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PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA IP AMÉRICA SUÁREZ JUÁREZ.

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1 PANCREATITIS AGUDA Y CRÓNICA IP AMÉRICA SUÁREZ JUÁREZ

2 PANCREATITIS AGUDA

3 RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO Órgano retroperitoneal en posición oblicua, inclinada hacia arriba desde el asa en C del duodeno hasta hilio esplénico. Peso g. Longitud cm largo. 4 Regiones: Cabeza, Cuello, Cuerpo y Cola. Irrigación a. celiaca y mesentérica superior. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

4 RECUERDO ANATOMOPATOLOGICO Páncreas exócrino 85%Páncreas endógeno Secreción ml jugo pancreático/día. Acinares: AMILASA, LIPASA y PROTEASAS 1 millón de islotes de Langerhans Células principales: 1)ALFA: Glucagon 2)BETA: Insulina 3)DELTA: Somatostatina 4)PP: Polipéptidos pancreáticos SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

5 DEFINICIÓN Enfermedad inflamatoria del páncreas que NO se acompaña de fibrosis de la glándula, o muy poca. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: Imagen 1: 1)Tejido pancreático conservado. 2) Banda basófila de tejido pancreático necrótico. 3) Necrosis adiposa y hemorragia.

6 EPIDEMIOLOGÍA. EU: 300,000 casos/año % graves. 3,000 muertes. 5-11/100,000hab. H:M 1: años (55 años). IMC > 30 (APACHE-O) LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4): SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

7 ETIOLOGÍA Litiasis vesicular (Mujeres). Etilismo (10 años.150g/día). > cerveza (Hombres). Hiperlipidemia. Hipercalcemia. Trauma (CPRE 2-10%. Billroth II). Isquemia. Infecciones. 90% LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4): SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: Paperas, coxsackie y m. pneumoniae 30% Ascaris lumbricoides y fasciola hepática: Colangiocarcinoma.

8 ETIOLOGÍA Obstrucción conducto pancreático (Carcinoma1-2%) Fármacos 1.2-4%. AHF Gen de tripsinógeno catónico PRSS. Gen inhibidor pancreático de tripsina secretoria SPINK1. Dieta abundante en proteínas y grasas. LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4): SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: Clase I > 20 casos reportados. Clase II < 20.

9 ETIOLOGÍA Alt. congénitas (Páncreas dividido) Picadura de escorpión Tityus trinitatis (Neurotransmisores). Insecticidas de antiacetilcolinesterasa (Neurotransmisores). SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

10 FISIOPATOLOGÍA HIPERTENSIÓN DUCTAL Secreción constante a un conducto pancreático obstruido. Rotura de conductillos y escape de jugo pancreático a parénquima. pH =7 del intersticio favorece la activación de proteasas. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

11 FISIOPATOLOGÍA Teoría de localización concurrente de Steer y Saluja. Enzimas digestivas activadas de forma errónea. COLOCALIZACIÓN. PÁNCREAS NORMAL Cimógenos digestivos inactivos en gránulos de cimógenos, junto con inhibidores de tripsina. + Hidrolasas Catepsina B separadas en organelos. OBSTRUCCIÓN DUCTAL + SECRECIÓN + DAÑO CELULAR PÁNCREAS ANORMAL Cateprsina B y Tripsinpogeno en estructura vacular localizada de forma errónea dentro de las cél. acinares CASCADA Catepsina B ACTIVA Tripsinógeno + Tripsina activada + Activación de cimógenos digestivos + Autodigestión cel. Acinares + NK- B y AP1 + TNF-a, IL-1, IL- 10, ICAM-1,etc. CA- 074me y E64d SIRS SIRA SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

12 FISIOPATOLOGÍA Hipo perfusión (Mec. = Sépsis) Depleción de volumen plasmático Exudado plasmático en el sitio de inflamación vol. Intersiticial y plasmático por acumulación de líquido en espacio intracelular Pérdida de sangre por hemorragia Depresión miocárdica SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

