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C áncer de C áncer de mama. D efinición PME. Cáncer de mama: INSP octubre 2007 El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la.

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1 C áncer de C áncer de mama

2 D efinición PME. Cáncer de mama: INSP octubre 2007 El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor que invade los tejidos vecinos y metastatiza a órganos distantes del cuerpo. Se le considera una enfermedad sistémica.

3 1er. lugar de cáncer en USA en mujeres 2do. lugar en mortalidad oncológica femenina Primera causa de muerte en mujeres años E pidemiología CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277.

4 El número de fallecimientos se ha duplicado en 22 años. El 13.3% de mortalidad oncológica en mujeres corresponde a cáncer de mama. En México es un problema de salud pública. Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : E pidemiología

5 Edad: a mayor edad, mayor riesgo. Promedio 54 años. Cáncer de mama previo: 0.5-1% contralateral cada año Menarca temprana/tardía: -12 años, +15 años Nuliparidad: aumenta riesgo después de los 50 años Primera gesta tardía: años, aumenta 5 veces el riesgo. Cambios fibroquísticos: aumentan ligeramente el riesgo. F actores de riesgo Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

6 Lesiones benignas: fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada, adenosis esclerosante, papiloma. Hiperplasia ductal o lobulillar atípica: aumenta 5 veces riesgo y 10 si hay antecedente familiar de primer grado. Antecedente familiar de cáncer de mama: – De primer grado: 2-4 veces – Dos familiares: 5-6 veces – 60% Ca familiar antes de la menopausa, 25% no familiares F actores de riesgo Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

7 Lesiones benignas: fibroadenoma complejo, hiperplasia moderada, adenosis esclerosante, papiloma. Hiperplasia ductal o lobulillar atípica: aumenta 5 veces riesgo y 10 si hay antecedente familiar de primer grado. Antecedente familiar de cáncer de mama: – De primer grado: 2-4 veces (5%) – Dos familiares: 5-6 veces (13%) – 60% Ca familiar antes de la menopausia, 25% no familiares – 8/9 mujeres no tiene ni madre, ni hija ni hermana afectadas F actores de riesgo Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

8 Ingesta de alcohol: 2unidades/día riesgo de 8% Vs. 1unidad/día. > OH, > riesgo. Exposición radioterapia antes de los 30 años. Obesidad Uso de anticonceptivos orales: riesgo muy bajo, aumenta si se utilizan antes de los 20 años Uso de desodorantes con aluminio F actores de riesgo Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

9 Ser portador del gen BRCA1 o BRCA2. población general BRCA1 mutado 1/ % de Ca antes de los 65 años. Gen BARD1 + BRCA2, 80% riesgo. Expresion proteína HER2 (Human Epidermical growth factor Receptor ) F actores de riesgo Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

10 The Lancet, Volume 365, Issue 9472, 14 May

11 Una célula cancerosa se duplica cada días Una neoplasia de mama de 1 cm tiene 30 duplicaciones antes de alcanzar este tamaño Por lo que este cáncer tiene aproximadamente 7 años de evolución Fisiopatología Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) :

12 Protoncogenes + agentes ambientales Varias mutaciones celulares. Brandan y Vi l laseñor, Cancerología 1 (2006) : Fisiopatología

13 Tumores epiteliales - 90% (carcinoma) 1.-Carcinoma lobulillar 10 % 2.- Carcinoma ductal 90 % Etiopatogenia Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): Tumores no epiteliales – 10% Del estroma de soporte, angiosarcoma, sarcomas primarios, tumor filoides, linfoma (raro)

14 No infiltrante ( in situ) * Intralobulillar: proliferación dentro de los lobulillos, carcinoma lobulillar in situ (CLIS), es palpable, se descubre por biopsia,raras veces se ve en la mamografía * Intraductal : (solido, comedociano papilar, cribiforme proliferación dentro de los conductos, carcinoma ductal in situ (CDIS), se detecta solo mediante mamografía (> 80%),hallazgo frecuente microcalcificaciones 75 a 80% Clasificación Histopatológica Infiltrantes * Lobulillar infiltrante * ductal infiltrante - NOS*80% de los carcinomas -Formas especiales medular típico Mucosecretante Adenoquistico Papilar Tubular Liposecretante Secretorio metaplasico Rev Paceña Med Fam 2008; 5(7): 14-23

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16 Nódulo Generalmente es la primera manifestación Descubierta por exploración física o mamografía de cribado. La probabilidad de que una masa sea maligna es del 50 % si no es móvil y del % si lo es. El hallazgo de un nódulo aislado o de múltiples nódulos pero con uno de ellos dominante (por su tamaño o alguna característica: bordes irregulares, adherencia, etc.) es sugestivo de cáncer de mama. Manifestaciones clínicas

17 Nódulo maligno Consistencia dura, de superficie irregular, fijo o móvil en conjunto con la glándula, puede adoptar diferentes formas y tamaños, generalmente no doloroso, puede provocar retracciones en la areola, en el pezón o en la piel. La probabilidad con características clínicas de malignidad sea verdaderamente maligno oscila entre 70 a 92 %. Fibroadenomas, macroquistes.

