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TEP Y TVP Manuel Ubiergo Garcia. Trombosis Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida.

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Presentación del tema: "TEP Y TVP Manuel Ubiergo Garcia. Trombosis Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida."— Transcripción de la presentación:

1 TEP Y TVP Manuel Ubiergo Garcia

2 Trombosis Trombo: masa solida formada por plaquetas, celulas sanguineas y fibrina dentro de la circulacion, adherida a la pared del sitio de formacion.

3 Trombosis Causa: Triada de Virchow: Lesion endotelial Alteracion en el flujo de sangre (turbulencia, viscosidad) Hipercoagulabilidad

4 Triada de Virchow

5 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA INCIDENCIA: 117 casos por habitantes en EE UU Al año desarrollan TVP se complican con TEP

6 Factores de riesgo Anticonceptivos orales TVP Previa Edad > 40 años Pacientes inmovilizados Cáncer Cirugía Trauma Embarazo Trombofilia Catéter venoso ICC SAF Hiperviscosidad Síndrome nefrotico

7 Cuadro clinico EDEMA DOLOR Piel caliente Enrojecida Brillante Aparición de venas dilatadas Dolor a la dorsiflexion pasiva del pie (Homan) Dolor al apretar la pantorrilla (Pratt)

8 < de 2 Puntos baja probabilidad > de 2 puntos alta probabilidad

9 Sitio de origen de la trombosis: 90%en miembros inferiores (poplíteas, iliofemorales) 10% en plexos venosos pélvicos Ocasional: supra hepáticas, seno sagital, etc.

10 Complicaciones Organización del trombo con fibrosis de las valvas venosas Desprendimiento del trombo con formación de émbolos.

11 Organización de un trombo en femoral o iliaca Deforma las valvas, lo que ocaciona insuficiencia venosa cronica.

12 Complejo de pierna La deformación de las valvas del sistema venoso profundo, en un segmento extenso, ocasiona insuficiencia del sistema venoso con tortuosidad (varices) y desarrollo de complejo de pierna: la piel de la región maleolar interna presenta: Atrofia e induración Ulcera crónica con riesgo de infección Hiperpigmentacion

13 Laboratorio y gabinete USG Doppler Venoso (Sen: 97% - Esp: 94%) Dimero D (Sen: 97% - Esp: 35%)

14 Tratamiento medico Anticoagulacion Infusion de heparina Cumarinicos (Tratamiento a largo plazo) Heparina de bajo peso molecular

15 Contraindicaciones para anticoagular: EVC hemorragico Cirugia reciente Trauma reciente Sangrado activo Embarazo Hipertension maligna Trombocitopenia

16 Filtro de vena cava: Atrapa los embolos para mantener el flujo venoso. Indicaciones: Pacientes con contraindicacion para anticoagular Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes Trombo ileofemoral

17 Cateterismo: Trombolisis directa (activadores del plasminogeno) Trombectomia percutanea

18 Trombectomia quirurgica Se realiza en pacientes con trombos grandes y con contraindicacioones para fibrinolisis Se coloca FVC temporal por riesgo de embolos

19 Complicaciones TEP: 10% de los pacientes con TVP

20 TEP

21 TEP

22 TEP 79% de los pacientes con TEP tienen evidencia de TVP 1 de cada 1000 pacientes hospitalizados lo presentan presentan TEP en 1 año en EE UU

23 TEP Fisiopatologia Factores que influyen directamente en la trombosis Alteraciones en el flujo Lesiones de la pared vascular Hipercoagulabilidad Factores de riesgo asociados Obesidad, antecedentes de TVP, uso de estrogenos, enfermedades neoplasicas, y edad mayor de 40 años.