13 FISIOPATOLOGÍA Alcohol Espasmo del esfínter de Oddi (Secreción por bloqueo). Activación de tripsina. Toxina metabólica. Metabolismo de lípidos (Hiperlipidemia). SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: ALCOHOL Activación inapropiada de la Tripsina Reducción transitoria del flujo sanguíneo pancreático Lesión isquémica focal de la glándula

14 FISIOPATOLOGÍA ALCOHOL Toxina metabólica que interfiere en síntesis y secreción enzimáticas: Incremento breve e inhibición posterior. Elevación de proteínas enzimáticas que se precipitan dentro del conducto pancreático. Precipitación de Ca: Múltiples obstrucciones ductales. Incremento de presión y permeabilidad de conductos: Escape de enzimas activadas del conducto al tejido. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

15 FISIOPATOLOGÍA HIPERLIPIDEMIA I Y IV Lipasa libera grandes cantidades de á. grasos tóxicos a la microcirculación pancreática. + Lesión endotelial. + Sedimentación de cel. Hemáticas + Estados isquémicos. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

16 CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal intenso en epigastrio, tipo perforante hacia la espalda, con irradiación a los francos 50%, persistente, posterior a la ingesta de comidas abundantes, que alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante, que no mejora con el vómito. Náusea y vómito 90%. Poliartritis, paniculitis o tromboflebitis. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4): Asintomática en hemodialisis o post- transplante renal.

17 EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALESGENERALESPULMONARABDOMEN Taquicardia. Taquipnea. Hipotensión. Hipertermia. Deshidratación.Derrame pleural predominio izquierdo. Abdomen distendido. Peristálsis hipoactiva. Percusión mate. Dolor a la palpación de epigastrio. Signos rebote + y capurro +. Signo de Cullen y de Grey Turner. (1%). Palpación de flemón. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

18 DIAGNÓSTICO BH (Hemoconcentración o anemia). QS (Hiperglucemia, BUN y Cr, Hipoalbuminemia). ES (Hipocalcemia). EGO (Hiperazoemia pre-renal). Transaminasas (AST ) Enzimas pancreáticas en sangre y orina (Amilasa*, Lipasa, Tripsinógeno y Elastasa). Lipasa > Especificidad. Amilasa > Sensibilidad. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

19 DIAGNÓSTICO Amilasa Obstrucción del intestino delgado, úlcera dudodenal perforada o tr. inflamatorios intraabdominales. Inicio de la enfermedad, máximo horas, elevada 3-5 días. No relación entre y gravedad de la enfermedad. Amilasa p especificidad 93%. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

20 DIAGNÓSTICO US (20% NO satisfactorio por presencia de gas intestinal) Cálculos biliares en pancreatitis biliar. Dilataciones ductales extrapancreáticas. Edema y tumefacción del páncreas. Acumulaciones peripancreáticas de líquido. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

21 DIAGNÓSTICO TAC contraste IV (Elección). Leve (No afección microcirculación): Realce uniforme de la glándula. Severo: (Afección microcirculación): Disminuye en grado considerable el reforzamiento de la glándula. Absceso pancreático. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

22 AL INGRESO.48 HRS. Edad > 55ª. Leucocitos > 16,000/mm3. Glucemia > 200mg/dl. LDH sérica > 350 UI/L. AST sérica >250 U/dl. Disminución del Hto > 10 puntos. Aumento de BUN >5mg/dl. Ca sérico <8mg/dl. PO2 arterial <60mmHg. Déficit de bases >4meq/L. Secuestro estimado de líquidos > 6L. PUNTOSMORTALIDAD <20% % >7%50% AL INGRESO48 HRS Edad > 70ª. Leu > 18,000/mm3. Glucemia > 220mg/dl. LDH sérica > 400 UI/L. AST sérica > 250 U/dl. Disminución del Hto > 10 puntos. Aumento de BUN >2mg/dl. Ca sérico <8mg/dl. Déficit de bases >5meq/L. Secuestro estimado de líquidos > 4L. S/RELACIÓN CON CÁLCULOS BILIARES. CON CÁLCULOS BILIARES. CRITERIOS DE RANSON SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

