SINDROMES DE MALABSORCIÓN

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1 SINDROMES DE MALABSORCIÓN
Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI

2 Introducción Malabsorción Maladigestión Absorción de nutrientes:
Primaria (defectos congénitos en los sistemas de transporte) Secundaria (defectos adquiridos en la superficie) Maladigestión Absorción de nutrientes: Luminal y transformación en borde cepillo Absorción en mucosa intestinal Transporte a la circulación Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

3 Absorción intestinal APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil

4 Clinical features and diagnosis of malabsorption
Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

5 Alteraciones en la mezcla
Alteraciones quirúrgicas (gastrectomía con gastroyeyunostomía, Billroth II) o bypass gástrico. Secreciones a intestino= alt en lipólisis y micelas. Fe, Ca, Cobalamina. Transito rápido. Sobrecrecimiento bacteriano. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

6 Alteración en la lipólisis
Deficiencia de lipasa pancreática. (Congénita o adquirida) Exceso de secreción de HCl (Z-E) APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

7 Pancreatitis crónica La causa más frecuente de lipólisis alterada.
Ocurre con afección del 90% Difícil tx con enz pancreaticas exógenas por inactivación de la pepsina ácida en estómago. (NL 28mil U de lipasa) Reducen dolor por inh de CCK en duodeno APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

8 Pancreatitis crónica Preparaciones sin capa entérica más efectivas para el dolor por liberación de enzimas en duodeno distal. IBP (lansoprazol 15-30mg c/24) o Anti H2 (ranitidina 150mg C/12h) APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

9 Alteración en la formación de micelas
Disminución de síntesis y liberación de bilis Enf colestasica, obstrucción biliar. Sobrecrecimiento bacteriano Estasis y recirculación de contenido colónico (Bacteroides y Clostridium) Anaerobios liberan colilamidasas que desconjugan sales biliares Vit B12 y malabsorción de carbohidratos Tetraciclina mg VO c/6h ó Ciprofloxacino 500mg VO c/12/ Amoxi-clav mg c/8h/ cefalexina 250mg c/6h+ metronidazol 250mg c/8h DURANTE 14 DÍAS Rifaximina 400mg c/8h Metoclopramida 10mg c/6h ó eritromicina mg c/6h Octreotide 50mcg SC c/24h Vitamina B12 c/7d por 4-6sem Vit D, A, K, E y calcio. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

10 Resección o enfermedad ileal
Más común Crohn. Enteritis por radiación, sprue tropical, tb, Yersinia, malabsorción biliar. Resección de 100cm= diarrea acuosa por estimulación de secreción colónica por sales no absorbidas Diarrea ácida biliar: colestiramina 2-4g c/comida. Si se reseca >100cm, pérdida de sales biliares >3g/d, no compensa hígado. Dieta baja en grasa Vitamina B12 ( mcg SC c/mes 2-3 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

11 Deficiencia de lactasa
> de malabsorción selectiva a CHOS Polimorfismo C/T en Cr 2q21-22 México: centro y sur 33%, norte 16%. Deficiencia de enteropeptidasa Proteasa en borde cepillo. Tripsinogeno a tripsina. Incapacidad de activar proteasas pancreaticas. Abetalipoproteinemia Incapacidad de formar y secretar quilomicrones . Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4):

12 Enfermedad Celiaca Condición inflamatoria ID. Trigo, cebada, centeno.
Anticuerpos antigliadina, antiendomisio (IgA S/E:90%), transglutaminasa anti-tejido México: Predisposición HLA-D Cr 6, 90% DQ2 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

13 Sprue tropical Sobrecrecimiento de coliformes.
Residentes o viajeros a trópicos (India y Asia) Diarrea y anemia megaloblástica Bx: Atrofia vellosaen parches o subtotal (bacterias/B12) Tx: ab amplio espectro, folato, B12. APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

14 Giardia lamblia Trofozoitos. Deficiencia IgA
Aplanamiento de vellosidad y disminución de la superficie de absorción Ag en heces por ELISA: aspiración y biopsia APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

15 VIH Criptosporidia, MAC, Isospora beli, micorporidia.
Identificación 50% Atrofia vellosa, aumento de la permeabilidad, aumento tránsito, daño de enterocitos Prueba D-Xylosa anormal APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

16 Whipple Actinomiceto Tropheryma whippelii
Fiebre, artralgias, manifestaciones neurológicas. 1/3 afección cardiaca >Hombres Bx: villus blunting e infiltrado de la lámina propia con macrófagos grandes PAS+ Tx: penicilina G 1.2U/d+ estreptomicina 1g/d x 10-14d+ TMP/SMX 160/800mg 2/d por 1 año APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

17 Enfermedad injerto vs huesped
Transplante de MO alogénico o de céls madre Secundario a terapia citorreductora 20-100d Rash, mucositis oral, anorexia… Bx estomago, ID, colon Octreotide mcg sc 3/d APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

18 Síndrome intestino corto
Bypass. Crohn, enteritis por radiación, isquemia mesentérica etc. Extensión y sitio Tx con somatosttina 0.1mg/kg/d SC +/- glutamina 30g/d por 4 semanas puede reducir requerimientos de NPT APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

19 Obstrucción del drenaje linfático
Linfagiectasia congénita primaria y secundaria (linfoma, Kaposi, tb, pericarditis, ICC) Edema hipoproteinémico APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

