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Caso viñeta Fem 35 a. sin antecedentes de importancia. Acude a su consulta debido a artralgias de rodillas, y lesión eritematosa no confluente, de bordes.

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1 Caso viñeta Fem 35 a. sin antecedentes de importancia. Acude a su consulta debido a artralgias de rodillas, y lesión eritematosa no confluente, de bordes elevados, con centro deprimido, no pruriginosa ni dolorosa, de 6 meses de evolución en mejillas y dorso de la nariz

2 Caso viñeta Se le solicitan estudios de laboratorio: Hb 9.3 Hto 34 VCM 75 Plaq 124, 000 Leuc 13, 5 Gluc 76 BUN 12 Creat 1.1 Alb 2.5 Col 78 BT 1.2 BD 0.5 BI 0.7 DHL 467 TGO 15.6 TGP 15.9

3 JEFE DEL CURSO: DR. DÍAZ GREENE PROFESOR ADJUNTO: DR. RODRÍGUEZ WEBER SUPERVISÓ: DR. E. MAYOLO HERNÁNDEZ RMI PRESENTA: DRA. PAMELA VÁZQUEZ RMI Lupus Eritematoso Sistémico

4 Importancia clínica… 1950 Sobrevida a 4 años del 50% Actualidad Sobrevida a 15 años del 80% Muerte 1:6 a los 35 años con dx de 15 años Inicial: LUPUS o Avanzado: EVC o Infecciones IAM

5 Epidemiología 90% mujeres en edad fértil x c/ en EUA (Predominio Afroamericanos) 40 x c/ en Europa

6 Mecanismo de autoinmunidad Activación de inmunidad innata Disminución de la tolerancia Disminución en destrucción de células apoptóticas y complejos inmunes

7 Activación inmune Liberación de : TNF, IL 10, IFN 1 y 2 NK Px de IL2 Px regulación CD4+ Inhibición CD8+ Px prolongada de autoanticuerpos y complejos inmunes: Activación de complemento, y células fagocíticas. Liberación de quimiotaxis, citoquinas, péptidos vasoactivos, y enzimas proteolíticas. Inflamación crónica: Radicales libres de O2: Daño tisular irreversible

8 Concordancia gemelos: 25% monocigóticos 2% dicigóticos

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11 Antígenos relacionados Epstein Barr Virus Luz ultravioleta Nucleosomas Alfa- actinina (Proteína de podocitos renales)

12 El rol de la Célula T h

13 Producción de IgG con mayor afinidad

14 Manifestaciones clínicas

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16 Manifestaciones Dermatológicas: Depósito de inmunoglobulinas en la unión dermo- epidérmica y membrana basal de queratinocitos. Clasificación: Lupus discoide Rash sistémico Lupus eritematosos subcutáneo agudo Otros

17 Manifestaciones: Musculoesqueléticas: Poliartritis Inflamación articular, y dolor a la palpación. Más común en manos, muñecas, y rodillas. Deformación articular en 10%. Erosiones raras en rayos x. Aumento de la prevalencia de necrosis articular Miositis, debilidad muscular, aumento de CPK.

18 Manifestaciones: Renales: Nefritis.- Manifestación más graves Nefropatía proliferativa (III-IV) usualmente tienen hematuria y proteinuria microscópica. (>500 mg per 24 h). La mitad desarrollan sx nefrótico e HAS. Sin tx casi todos desarrollan IRT en 2 años. Tx agresivo, glucocorticoides y citotóxicos Arterioesclerosis acelerada después de varios años

19 Clasificación de Nefropatía lúpica

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21 Manifestaciones clínicas Neurológicas: En lesiones difusas es disfunción cognitiva, incluyendo alteraciones en la memoria y juicio. Otras manifestaciones son cefalea, crisis convulsivas, psicosis y mielopatía

22 Manifestaciones clínicas Vasculares: EIT, EVC, IAM. Más en anticuerpos antifosfolípidos.- Eventos trombóticos Arterioesclerosis acelerada. Isquemia cerebral en lesiones venooclusivas o por embolización, vegetaciones fibrinoides en Endocarditis de Libman-Sacks. Siete veces más riesgo en mujeres menores de 45 años.

23 Asociación entre arterioesclerosis y LES Prevalencia 4-45% FR independiente RR 5 OR 4.8

24 Manifestaciones clínicas Pulmonares Pleuritis con o sin derrame. Infiltrados pulmonares, fibrosis, hemorragia intra alveolar

25 Manifestaciones clínicas Cardiacas: Pericarditis Tamponade Miocarditis o endocarditis de Libman- Sacks

26 Manifestaciones clínicas Hematológicas y gastrointestinales Anemia normocítica normocrómica, hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia Naúsea, vómito, diarrea. Peritonitis o vasculitis intestinal. Elevación de transaminasas.

