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Hernias IP Quiroz Lizette

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Presentación del tema: "Hernias IP Quiroz Lizette"— Transcripción de la presentación:

1 Hernias IP Quiroz Lizette
5. octubre. 2010

2 Hernias Es la protrusión de un órgano fuera de la cavidad que lo contiene a través de un defecto natural o adquirido. Del griego: Crecimiento o abultamiento. Del latín: Ruptura o desgarro. Patología quirúrgica más frecuente

3 Historia Los griegos fueron los primeros en describir una hernia 1500 años A.C. Celso en el siglo I describió la operación. Guy de Chauliac en escribió la diferencia entre hernias inguinales, femorales Y epigastricas

4 Hernias FACTORES PREDISPONENTES Trauma Presencia de un saco preformado
Menor fuerza y elasticidad tisular Anomalias congenitas + presion intraabdominal

5 Tipos de Hernias Hernia inguinal directa o indirecta. Hernia femoral.
Hernia umbilical. Hernia de Spiegel. Hernia postincisional. Hernia epigástrica. Onfalocele. Gastrosquisis.

6 Hernias Componentes de una hernia: --Saco. --Cuello. --Contenido.
El conocimiento anatómico es fundamental para su entendimiento.

7 Terminología Reducible: el contenido puede ser impulsado de vuelta al interior Encarcelada: el contenido no puede ser impulsado de vuelta al interior. Obstructiva: contiene un asa de intestino retorcida y obstruye la vía gastrointestinal. Estrangulada: el tejido contenido es isquémico y se necrosará Deslizante: la pared del saco herniario está constituida por una estructura retroperitoneal, como el colon o vejiga. Tratado de cirugia general, sociedad mexicana de cirugia general. Manual moderno.1era edicion (2002),

8 Reducible o No Reducible?

9

10 1. Oclusion, 2. NO oclusion pero si hay interrupcion de flujo, bore antimesenterico,

11 HERNIAS INGUINALES Clasificación de Nyhus
Tipo I: Hernia inguinal indirecta. Anillo inguinal interno normal. Tipo II:Hernia inguinal indirecta. Anillo inguinal interno dilatado y piso inguinal intacto. Tipo III: Defectos de la pared posterior. Hernia inguinal directa. Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno dilatado y piso inguinal abierto. Hernia femoral. Tipo IV: Hernia recurrente.

12 Hernias Inguinales Hay congenitas y adquiridas
+ frecuentes: 75-80% H 4: 1 M 30-40 años Hay congenitas y adquiridas Directas: adquiridas (defecto de la pared) Indirectas: congenitas (defecto del proceso) Lado derecho:?

13 Hernias Inguinales + afección lado derecho Directas: adquiridas Indirectas: Congenitas Contenido mas comuN: omento, colon, intestino delgado y vegija Congenitas mas comun en hombres por proceso vaginalis

14 Anatomía Piel. Fascias de Camper y Scarpa. Fascia de Gallaudet
Aponeurosis del oblicuo externo, ligamentos inguinal y lacunar. Cordón espermático o ligamento redondo. Fascias del oblicuo interno y transverso del abdomen. Fascia transversalis y tendón conjunto. Grasa preperitoneal Peritoneo parietal. Proteccion por varios mecanismo: pared lateral por capas musculares + fascia. Trabajan en angulos oblicuos y manejan las fuerzas en distinso planos mejor que si fueran paralelos. En el centro del abdomen: esta el recto del abdomen. Existen en la ingle un area suseptible: MEDIAL: recto abdomen, ligamento inguinal y la rama pubica. La aponeurosis del transverso es piso. Los oblicuos se adelgazan en aponeurosis. No hay soporte muscular

15 TRIANGULO DE HESSELBACH
Lig inguinal: continuacion de oblicuo externo de cresta iliaca a pubis TRIANGULO DE HESSELBACH

16 Anatomía Anillo inguinal interno = apertura de la aponeurosis de la fascia transversal Anillo inguinal externo = apertura en la aponeurosis del oblicuo externo Conducto inguinal = es la comunicación entre los anillos interno y externo Longitud 4 cm (lateral a la arteria epigástrica inferior).

