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Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI Elaboró: Dra. Yokary.

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1 Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI

2 Malabsorción Primaria (defectos congénitos en los sistemas de transporte) Secundaria (defectos adquiridos en la superficie) Maladigestión Absorción de nutrientes: 1. Luminal y transformación en borde cepillo 2. Absorción en mucosa intestinal 3. Transporte a la circulación Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

3 Absorción intestinal APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil

4 Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

5 Alteraciones quirúrgicas (gastrectomía con gastroyeyunostomía, Billroth II) o bypass gástrico. Secreciones a intestino= alt en lipólisis y micelas. Fe, Ca, Cobalamina. Transito rápido. Sobrecrecimiento bacteriano. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

6 Deficiencia de lipasa pancreática. (Congénita o adquirida) Exceso de secreción de HCl (Z-E) APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

7 La causa más frecuente de lipólisis alterada. Ocurre con afección del 90% Difícil tx con enz pancreaticas exógenas por inactivación de la pepsina ácida en estómago. (NL 28mil U de lipasa) Reducen dolor por inh de CCK en duodeno APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

8 Preparaciones sin capa entérica más efectivas para el dolor por liberación de enzimas en duodeno distal. IBP (lansoprazol 15-30mg c/24) o Anti H2 (ranitidina 150mg C/12h) APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

9 Disminución de síntesis y liberación de bilis Enf colestasica, obstrucción biliar. Sobrecrecimiento bacteriano Estasis y recirculación de contenido colónico (Bacteroides y Clostridium) Anaerobios liberan colilamidasas que desconjugan sales biliares Vit B12 y malabsorción de carbohidratos APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Tetraciclina mg VO c/6h ó Ciprofloxacino 500mg VO c/12/ Amoxi-clav mg c/8h/ cefalexina 250mg c/6h+ metronidazol 250mg c/8h DURANTE 14 DÍAS Rifaximina 400mg c/8h Metoclopramida 10mg c/6h ó eritromicina mg c/6h Octreotide 50mcg SC c/24h Vitamina B12 c/7d por 4-6sem Vit D, A, K, E y calcio. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

10 Más común Crohn. Enteritis por radiación, sprue tropical, tb, Yersinia, malabsorción biliar. Resección de 100cm= diarrea acuosa por estimulación de secreción colónica por sales no absorbidas Diarrea ácida biliar: colestiramina 2-4g c/comida. Si se reseca >100cm, pérdida de sales biliares >3g/d, no compensa hígado. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Dieta baja en grasa Vitamina B12 ( mcg SC c/mes 2-3 Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

11 > de malabsorción selectiva a CHOS Polimorfismo C/T en Cr 2q21-22 México: centro y sur 33%, norte 16%. Deficiencia de enteropeptidasa Proteasa en borde cepillo. Tripsinogeno a tripsina. Incapacidad de activar proteasas pancreaticas. Abetalipoproteinemia Incapacidad de formar y secretar quilomicrones. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4):

12 Condición inflamatoria ID. Trigo, cebada, centeno. Anticuerpos antigliadina, antiendomisio (IgA S/E:90%), transglutaminasa anti-tejido México: Predisposición HLA-D Cr 6, 90% DQ2 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

13 Sobrecrecimiento de coliformes. Residentes o viajeros a trópicos (India y Asia) Diarrea y anemia megaloblástica Bx: Atrofia vellosaen parches o subtotal (bacterias/B12) Tx: ab amplio espectro, folato, B12. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

14 Trofozoitos. Deficiencia IgA Aplanamiento de vellosidad y disminución de la superficie de absorción Ag en heces por ELISA: aspiración y biopsia APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

15 Criptosporidia, MAC, Isospora beli, micorporidia. Identificación 50% Atrofia vellosa, aumento de la permeabilidad, aumento tránsito, daño de enterocitos Prueba D-Xylosa anormal APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