23 CRITERIOS GLASGOW LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):

24 CRITERIOS BALTHAZAR Detección de necrosis pancreática a las 48-72hrs. Estancia hospitalaria prolongada, necesidad de necrosectomia y muerte. LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4): GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: C

25 CRITERIOS DE ATLANTA LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):

26 CRITERIOS APACHE II

27 DETERMINACIÓN SEVERIDAD GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: C BALTAZAR/ MRI RANSONGLASGOWATLANTAAPACHE IICLÍNICO Sensibilidad 100% Especificidad 70% Especificidad 77%. VPP 49%. VPN 91%. Evaluación 48hrs. perfusión pancreática y defectos en la microcirculación No se ha utilizado de manera consistente en estudios. Cálculo en tiempo de diagnóstico y admisión hospitalaria. Sensibilidad 65%. Especificidad 76%. VPP: 43%. VPN: 89%. Sensibilidad 39%. Especificidad 93%. VPP: 66% VPN: 82%

28 MARCADORES PRONÓSTICOS PCR (48hrs. Sensibilidad y especificidad = RANSON o APACHE) Procalcitonina Macroglobulina alfa2. Elastasa PMN. Antitripsina alfa 1. Fosfolipasa A2. IL-1 y IL-6. TAP urinario (Péptido de activación del tripsinógeno). GREER S and BURCHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136:

29 ESCALA POP-SCORE LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):

30 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Úlcera péptica perforada. Obstrucción gangrenosa de intestino delgado. Colecistitis aguda. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

31 COMPLICACIONES LOCALES Flemón pancreático. Absceso pancreático. Seudoquiste pancreático. Ascitis pancreática. Hemorragia. Trombosis. Infarto intestinal. Ictericia obstructiva. Fístula. Obstrucción mecánica. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: atlas.com/patologias-pancreas-absceso-pancreatico.htm

32 COMPLICACIONES SISTÉMICAS SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: TIPOCOMPLICACIÓN InfecciosoSépsis PulmonaresNeumonía, Atelectasia, SIRA y DP. Cardiovasculares Hipotensión, Hipovolemia, Choque, Muerte súbita, Cambios S-T y T, y DPC. HematológicasHto > 50, y CID. HemorrágicasÚlcera péptica, Gastritis erosiva y Trombosis de vena porta y esplénica, masiva RenalesDiuresis <50ml/hr, Hiperazomeia, Trombosis arteria y vena renales e IRA. MetabólicasHiperglucemia, Hipocalcemia, Hipertrigliceridemia, encefalopatía yy retinopatía de Purtscher (Ceguera súbita). SNCPsicosis, embólos de grasa y Sx. abstinencia al alcohol. Necrosis grasaSaponificación intraabdominal y necrosis de tejido subcutáneo.

33 CLASIFICACIÓN LEVE (Edematosa)SEVERA (Necrótica) Criterios Ranson y APACHE bajos. Criterios Ranson y APACHE altos. Ancianos sin dolor abdominal con Criterios de Ranson >2. TAC: Realce uniforme de la glándula. TAC: Disminuye en grado considerable el reforzamiento de la glándula. Absceso pancreático. Mejoría clínicaHipotensión %SatO2 aa <90% Peritonitis Generalizada Hto (1as 24hrs) Hb, Bun/C, PCR, DHL, otros Acidosis metabólica Calcio sérico Sin presencia complicaciones. Presencia complicaciones. Hospitalización.UTI. GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: C

34 MEDIDAD GENERALES Ayuno. Control de líquidos. Control de temperatura. Soluciones IV (Isotónicas. Mejorar perfusión pancreática). Plasma fresco congelado (Prevenir proteólisis. Hto) SNG (Vómito c/íleo) GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: C