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25 Cuadro Clinico Sintomas de TVP Disnea Dolor toracico Dolor pleuritico Hemoptisis Tos palpitaciones Taquipnea Taquicardia Rejurjitacion yugular

26 Manifestaciones Clinicas

27 Manifestaciones clinicas

28 Fisiopatologia

29 Escala de Probabilidad de Wells

30 Laboratorio Dimero D Enzimas Cardiacas Se pueden elevar por disfuncion del VD/VI Gasometria arterial: Hipoxemia subita Alcalosis respiratoria (taquipnea)

31 Gabinete Rx Torax ECG Normal Atelectasia subsegmentaria Derrame pleural pequeño Elevacion del hemidiafragma Normal Taquicardia sinusal Signos de sobrecarga del VD Ondas T invertidas BRDHH S1 Q3 T3

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33

34 Imagen Gamagrama ventilacion-perfusion:

35 Gamagrama

36 Imagen TAC Helicoidal: Sensibilidad (53-100%) y especificidad (78- 96%)

37 Imagen ECO Cardiograma Diagnostico diferencial Valora función ventricular derecha PSAP Movimiento paradójico del septum Dilatación del VD

38 Imagen Arteriografía pulmonar Gold Standard

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40 Tratamiento La anticoagulacion no disuelve el coagulo, pero previene su propagación y el embolismo Anticoagulacion Heparina no fraccionada. Bolo de 80 U/Kg, seguida de infusión continua de 18 U/kg/hr. Objetivo: Mantener el TPT entre segundos o 1.5 veces la basal. Se toma TPT cada 6 hrs

41 Tratamiento Se recomienda HBPM a la Heparina no fraccionada. Ventajas de la Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) en relación a la Heparina No Fraccionada: Mayor biodisponibilidad Mejor dosificacion Generalmente sin la necesidad de monitoreo Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.

42 Tratamiento HBPM Actúa en la inhibición del Factor Xa y trombina, incrementando la actividad de la antitrombina III Enoxaparina: Tratamiento: 1 mg/kg SC c 12 hrs Profilaxis: 40 mg SC c 24 hrs

43 Tratamiento Monitoreo de HBPM: Factor X activado, y se debe de monitorizar en: Obesidad mórbida >150 kg Desnutrición < 40 kg Embarazadas Insuficiencia renal severa o cambios repentinos de la función renal

44 Tratamiento Terapia Trombolitica Para pacientes hemodinámicamente inestables y con disfunción del ventrículo derecho por ECO Urokinasa y Estreptokinasa Activadores recombinantes del plasminogeno Alteplase y Reteplase

45 Tratamiento Alteplase 100 mg iv en infusión p 2 hrs >67 kg: 15 mg en bolo, después 50 mg en infusión para 30 min, después 35 mg en infusión para 1 hr. <65 kg: 15 mg en bolo, después 0.75mg/kg en infusión para 30 min, después 0.5 mg/kg en 1 hr

46 Tratamiento Urokinasa: Activador directo del plasminogeno (actua convirtiendo plasminogeno en plasmina, lo cual degrada el coagulo de fibrina, fibrinogeno, entre otros U iv en 30 min, despues infusion con U/hr iv, por hrs.

47 Tratamiento Estreptokinasa Actual igual que la urokinasa U/kg iv en 10 min, despues 2000 U/lb/hr para 24 hrs.

48 Tratamiento Warfarina Interviene con la sintesis hepatica de los factores K dependientes (1, 2, 7, 9) Nunca administrarla a pacientes con trombosis hasta que este anticoagulado por completo con Heparina. Produce un estado de hipercoagulabilidad los primeros dias de tratamiento (5-7)dias.

49 Tratamiento Warfarina Se monitorea por el INR Objetivo Evitar comida con cantidades importantes de Vit K (verduras verdes), debido a su interaccion con la warfarina mg c 24 hrs ajustada de acuerdo al INR

50 Tratamiento Filtro de vena cava: Atrapa los embolos para mantener el flujo venoso. Indicaciones: Pacientes con contraindicacion para anticoagular Tromboembolismo a pesar de anticoagulantes Trombo ileofemoral

51 Profilaxis Deambulacion Compresión en miembros pélvicos (medias o neumatica)


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