18 Dolor de mama. 7 % como síntoma inicial Aumento del tamaño de la mama con engrosamiento mal delimitado Telorrea. menos del 10 %, puede ser hemático, uniporo, unilateral y espontáneo. Cambios cutáneos.- En la enfermedad De Paget, eritema, formación de costras, escamas y secreción, 50 % tienen masa palpable, por retraso del diagnóstico

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20 El cáncer inflamatorio Se caracteriza por inflamación difusa y aumento de tamaño de la mama, con frecuencia sin nódulos y es mas agresiva en mujeres jóvenes. De inicio es puesto en el estadio III o IV

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22 Cáncer de mama avanzado Fijación del nódulo a la pared torácica o a la piel Presencia de los satélites o ulceras en la piel, o por exageración de las marcas cutáneas habituales por linfedema ( piel de naranja).

23 Puede existir invasión local de inicio a los ganglios linfáticos regionales, al torrente sanguíneo o ambos. Los ganglios linfáticos axilares empastados o fijos indican expansión del tumor al igual que las linfadenopatias supraclaviculares o infraclaviculares.

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25 Enfermedad metastásica Se presenta en algunas pacientes como fracturas patológicas, disfunción pulmonar, aparece años o décadas después de ser diagnosticado y tratado de cáncer de mama. 50% se encuentran en el aparato esquelético, especialmente columna vertebral, costillas y pelvis, cerca del 25% son pulmonares y pleural, 10% abdominales (especialmente hepática y ovárica).

26 Poco frecuente localización cerebral, en orbita, cutánea (mayoría en la región de la cirugía) y en cuero cabelludo. Sucesivamente las localizaciones son múltiples y pueden comprometer también órganos como el riñón, páncreas, tiroides e intestino.

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28 Autoexploración, exploración médico (sensibilidad 15-25%) Autoexploración: mensual a partir de los 20 años. El 90% de Ca mama en México son por autodetección. Se ha encontrado que la exploración física de la mama permite una detección de hasta 50% de lesiones no vistas en mamografías, con un valor predictivo positivo de 73% y negativo de 87% Estudios gabinete: mamografía o mastografía, ultrasonido, resonancia magnética y PET. Sistemática de estudio

29 Exploración Posición paciente ( detección asimetría) Cambios morfológicos, temperatura, color. Alteraciones piel, secreción, grosor. Exploración ganglios axilares, supra/infraclaviculares, submandibulares. Datos de linfedema en brazos.

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32 Mamografía La mamografía (también llamada mastografía) es una imagen plana de la glándula mamaria obtenida con rayos X. Un estudio mastográfico de escrutinio para detectar lesiones subclínicas en mujeres asintomáticas, consiste de 2 pares de imágenes: 1.- proyección craneo-caudal 2.- medio-lateral-oblicua, para cada mama

33 Mamografia de escrutinio, paciente femenina de 45 anos. A. Proyecciones medio lateral oblicuas, B. Proyecciones craneo-caudales. Mamas con tejido moderado,sin evidencia de alteración, BI-RADS 1.

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35 Las calcificaciones son acumulaciones cristalinas de calcio, de tamaños de cientos de micras, cuyo patrón de agrupación y morfología es indicador de malignidad. Solo la mamografía puede detectar las calcificaciones. La imagen mamográfica solo permite visualizar estos indicadores, y la severidad de la lesión evaluada por las características de la imagen llevara al radiólogo a solicitar la toma de una biopsia del tejido sospechoso.