17 Anatomía Canal inguinal: Anterior: Aponeurosis del oblicuo externo.
Posterior: Fascia transversalis. Superior: Área conjunta. Inferior: Ligamentos lacunar e inguinal. Area conjunta: oblicuo interno y fascia transversalis Al estar de pie la presion intraabdominal se dirige a esta area

18 Anatomía Canal Inguinal Mujer Hombre Ligamento Redondo
Cordón Espermático: -Arteria testicular -Arteria cremastérica -Arteria del conducto deferente -Plexo pampiniforme -Conducto Deferente -Proceso Vaginal (obliterad0) -Nervios genitofemorales -Linfaticos -Cubiertas de cordón espermatico El ligamento de Cooper se localiza posterior a la rama superior del pubis. Está formado por periostio y condensaciones aponeuróticas. El conducto femoral es por donde pasan los vasos femorales hacia la pierna. La cintilla ileopúbica (o tracto ileopúbico o arco crural profundo) está detrás del ligamento inguinal, los vasos femorales pasan por encima de la misma, en ella deben colocarse las grapas en la reparación laparoscópica. Mujer: Ligamento redondo Hombre: al cordón espermático, cuyas estructuras son: Arterias: testicular (de aorta), cremastérica (de epigástrica inferior), arteria del conducto deferente (de la vesical anterior). Venas: plexo pampiniforme. Conductos deferentes. Proceso vaginal: evaginación del peritoneo que acompaña el descenso del testículo. Normalmente se encuentra obliterado, pero permanece permeable en las hernias indirectas

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20 Hernia Directa Vaso epigástricos inferiores =límites de referencia
Las directas MEDIALES a los vasos epigastricos A través del triángulo de Hesselbach, generalmente por una debilidad del piso. Menor estrangulamiento que las hernias indirectas. La frecuencia aumenta con la edad y se relaciona con la actividad física. No pasan por el canal inguinal sino por un defecto en el triangulo de hasselbach: recto, epigastrica inferior y ligamento inguinal. En el piso del canal inguianl soportadas por la debil fascia transversal

21 Hernia Directa

22 Hernia Indirecta + COMÚN 5-10 veces: Hombres Infancia- Edad avanzadas
Pediatria: + indirectas, + frecuentes del lado derecho. Pasa de la cavidad peritoneal = a través del anillo inguinal interno + en canal inguinal. Puede extenderse al interior del escroto. Si el proceso vaginal está obliterado, puede producirse hidrocele del cordón espermático con o sin hernia indirecta.

23 Hernia Indirecta

24 Grados de cierre del Proceso Vaginalis
Cierre del Proceso Vaginalis: Grados Durante el desarrollo el cordon espermatico y los testiculos ( lig redondo en muje) migran del retroperitonea a traves de la pared anterior hacia el canal inguinal junto con una proyeccion peritoneal q se llama procesoo vaginalis. El defecto en la pared abdomina(anillo inguinal) + procesos presente: ehernia indirecta. 20% adultos persiste

25 Grados de cierre del Proceso Vaginalis
Cierre del Proceso vaginalis: Grados

26 Hidrocele vs Hernia

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28 Hernia Femoral + frecuente: Mujeres Conducto femoral:
Inferior al ligamento inguinal, delante al periostio de la rama del pubis (ligamento de Cooper), medial a la vena femoral. Atraviesa el conducto femoral y puede estar presente a nivel del agujero oval. Puede dirigirse también cefálicamente y cruzar por delante al ligamento inguinal. Tiene un cuello estrecho: 30-40% de las hernias se encarcela o estrangula. Pasan por el agujero donde pasan los vasos femoralesInferior al canal inguianl y medial a la verna y arteria femoral. Se pueden confundir con nodulos linfaticos

29 Hernia Femoral Limites del conducto femoral: Anterior: Posterior:
tracto ilipúbico ligamento inguinal Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper) Hombre: cordon espermatico, Mujeres: no tiene cordon espermatico tienen lig redondo, más facil q pasen por debajo de lig inguinal pq por el cordon

30 Hernia Femoral Anillo femoral (proximal): entrada al conducto femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal Posterior: ligamento de Cooper Lateral: vena femoral Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

31 Hernia Femoral Hernia Inguinal

32 Diagnostico Asintomático Historia clínica Encarcelada: molestia
Estrangulada: dolor en aumento o obstrucción intestinal EF: masa blanda inguinal que aumenta al pujar o de pie, puede ser dolorosa, se puede palpar el defecto en la fascia Meter dedo en canal femoral + valsalva 2/3 de las femorales: emergencias quirúrgicas, cuello mas pequeños. Richter duele por estrangulacion pero no hay obstruccion

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34 Exploración Punta: indirecto (canal inguinal), anterio dedO: piso directo

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36 Plastia Inguinal Tipos de plastias: Con tejidos propios. Mixtas.
Protésicas.