35 TRATAMIENTO GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: C AntibioticosBloquead ores H2 Inhibidores de la secreción Inhibidores de la proteasa Antiinfla matorios Analgésicos Bacterias y hongos en colon o estómago con supresión de ácido. (TRANSLOCACIÓN) Enterococo. Staphiloccoccus coagulasa –. Gram –. Cándida. Antibióticos de amplio espectro. Imipenem 1g IV c/24hrs. Ranitidina 50mg IV c/12hrs. Atropina. Calcitonina. Somatostatin a. Glucagon Fluorouracilo Aprotinina. Mesilato de gabexano. Camostato. Inhibidores de fosfolipasa A2. Indometac ina Inhibidore s de PG. Buprenorfina. Pentazocina. Clorhidrato de Procaína. Meperidina. NO MORFINA (ESPASMO ESFINTER DE ODDI)

36 TRATAMIENTO Nutrición enteral (SNY en ligamento Treitz) Integridad de la barrea GI. - crecimiento bacteriano y fenómeno de translocación. No hiperglucemia ni sépsis como en la paraenteral. Yeyuno medio-distal no estimula secreción pancreática. Reduce necesidad de cirugía. NO reduce incidencia de falla orgánica ni mortalidad. GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: C

37 TRATAMIENTO GREER S and BURHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: C Esfinterectomía y extracción del cálculo(<72h. ICTERICIA ASOCIADA) 1 CPRE y colecistectomía (48-72hrs) 2 Debridamiento i becrosectomia 3 Drenaje de pseudoquistes (<6cm y asintomáticos conservador) 4

38 LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):

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40 NUEVOS ESTUDIOS Ac anti TNF-a. Antagonistas IL-1 e IL-10. Ac anti-ICAM1. Ac anti-CD3. Acetilhidrolasa del rPAF-AH. Antagonistas de calcineurina FK506. Supresión de la actividad de catepsina B (CA074me y E64d). Proteínas de choque por calos (Estrés térmico y por inmersión en agua). SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

41 PRONÓSTICO Mortalidad: Leve 5-15%. Severa 25-30%. Necrosis estéril 10%. Necrosis infectada 25%. LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4):

42 PANCREATITIS CRÓNICA

43 DEFINICIÓN Padecimiento inflamatorio crónico incurable, puede aparecer tras brotes repetidos de pancreatitis aguda o como consecuencia de daño crónico, de origen multifactorial, cuya presentación es muy variable. Imagen 2: Extensa fibrosis con infiltración linfocitaria escasa. 1) Lobulillo pancreático con leve ensanchamiento del tejido conectivo intersticial e infiltración por linfocitos. 2) Lobulillo con atrofia de acinos. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: Imagen 1: Conducto pancreático interlobulillar con el lumen relleno por material eosinófilo hialino, en partes calcificado. Los tabiques conjuntivos inferior y superior están ensanchados, con infiltración inflamatoria. 1 2

44 EPIDEMIOLOGÍA 5-27/100,000 hab a. Adolescentes y adultos jóvenes en Indonesia, Sur de la India y África tropical (Desnutrición y TAPIOCA) Mujeres con restitución de estrógenos. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

45 CLASIFICACIÓN DE SINGER Y CHARI. ETIOLOGÍA. CALCIFICADA O LITÓGENA OBSTRUCTIVAINFLAMATORIAAUTO- INMUNITARIA ASINTOMÁTICA Alcohol (70%) (150g/dl x 20ª) Hereditaria (PRSS1-SPINK1)- CFTR). Tropical (20%) Hiperlipidemia (>300d/dl) Hipercalcemia Fármacos Tumores Estrechez ductal Cálculo biliar Cicatriz post- traumática Páncreas dividido (10%) DesconocidaColangitis esclerosante primaria Sx. Sjôgren Cirrosis biliar primaria Alcohol Tropical (Nutricional) Tabaquismo (Edad de inicio con abuso de alcohol y AHF <20ª). SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

46 FISIOPATOLOGÍA Crónica temprana Progresión Crónica tardía Cicatrización nodular Fibrosis. ++ fibrosis. < # cél. ancinares. Dilatación ductal. Displasia Necrosis en placas. Alt. quísticas. Fibrosis Perilobulillar. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