36 Calcificaciones pleomorfas agrupadas, de tamano y densidad heterogenea, detectadas en mujeres asintomaticas, durante mamografias de escrutinio

37 BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) BI-RADS 0. Se necesitan pruebas adicionales de imagen y/o las mamografías previas para comparar. Hallazgos que requieren pruebas adicionales de imagen. Las recomendaciones para completar el estudio pueden incluir proyecciones adicionales, magnificadas y ecografía BI-RADS 1. Negativa. No hay nada que reseñar. BI-RADS 2 Hallazgos benignos. Mamografía normal. Se describen hallazgos benignos en el informe mamográfico. BI-RADS 3 Hallazgos probablemente benignos. Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo Hallazgo con menos del 2% de riesgo de malignidad (nódulos sólidos circunscritos no calcificados, asimetrías focales y micro calcificaciones agrupadas redondeadas puntiformes). No se esperan cambios al realizar el control avanzado. Control en 6 meses y/o biopsia.

38 BI-RADS 4 Anomalía sospechosa. Debe considerarse realizar una Biopsia. 4A. Baja sospecha de malignidad. 4B. Sospecha intermedia de malignidad. 4C. Preocupación moderada pero no clásica de malignidad. BI-RADS 5 Altamente sugestivo de malignidad Lesiones que casi con toda certeza representan carcinoma de mama. Porcentaje de probabilidad de malignidad igual o mayor al 95%. Lesiones de este grupo son: Nódulo denso y espiculado de contornos irregulares. Agrupación de micro calcificaciones segmentarías o lineales finas. Nódulo irregular iespiculado asociado a calcificaciones pleomórficas. BI-RADS 6 Biopsia conocida. Malignidad comprobada. Debe realizarse la conducta terapéutica mas adecuada.

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40 Ultrasonido El carcinoma se presenta ecográficamente como un nódulo irregular hipoecoico ( por absorción tumoral de ecos y con sombra acústica posterior, se observa con dificultad nódulos menores de l cm y no se visualiza las microcalcificaciones. Aporta información cuando el examen es dudoso y la mamografía es normal y constituye un instrumento de guía que facilita la punción de lesiones no palpables.

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42 Punción citológica Técnica PAAF (Puncion Aspirativa Aguja Fina) puede realizarse en lesiones palpables y no palpables a través de una guía estereotaxica, confiabilidad diagnostica alcanza % Biopsia Confirma el diagnostico, imprescindible antes del tratamiento, se realiza por punción mediante aguja gruesa o a cielo abierto (biopsia quirúrgica).

43 RM y PET, no son rutinarios. Indicaciones de la resonancia son el seguimiento de cambios cicatrizales mamarios intensos post quirúrgicos El estudio de multicentricidad del cáncer mamario, la valoración de la extensión local para apoyar o contraindicar el tratamiento conservador y el estudio de complicaciones de prótesis mamarias.

44 Neodayuvante: quimioterapia preoperatoria en mujeres con tumores en estadios IIA, IIB y T3N1M0 que reúnen criterios para realizar una cirugía conservadora de la mama. Cirugía conservadora de la mama (nodulectomia), resección amplia, mastectomía parcial o cuadrantectomia, y la linfadenectomia del primero y segundo nivel de la axila mas radiopetrapia cuando la lesión es menos de 2.5 cm y características histológica son favorables. Tratamiento

45 Radioterapia. Durante 5-6 semanas tras la cirugía conservadora, o bien en casos de afectación de la pared torácica o axilar masiva, ha demostrado una reducción del 30% del riesgo de recurrencia. Quiomioterapia. Reduce la posibilidad de muerte anual en mujeres premenopausicas del 25-35% y en posmenopáusicas de 9-19 %, quimioterapia combinada es mas eficaz ej cilofosfamida metotrexate, mas 5 fluorouracilo; doxorrubicina mas ciclofosfamida 4 a 6 meses.

46 Hormonoterapia Bloqueadores de receptores de estrógenos y progesterona: incluye el tamoxifeno (20 mg/día) y toremifen, el tratamiento por 5 años reduce la posibilidad de muerte anual den un 25 % en mujeres pre y posmenopáusicas Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, exemestano, letrozol) bloquean la producción periférica de estrógenos en mujeres posmenopáusicas

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48 Prevención

49 Depende de la extensión de los ganglios linfáticos, el numero de los ganglios axilares, el tamaño del tumor primario, el grado tumoral, el estadio tumoral, la presencia de receptores de estrógenos y progesterona, la edad de la paciente y la presencia de proteína HER 2. Pronóstico

50 PEOR PRONOSTICO: Tumores de mayor tamaño, tumores indiferenciados, presencia gen HER 2*, BRCA1 y BRCA2. Riesgo de desarrollar 2do cáncer sobre tejido restante de 40 %, afectación ganglionar 3 o más. MEJOR PRONÓSTICO: Tumores con receptores de estrógenos (beneficio de hormonoterapia). Pronóstico

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