16 Actinomiceto Tropheryma whippelii Fiebre, artralgias, manifestaciones neurológicas. 1/3 afección cardiaca >Hombres Bx: villus blunting e infiltrado de la lámina propia con macrófagos grandes PAS+ Tx: penicilina G 1.2U/d+ estreptomicina 1g/d x 10-14d+ TMP/SMX 160/800mg 2/d por 1 año APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

17 Transplante de MO alogénico o de céls madre Secundario a terapia citorreductora d Rash, mucositis oral, anorexia… Bx estomago, ID, colon Octreotide mcg sc 3/d APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

18 Bypass. Crohn, enteritis por radiación, isquemia mesentérica etc. Extensión y sitio Tx con somatosttina 0.1mg/kg/d SC +/- glutamina 30g/d por 4 semanas puede reducir requerimientos de NPT APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

19 Linfagiectasia congénita primaria y secundaria (linfoma, Kaposi, tb, pericarditis, ICC) Edema hipoproteinémico APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

20 Cuadro clínico Globales: Enf asociadas a afección de mucosas Diarrea Heces pálidas, grasosas, malolientes Perdida de peso Anorexia Flatulencia Distensión Parciales. Interfieren con absorción específica de nutrientes. Anemia Sangrado Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

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23 Diagnóstico Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

24 Evaluación de grasa en heces. CUANTITATIVA: 72h con dieta de 100g/d de grasas. Si cualitativo negativo. USG abdominal: engrosamiento (Crohn), dilatación (Enf. Celiaca) Endoscopía. (4)Toma de biopsias. Colorantes. Indigo carmín Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

25 CPRE, RM, USG. Pancretatitis. (dilatación secuencial y saculación del conducto pancreático) Bario. Series GI con doble contraste (bario+ metilcelulosa) Endoscopía por cápsula inalámbrica Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

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28 Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

29 PRUEBA DE GRASA EN HECES Cuantitativa. Gold Standard. Ingerir 100g de grasa (2x3d). NL <7g/24h excretado en diarreas osmóticas secretoras. Falsos - (dieta) Cualitativa. Tinción Sudan. Gotas x campo determinan el porcentaje. NL 10g/24h Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

30 PRUEBA DE ALIENTO 14C-TRIOLEÍNA Medición de CO2 después de la ingestión de trioleína radiactiva. No se usa comunmente. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

31 ACIDO ESTEATOCTRITO Barato y fácil Centriugación de las heces. Resultados en porcentajes volumétricos. NL <10% s:100% E:95% Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

32 D- XYLOSA Absorción ID. Distinguir mucosa VS insuficiencia pancreática Tras ayuno. D-Xylosa 25g/500mL agua VO. Se mide en orina a las 5h. Muestra sanguínea en 1hora. NL>4g. Puede ser positiva por sobrecrecimiento bacteriano y su metabolismo. Falsos + falla renal, ascitis y recolección urinaria incompleta. Neomicina, AAS, indometaciona y glipizida disminuyen la excreción Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

33 TOLERANCIA A LA LACTOSA Administración 50g VO, niveles de glucosa a los min. Aumento de glu sérica en menos de 20mg/dl y síntomas es diagnóstico Falsos positivos: DM y sobrecrecimiento bacteriano. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

34 HIDROGENO EN ALIENTO > def. lactasa 1g/kg de peso corporal, después de la medición basal de H2 Pico a las 3-6h >20ppm de H2 sugiere malabsorción de lactosa. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

35 ESTIMULACIÓN DE SECRETINA Gold Standard. Intubación duodenal con sonda de doble luz y recolección de jugo pancreático en respuesta secretina IV. ELASTASA FECAL Misma sensibilidad. Moderada-Severa. Falsos positivos por > vol de heces y enf intestinales de la mucosa. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

36 CULTIVO CUANTITATIVO DE ASPIRADO EN ID Gold standard. > 105 UFC/ml en yeyuno Colección de muestras aerobias y anaerobia. Falsos negaticos con divertículos yeyunales PRUEBA DE HIDROGENO EN ALIENTO Glucosa 50g. S/E: 90% para el crecimiento de 105bacterias en ID Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