27 Criterios diagnósticos Especificidad 95% Sensibilidad 75%

28 Diagnóstico Finalidad: Diagnóstico Seguimiento Valorar efectos adversos al tratamiento

29 Diagnóstico Autoanticuerpos ANA 95% desde el inicio de los síntomas Anti DNA de doble cadena específicos Anti Sm son más específicos.- No correlacionan con actividad de enfermedad Antifisfolípidos correlaciona con riesgo de trombosis Anticardiolipinas y anticoagulante lúpico (Más 50 UI.- Mayor riesgo tromboembólico)

30 Diagnóstico Anti Ro.- Mayor riesgo de manif dermatológicas y Lupus neonatal BH, pruebas de fx renal, perfil lipídico Interleucina 10.- Px de autoanticuerpos Interferon alfa

31 Tratamiento

32 Conservador AINES.- Aumento riesgo de meningitis aséptica, HAS, daño renal, aumento transaminasas Inh Cox 2.- Aumento riesgo IAM Antimaláricos.- (Cloroquina, hidroxicloroquina, quinacrina).- Riesgo de toxicidad retiniana Glucocorticoides a bajas dosis

33 Tratamiento Glucocorticoides.- El tx principal en daño orgánico que ponga en riesgo la vida (0.5 – 2 mg/kg mg de metilprednisona por 3 días seguido de mg/kg diario de prednisona). Dosis elevadas por cortos periodos de tiempo Tratamiento de mantenimiento a dosis bajas Adm IV por tres días seguidos de corticoides VO, mejoran los días intrahospitalarios, pero no tiene efecto sobre función renal a largo plazo.

34 Tratamiento Citotóxicos: Ciclofosfamida.- Agente alquilante Micofenolato de mofetilo.- Inhibidor específico de linfocitos de inositol monofosfato y síntesis de purinas Azatioprina.- Antimetabolito. Menos efectivo. Ciclofosfamida inicial Mantenimiento Azatioprina o MMF

35 Tratamiento Ciclofosfamida.- Ciclofosfamida.- 500–750 mg/m 2 IV Duración: 3- 6 meses Inicio: semanas Efectos adversos: Falla ovárica, testicular, Ca vesical, cistitis hemorrágica, alopecia, nausea, malestar general

36 Tratamiento Azatioprina.- Azatioprina.-

37 Tratamiento Clorambucil.- Clorambucil.-

38 Tratamiento Metrotexate.- Metrotexate.- Antifolínico. En artritis y dermatitis. No efecto sobre nefritis

39 Tratamiento

40 MMF VO vs. CF IV 24 semanas, aleatorizado, no inferioridad MMF 1000mg 3000 mg Ciclofosfamida 0.5 g/m2 1g/m2 Objetivo primario: Normalización PFR, Secundario: Remisión parcial 140 px (71 MMF, 69 CF) Remisión completa: (22.5% MMF, 5.8 CF p= 0.005), parcial (29.6% MMF, CF 24.6% p= 0.51)

41 MMF VO vs. CF IV

42 En estudio… Abetimus sódico.- Específico para bloquear la px de Anti DNA de doble cadena Rituximab.- Anti CD20 Bloqueadores del ligando CD40 y CTLA- 4.- Inhiben coestimulación entre cel presentadora de antígeno y linf T Anti- TNF alfa, y anti- interleucina 10 Bloqueador del estimulador de células B

43 Situaciones especiales Embarazo Riesgo de aborto de 2 a 3 veces. Enzima placentaria 11- deshidrogenasa inactiva a los glucocorticoides, sobre prednisona, por lo que se prefiere prednisolona a la menor dosis posible. Glucocorticoides.- Bajo peso al nacer, alteraciones de SNC, riesgo de desarrollo de síndrome metabólico. Anticuerpos anti Ro, se relacionan con Lupus neonatal y bloqueo cardiaco

44 Situaciones especiales Síndrome antifosfolípidos Abortos de repetición, trombosis, dos pruebas positivas de aPL, con una diferencia de 12 semanas. Tx anticoagulante con INR

45 Lupus inducido por fármacos Procainamida Disopiramida Propafenona Hidralazina IECAS Beta bloquadores Propiltiouracilo Clorpromazina y litio Carbamazepina y DFH Isoniazida Minociclina Macrodantina Sulfasalazina Hidrochlorotiazida Lovastatin y simvastatin Interferones

46 GRACIAS


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