37 Plastia Inguinal Herniorrafia (pasos): Incisión.
Disección del tejido subyacente. Disección del contenido del canal inguinal. Disección del saco herniario.

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39 Plastia tipo Bassini Indirectas y directas pequeñas
Suturar tendón conjunto al ligamento inguinal (de Poupart) Halsted Ferguson: variante en la que además se manipula la aponeurosis del oblicuo externo. Halsted I: Cordón espermático por fuera del cierre de las aponeurosis del oblicuo externo. Halsted II: el cordón espermático se regresa a su posición anatómica

40 Plastia tipo McVay Inguinales de gran tamaño, directas, recurrentes, femorales Tendón conjunto se sutura al ligamento de Cooper Tipo SHOULDICE Reparación imbrincada de múltiples capas del piso del conducto

41 Plastia tipo Lichtenstein
Protésica Es una cirugía libre de tensión. Se coloca la malla sobre la fascia transversalis y se sutura (fija) a: Ligamento inguinal y lacunar. Vaina del recto. Tendón conjunto. Reforzamiento del piso inguinal con malla la cual se extiende de la aponeurosis del pubis hasta el orificio profundo en su parte lateral a lo largo del ligamento inguinal

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43 Plastia Protésica Rives:
Se coloca la malla en la cara posterior de la fascia transversalis. Se sutura al tendón conjunto. Se sutura al Cooper y a la fascia iliaca.

44 Plastia Protésica Stoppa:
Su principio es un refuerzo protésico extenso del peritoneo con una malla de poliéster sin suturar. Su abordaje es a través de una incisión media infraumbilical. Bilateral, muy granes o complejas: gran malla que cubre toda la pared abdominal Laparoscopica tiene mas recurrencia 14%vs 10%, + complicaciones Cirugia electiva menos mortalidad

45 Plastia Inguinal Laparoscopia: TEP: Totalmente extraperitoneal.
TAP: Transabdominal preperitoneal. Indicaciones: hernias bilaterales, recurrentes, recuperacion pronta

46 TEP

47 TAP

48 Plastia Inguinal Complicaciones: Generales. Locales.

49 Plastia Inguinal Generales: Atelectasias. TVP, TEP. Tromboflebitis.
Retención urinaria aguda

50 Plastia Inguinal Locales: Hemorragia/ equimosis. Seroma
Lesión vesical. Edema testicular. Atrofia testicular. Lesión del conducto deferente. Infecccion seria en menos 1% de los casos, daño al cordon testicular: orquitis isquemica, trombosis del testiculo sistema venoso. Condicon persiste 6 a 12 semanas: atrofia= raro. Hidrocele o vas deer en menos 1%. Lesion al ilioinguinal q atraviesa el canal inguinal Recurrencia: q no se vieron, depende del tejido nutricon daño higado o renal, neoplasia, esteroides, fuman. laparoscopia

51 Hernia Umbilical

52 Hernia Umbilical Niños= congénito. + frecuentes raza negra.
Suele cerrar a los 2 años de edad, si no ha mejorado se requiere de cirugía. En adultos = adquirido. Todas las patologías que aumenten la presión intraabdominal pueden desarrollar este tipo de hernias. Cirroticos, embarazadas

53 Hernia Umbilical Limites del anillo herniario umbilical son:
Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomen Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del abdomen

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55 Hernia Umbilical

56 Onfalocele Gastrosquisis: intestinos expuestos. Art: onfalomesenteria no está presente y no hay pared. Onfalocele: membrana.

57 Gastrosquisis

58 Hernia Inciscional Ocurren generalmente por complicaciones de una incisión previa Reparación deficiente de heridas de una incisión previa. Son muy problemáticas por su alta tasa de complicaciones y de recurrencia. (generando trastornos en la cicatrización o por aumento de la presión sobre la cicatriz).

59 Hernia Incisional Factores predisponentes:
Infección de la herida previa (el mas importante) Obesidad Embarazo Edad avanzada Desnutrición Ascitis Diálisis peritoneal Hematoma postoperatorio Medicamentos que producen cicatrización deficiente (esteroides y quimio)

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61 Hernia Incisional

62 Hernia por deslizamiento
Es aquella en que una víscera forma parte de la pared del saco herniario. Lo más frecuente es que se trate de una porción de intestino, sin embargo también puede tratarse de vejiga, ciego o sigmoide. Es más frecuente que aparezcan en las hernias indirectas. Saco peritoneo: parte de la pared del saco es el asa. Ya no es es un saco.

