugal: E. Infecciosa. Macroglosia: Amiloidosis primaria – miocardiopatía hipertrófica – enfermedad de Pompe – mixedema. Ingurgitación venosa superficie inferior lengua: C.C.C. con poliglobulia acentuada – estásis del Sx. de V.C.S. – Hipertensión A.D. (I.C. – Pericarditis constrictiva).

50 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal Amigdalitis rojas o eritematosas – A. pultáceas (S. Viridans). Angina Pseudomembranosa diftérica. Amigdalitis con pseudomembranas de la mononucleosis infecciosa. Amigdalitis eritematosa o herpéticas Pericardiomiocarditis viral por Coxsackie B.

51 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Labios – Cavidad bucal Amigdalitis críptica – crónica – hipertrofia amigdalina. Rubicundez pilar anterior y la adenopatía del ángulo mandíbula (signo de Chassignac) – infección crónica amigdalina. Signo Muller – I.Ao. grave: enrojecimiento pulsátil velo palatino – pilares – propulsión hacia la línea media de ambas amígdalas.

52 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN DE LA CABEZA Pabellones auriculares - Oídos Eritema pernio – microgangrena a nivel de la piel – borde libre y lóbulo pabellones auriculares – capa córnea reducida – gran vascularización (cianosis – anemia). Borde libre pabellón: pequeños nódulos o excrecencias de color amarillento – bordes netos – a veces muy dolorosos – cristales ácido úrico – Tofos. Sx. de Jervell y Lange – Nielsen: hipoacusia congénita – T.V. – M.S. – QT largo. Sordera por otosclerosis de aparición familiar: Episodios recurrentes de fibrilación atrial sin cardiopatía de fondo.

53 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN CUELLO SOPLOS Auscultación bóveda craneal en toda cardiopatía con signos neurológicos. Sx. de Sturge-Weber-Dimitri: soplos intracraneanos por fístulas A-V. múltiples – insaturación arterial. Fístulas únicas A. Carótida interna – seno venoso cavernoso: exoftalmos pulsátil con intensa quemosis. Aneurismas cirsoideos de la A- Silviana – tumores vasculares o muy vascularizados de meninges o cerebro. Soplos unión Frontoparietal: por lesiones ateromatosas de la A. Carótida interna.

54 EXAMEN TOPOGRÁFICO EXAMEN CUELLO Arterias – venas – tiroides. Desplazamiento y movimiento de laringe y traquea.

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