47 FISIOPATOLOGÍA ALCOHOL Lesión directa de acinos pancreáticos metabolitos como el acetaldehído. Episodios repetitivos de pancreatitis aguda por toxinas activan la cascada de citocinas proinflamatorias. Células estelares pancreáticas (CEP) producen colágena I-III y fibronectina Fibrosis. VitA SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

48 FISIOPATOLOGÍA Inflamación crónica Infiltración del tejido por macrófagos y Secreción de PG. Estimulación crónica de las fibras neuronales aferentes y daño inflamatorio de las capas perineurales que rodean los nervios no mielinizados. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

49 FISIOPATOLOGÍA PCP (Proteína de cálculos pancreáticos) o Litostatina. 14% de proteínas de jugo pancreático. Secretor en 4 isoformas S2- S3-S4-S5. Inhibidor del crecimiento de carbonato de Ca a 0.1 mcmol/ml, concentraciones nl de mcmol/ml. Proteína filamentosa pancreática (PFP) y Proteína reg. Homólogas de litostatina. Gen PCP/PFP/reg/litostatina. INHIBIDAS EN PACIENTES PANCREÁTICOS. Formación de cálculos por iones de Ca en concentraciones elevadas del jugo pancreático. Etapas avanzadas. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

50 FISIOPATOLOGÍA. EXPOSICIÓN CRÓNICA AL ALCOHOL.. Producción secretoria de volumen bajo, alta el proteínas y menor en bicarbonato. Ciminógeno GP2. Litostatina disminuida.. Precipitación de proteínas en conductos secundarios y obstrucción del sistema secretorío, mayor reacción inflamatoria. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

51 FISIOPATOLOGÍA Autoinmunitaria Infiltración difusa, no obstructiva, acompañada de fibrosis, infiltrado de cél. mononucleares y autoanticuerpos. Estenosis por completo de la porción intrapancreática del colédoco. IGG sérica. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: PÁNCREAS DIVIDIDO (Alt. del páncreas más frecuente, 10%, en niños) Obstrucción del conducto de Santorini que se comunica con el conducto de Wirsung. Conducto dorsal dilatado.

52 CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal, epigastrio, irradiación a ambos hipocondrios, penetrante a la espalda, constante, persiste horas o días, exacerba con alimentos o consumo de alcohol, disminuye en decúbito lateral o posición fetal, e inmóvil. Dolor por aumento en la presión ductal, mejoría con descompresión o endoférulas; por inflamación crónica y daño neural. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

53 CUADRO CLÍNICO Anorexia. Náusea y vómito. Malabsorción y pérdida ponderal. Capacidad endócrina <10%. Diarrea voluminosa, pastosa, pálida, fétida y aceitosa (Esteatorrea 1er signo funcional de Insuf. Pancreática). SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006: TRIADA CLÁSICA: CALCIFICACIONES + ESTEATORREA + DM (30%)

54 CUADRO CLÍNICO SIGNOS Y SÍNTOMASCON CRECIMIENTO DE LA CABEZA SIN CRECIMIENTO DE LA CABEZA Dolor intenso diario65%40% Colestasis46%11% Dolor ligero frecuente33%60% Obstrucción duodenal30%7% DM pancreática18%30% Afección vascular15%8% SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

55 DIABETES PANCREATÓGENA O TIPO III O FRÁGIL Generalidades Pancreatitis alcohólica 83% 25 años de desarrollo. No alcohólica 20% DM franca, 70% Intolerancia gluc. Raro cetoacidosis y nefropatía diabética. Frecuente retinopatía y neuropatía. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

56 TIPOS DE DM PARÁMETRODM IDM IIDM III Cetoacidosis HiperglucemiaGraveLeve Hipoglucemia+++++ Sensibilidad periférica Sensibilidad hepática == Insulina Glucagon== PP EdadNiñez o adolescenciaAdultoPostoperatorio >PANCREATECTO M IA PROXIMAL SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