63 Otras Nombre Descripcion Epigástrica
línea alba, generalmente por arriba de cicatriz umbilical, pequeñas, pueden ser múltiples, generan dolor en el sitio afectado Richter Borde antimesentérico del intestino se mete al saco herniario. Intestino no se mete por completo, dependiendo del grado de obstrucción y afección intestinal será la sintomatología. Puede haber estrangulación. + frecuente : femorales. Littre Es un divertículo de Meckel herniado sin otros componentes en el saco, difícil de Dx porque generalmente no produce sintomatología, si esta afectado el divertículo hay que resecarlo al reparar saco herniario. Spiegel Aquella que pasa a través de la aponeurosis de los rectos y sale en el borde lateral del recto mayor Obesos En la zona femoral la de ritcher es la mas comun. Mujeres y niños es comun. Se confunde con absceso o adenopatia. Confunden diastasis de recto con hernia ventral Diastasis: defecto en la separacion de los rectos sin defecto en la fascia. No requiere reparases se ve como un defecto en linea media por valsalva. No se palpa anillo en fascia y es muy grande y largo. Las hernias verdaderas ventrales: incisionales, umbilicales, spigeli y epigastricas

64 Otras Nombre Descripción Lumbar (dorsal)
En pared posterior del abdomen: H. De Grynfeltt- en  lumbar sup, Petit en  lumbar inf. Lumbares difusas (frecuentemente de origen yatrógeno) después de opresiones renales en el flanco. Otras muy raras Ciáticas, perineales, periestomales. Del conducto Obturador Debilitamiento de la membrana perforada (por nervio y vasos) del obturador. Como signo puede tener dolor el superficie medial del muslo (compresión de nervio) Amyand Apendice Triangulo superior: Grynfeltts oblicuo interno (inferio) 12 costilla arriba, medial por sacroespinoso Triangulo de PETIT: latisimo dorlas, oblicuo externo y cresta iliaca 20% lumbares: congenitas, bilaterales, lado izq + comun pq el higado protégé lado dD de Grynfelt: 2:1 hombre Incisionales: postlaparotomia , paraestomales, trocar, obesidad enf de colagenal, malnutricion, ascitis Pelvicas y perineales: muj mayor Obturador: formane obturador mayor y menro en muj se llena de grasa Sciaticas a traves de agujero stiaito o sacroespinoso: o lig sacrotubarios: anormalidades en el muscu piriforem: ovario, uretero, vegija , itnestino delgado

65 Complicaciones Estrangulación Necrosis Oclusion intestinal Perforación
Sepsis abdominal-Sistémica

66 Datos de Urgencia 1. Dolorosa 2. No reductible
3. Equimosis o necrosis cutánea 4.Abdomen agudo 5. Datos de oclusión intestinal 6. Leucocitosis 7. Acidosis metabólica Viejito + ocluido+sin antecedenets qx: hernia o ca hasta no demostrar lo contrario

67 Feldman: Sleinsenger and Fordtran`s Gastrointestinal Liver diseas 9 edicion

68 Tratamiento Controversia Cirugia Observacion
: 1) ligar saco herniario (trata defecto inddirecto) 2) reparar piso: repara defecto directo Masculinos, leve sintomaticos: observacion y repara si sintomas aumentan Femorales repararse: pq alta incidencia de estrangulaicon Reparacion de tejido: malla, libre de tension Incision paralelo a ligamento inguinal se expone canan inguinal intenro, separar estructuras del corodn, se explora y se identifica saco de la indirecta se liga y transected. Se repara de rutina el piso ya sea con aponeurosis del recto al canal inguinal (bassini) o con el lig de cooper (Mcvay). No son libres de tension. Litchenstein conmall: menos dolor, menos recurrenciaa

69 GRACIAS Skandalakis, Hernias, ed. McGrawHill

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72 Anatomía umbilical LR: vena umbilical-lig redondo su mesenterio: lig falciforme ( teres) hacia higado Llig umbilicacales laterales 2 arterias quedan obliteradas Hacia la vejiga esta el remanente del uraco.


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