37 14D-XYLOSA EN ALIENTO 1g de carbono 14 marcado con D-Xylosa. S/E:90% para el crecimiento de bacterias. Se libera 14CO2 13C-Dxylosa en niños y mujeres embarazadas Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

38 BIOPSIA DE ID 4-5 muestras para maximizar el rendimiento dx. Duodeno distal Dx. Específico para infección intestinal, Whipple, abetalipoproteinemia, agammaglobulinemia, linfagiectasia, linfoma, amiloidosis Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

39 PRUEBA DE SCHILLING Absorción de Vit B mgIM Vit B12 seguida de 0.5-2mg de cianocobalamina radiactiva. Colecta orina 24h. Anormal en def de Vit B Se repite con factor intrínseco 3. Se repite con enzimas pancreaticas. Liberación de cianocobalamina de R-proteinas. Revirtiendo la prueba. 4. Se repite con antibióticos. 5 días. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

40 Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD

41 1. Identificación y tratamiento de la enfermedad de base. 2. Tratamiento de diarrea 3. Identificar y corregir pérdidas nutricionales DIARREA Primero: Loperamida metabolizado en 1er paso hepático, no cruza BHE, minimos efectos SNC Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD

42 Evitar mas de una taza de bebidas con cafeina. Evitar bebidas azucaradas. Diluir 1:1 Pacientes con colestasis crónica, resección ileal mayor tratar con ácidos biliares conjugados exógenos Pérdida de peso involuntaria >10% de peso corporal se asocia morbilidad y mortalidad por desnutrición Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD

43 Dieta sin gluten en enfermedad celiaca Reducción de acidos grasos <40g/d Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD

44 50% de la población no absorbe completamente carga de 25g de fructosa. Ingesta diario 11-54g/d Se consume como mono y disacárido Sorbitol (dulces) puede disminuir absorción de fructosa Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD

45 NUTRIENTES Y SUPLEMENTOS Suplementar con 5-10 veces el requerimiento diario. Pacientes con esteatorrea importante, requieren formas polares de vitaminas solubles en grasa (Vit D-Calcifediol, OH Vit D Hectorol etc) Reponer Mg cuando existe hipocalcemia e hipocalemia sin otra causa. Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD

46 Tratamiento Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD

47 Tratamiento Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD

48 DrugMechanismNutrient Malabsorbed CholestyramineBile salt binderIron and cobalamin High fiber, phytatesChelatorIron, calcium, magnesium TetracyclineChelatorCalcium AntacidsChelatorCalcium, phosphate OlestraNonabsorbable fat (lipophilic)Fat-soluble vitamins OrlistatLipase inhibitorFat, fat-soluble vitamins Metformin??Glucose, cobalamin, folate AcarboseCompetitive inhibitor of intestinal α-glucosidasesCarbohydrate Colchicine?Altered membrane traffickingCarbohydrate, fat, cobalamin NeomycinInhibitor of protein synthesis, binds bile saltsCarbohydrate, fat, protein MethotrexateVillus bluntingCarbohydrate, fat, protein PhenytoinDecreases folate absorptionFolate SulfasalazineInhibits folate hydrolase, ?inhibits folate transporterFolate TABLE DRUGS AND DIETARY PRODUCTS THAT IMPAIR NUTRIENT ABSORPTION APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil

49 American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. GASTROENTEROLOGY 1999;116:1461–1463 Mechanisms of nutrient absorption and malabsorptionJoel B Mason, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009Joel B Mason, MD Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Vladan Milovic, MD Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Joel B Mason, MD Malabsorption. Jan-Michael A Klapproth, MD. eMedicine Dic WGO Practice Guidelines Malabsorción. World Gastroenterology Organisation, 2007 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil / /1492/547.html#4-u1.0-B cesec35_6167http://www.mdconsult.com/das/book/body/ / /1492/547.html#4-u1.0-B cesec35_6167 Celiac disease. Green. n engl j med 357;17 october 25, 2007 Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4):

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