57 DIAGNÓSTICO Historia Clínica Cuadro Clínico Exploración física Gasometría (Bicarbonato) BH QS (Gluc) ES PP ELEVACIÓN FA + COMÚN Prueba de Lundh Prueba de Bentiromida Prueba de Shilling Concentración de grasa fecal, quimitripsina o elastasa. Absorción de C14-oleína Imagen (RxAbs, US, TAC, CPRE y CPRM) SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

58 DIAGNÓSTICO Aspiración de jugo gástrico del duodeno después de la estimulación con alimentos (Canulación endoscópica) y cuantificación secreción pancreatica exórina. Prueba de Lundh Administra NBT-PABA. Medición urinaria del metabolito PABA. Prueba de Bentiromida Absorción VitB12. Recuperación de cobalamina urinaria, FI y Proteína R. Prueba de Schilling Prueba de aliento trioleína. Valoración de CO2 espirado después de consumir C14- trioleína o C14-leína. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

59 DIAGNÓSTICO US abdominal (S:46-96%), *USE (Ultrasonido endoscópico) y USL (Ultrasonido laparoscópico). Dilatación del conducto pancreático. Defectos intraductales de llenado. Alt. quísticas. Textura heterogénea. Exámenes periódicos para eficacia terapéutica. *Muestras citológicas y químicas del tejido. *Aspiración de líquido. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

60 DIAGNÓSTICO TAC helicoidal y AngioTAC: Contorno. Contenido. Patrón ductal. Calcificaciones. Cálculos. Enfermedad quística. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

61 DIAGNÓSTICO CPRM (Colangiopancreatografía de resonancia magnética). SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

62 DIAGNÓSTICO CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). Estándar Terapéutica: Biopsia o cepillado. Endoférula en obstrucciones. Drenaje psudoquíste. Pancreatitis inducida 5%. Pancreatitis grave y muerte (> Riesgo en disfunción esfínter de Oddi) SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

63 CLASIFICACIÓN DE CAMBRIDGE CLASIFICACIÓNCPRETAC Y US NormalConducto ramificado lateral (CRL) normal. Glándula de tamaño y formas normales. Parénquima homogéneo. EquivocaConducto pancreático principal (CPP) normal. 1: <3CRL normales. CPP 2-4mm. Tamaño glándula x2. Parénquima heterogéneo. LeveCPP normal.2 o +: <3CRL normales. CPP 2-4mm. Tamaño glándula x2. Parénquima heterogéneo. ModeradaCambios en CPP y CRL.Quistes >10mm. Irregularidad del CPP. Pancreatitis aguda focal. Aumento de ecogenicidad de las paredes del CPP. Irregularidad en el contorno de la glándula. GraveCambios en CPP y CRL +: Quistes <10mm. Defectos intraductales de llenado. Cálculos. Obstrucción o estrechez del CPP. Irregularidad grave del CPP. Invasión De órganos contiguos. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

64 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Linfoma. Plasmacitoma o seudotumor del páncreas. Ca de páncreas infiltrativo difuso. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

65 COMPLICACIONES LOCALESSISTÉMICAS Seudoquistes (Obstrucción, trombosis y absceso) Masa inflamatoria de la cabeza del páncreas. Estrecheces o cálculos. Carcinoma pancreático. Ascitis. Fístula. Extensión del pseudoquiste. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

66 PSEUDOQUISTE Acumulación crónica de tejido pancreático, rodeada de una pared no epitelizada de tejido de granulación y fibrosis. Aparición 3-4 sem del diagnóstico. Resolución espontánea del 50% en 6 sem (Pseudoquiste agudo). >6cm duración de sem o meses TX QX. Complicaciones: Abscesos. Trombosis de la vena porta, mesentérica superior o esplénica. Hemorrágia intraquística y seudoaneurisma. Perforación, peritonitis o hemorragia intraperitoneal. Incidencia del 38% (+ común) Múltiples en el 17%. Multi- lobulillados CC: Dolor, plenitud o saciedad temprana. Dx diferencial: cistadenoma o cistadenocarc inomas. Aspiración BAAF. Drenaje Interno-externo (80% comunicación con el sistema ductal pancreático). Cistogastrostomía, Cistoyeyunostomía Y Roux o Cistoduodenostomia. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

67 TRATAMIENTO ANALGESIAENZIMASANTISECRETORE S ESTEROIDESCONDUCCIÓN NEURAL AF. OBSTRUCCIÓN DEL CPP Narcóticos a dosis bajas ( VO + Parches trasndérmicos ). Gabapentina (Aumentan la analgesia). Indicadas en malabsorción o dolor. Antes c/comida. Se unen a la CCK en duodeno y yeyuno e inhiben su liberación (- Secreción exócrina). Dosis altas por hidrólisis y proteolisis. *C/S cubierta entérica (1os - degradación ácida). Falla terapéutica pensar en obstrucción. Somatostatina inhibe CCK. Octreótido (Análogo de somatostatina) SC 200mcg c/8hrs. Junto con la nutrición enteral previene exacerbaciones. Mejora la compresión concomitante del colédoco en pancreatitis autoinmune. Neurólisis del plexo celiaco mediante inyección de analgésicos de acción corta. Duración de 6 meses en tan sólo 10% de los pacientes. LEOCH. Endoférulas en estenosis proximal, escapes del conducto, pseudoquistes. Y páncreas dividido Deben evitarse de manera prolongada al inducir inflamación. *C/cubierta: Creon y Pancrease. S/cubierta: Viokase y Ku-Zyme. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

68 TRATAMIENTO ESFINTERO- PLASTIA DRENAJERESECCIÓNAUTO- TRASPLANTE DESNERVACIÓN Tranduodenal. Incisión del tabique entre los conductos pancreático y colédoco. Endoscópica. Permanente sólo en forma quirúrgica. Y Roux (1954): Pancreatoyeyunostomia caudal. Puestow (1958)*85: Descompresión longitudinal del cuerpo y la cola del páncreas en un asa de yeyuno de Roux. (Diám del conducto > 6-7mm). Frey (1987) *87*16: Pancreatoyeyunostomia lateral extendida con excavación de la cabeza hasta estructuras ductales. Andersen/Topazian: Pancreatoyeyunostomia laterolateral única de y Roux. Pancreatectomía parcial distal*60: Resección del 40-80%. Fracaso 40%, necesidad ampliación. Pancreatectomia distal radical (1965) *77 : Resección 95%, preservación del surco pancreatoduodenal, vasos y colédoco distal. Riesgo alto de DM, Coma hipoglucemico y desnutrición. Pancreatoduodenectomia (Whipple) (1946) *867 *38: Tasa de alivio supera las consecuencias metabólicas y riesgo de mortalidad. RCPPD (1980) *91 *25: Reversión del estado diabético 11%. Transplante de células de los islotes como tx de DM pancreática. 3-4 millones de islotes. Ganllgionectomía celiaca. Esplaninectomía celiaca *83, transhiatal y tranesofágica. Vagotomía. Ablación transtorácica de cadena simpátiva. *%Alivio de dolor. * % Complicaciones SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

69 PRONÓSTICO Alivio del dolor 60% en suspensión total de etilismo, sólo 26% en quienes continúan consumo. Supervivencia a 10 y 20 años, del 70-45% respectivamente. Mortalidad 1.6 veces mayor en etilismo +, y de 2 en caso de cirugía y etilismo. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

70 PRONÓSTICO Carcinoma de páncreas. Pancreatitis crónica: %. + Tx Qx: 10%. + Pancreatitis residivante crónica hereditaria (AD. 7q35): 40%. SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:

71 GRACIAS

72 BIBLIORAFÍA GREER S and BURCHARD K. Acute Pancreatitis and Critical Illness: A Pancreatic Tale Of Hypoperfusion and Inflammation. Chest. 2009:136: LEDESMA-HEYER J y ARIAS J. Pancreatitis aguda. Med Int Mex 2009;25(4): SHWARTZ. Principios de cirugía. Capítulo 32. Páncreas. México;2006:


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