20 Cuadro clínico Globales: Enf asociadas a afección de mucosas Diarrea
Heces pálidas, grasosas, malolientes Perdida de peso Anorexia Flatulencia Distensión Parciales. Interfieren con absorción específica de nutrientes. Anemia Sangrado Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

21 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E
APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil

22 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E
APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil

23 Diagnóstico Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

24 Diagnóstico Evaluación de grasa en heces. CUANTITATIVA: 72h con dieta de 100g/d de grasas. Si cualitativo negativo. USG abdominal: engrosamiento (Crohn), dilatación (Enf. Celiaca) Endoscopía. (4)Toma de biopsias. Colorantes. Indigo carmín Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

25 Bario. Series GI con doble contraste (bario+ metilcelulosa)
CPRE, RM, USG. Pancretatitis. (dilatación secuencial y saculación del conducto pancreático) Bario. Series GI con doble contraste (bario+ metilcelulosa) Endoscopía por cápsula inalámbrica Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

26 Clinical features and diagnosis of malabsorption
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Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

29 Pruebas para la evaluación de malabsorción
PRUEBA DE GRASA EN HECES Cuantitativa. Gold Standard. Ingerir 100g de grasa (2x3d). NL <7g/24h excretado en diarreas osmóticas secretoras. Falsos - (dieta) Cualitativa. Tinción Sudan. Gotas x campo determinan el porcentaje. NL<20% S/E 90% con >10g/24h Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

30 Pruebas para la evaluación de malabsorción
PRUEBA DE ALIENTO 14C-TRIOLEÍNA Medición de CO2 después de la ingestión de trioleína radiactiva. No se usa comunmente. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

31 Pruebas para la evaluación de malabsorción
ACIDO ESTEATOCTRITO Barato y fácil Centriugación de las heces. Resultados en porcentajes volumétricos. NL <10% s:100% E:95% Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

32 Pruebas para malabsorción de CHOS
D- XYLOSA Absorción ID. Distinguir mucosa VS insuficiencia pancreática Tras ayuno. D-Xylosa 25g/500mL agua VO. Se mide en orina a las 5h. Muestra sanguínea en 1hora. NL>4g. Puede ser positiva por sobrecrecimiento bacteriano y su metabolismo. Falsos + falla renal, ascitis y recolección urinaria incompleta. Neomicina, AAS, indometaciona y glipizida disminuyen la excreción Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

33 Pruebas para malabsorción de CHOS
TOLERANCIA A LA LACTOSA Administración 50g VO, niveles de glucosa a los min. Aumento de glu sérica en menos de 20mg/dl y síntomas es diagnóstico Falsos positivos: DM y sobrecrecimiento bacteriano. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

34 Pruebas para la evaluación de malabsorción
HIDROGENO EN ALIENTO > def. lactasa 1g/kg de peso corporal, después de la medición basal de H2 Pico a las 3-6h >20ppm de H2 sugiere malabsorción de lactosa. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

35 Pruebas para función pancreática
ESTIMULACIÓN DE SECRETINA Gold Standard. Intubación duodenal con sonda de doble luz y recolección de jugo pancreático en respuesta secretina IV. ELASTASA FECAL Misma sensibilidad. Moderada-Severa. Falsos positivos por > vol de heces y enf intestinales de la mucosa. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

36 Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano
CULTIVO CUANTITATIVO DE ASPIRADO EN ID Gold standard. > 105 UFC/ml en yeyuno Colección de muestras aerobias y anaerobia. Falsos negaticos con divertículos yeyunales PRUEBA DE HIDROGENO EN ALIENTO Glucosa 50g. S/E: 90% para el crecimiento de 105bacterias en ID Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

37 Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano
14D-XYLOSA EN ALIENTO 1g de carbono 14 marcado con D-Xylosa. S/E:90% para el crecimiento de bacterias. Se libera 14CO2 13C-Dxylosa en niños y mujeres embarazadas Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

38 Pruebas para alteraciones en la mucosa
BIOPSIA DE ID 4-5 muestras para maximizar el rendimiento dx. Duodeno distal Dx. Específico para infección intestinal, Whipple, abetalipoproteinemia, agammaglobulinemia, linfagiectasia, linfoma, amiloidosis Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

39 Pruebas de función ileal
PRUEBA DE SCHILLING Absorción de Vit B12 1mgIM Vit B12 seguida de 0.5-2mg de cianocobalamina radiactiva. Colecta orina 24h. Anormal en def de Vit B12. Se repite con factor intrínseco Se repite con enzimas pancreaticas. Liberación de cianocobalamina de R-proteinas. Revirtiendo la prueba. Se repite con antibióticos. 5 días. Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

40 Alteraciones en laboratorio
Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

41 Tratamiento Identificación y tratamiento de la enfermedad de base.
Tratamiento de diarrea Identificar y corregir pérdidas nutricionales DIARREA Primero: Loperamida metabolizado en 1er paso hepático, no cruza BHE, minimos efectos SNC Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

42 Dieta Evitar mas de una taza de bebidas con cafeina.
Evitar bebidas azucaradas. Diluir 1:1 Pacientes con colestasis crónica, resección ileal mayor tratar con ácidos biliares conjugados exógenos Pérdida de peso involuntaria >10% de peso corporal se asocia morbilidad y mortalidad por desnutrición Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

43 Dieta Dieta sin gluten en enfermedad celiaca
Reducción de acidos grasos <40g/d Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

44 Intolerancia a la Fructosa
50% de la población no absorbe completamente carga de 25g de fructosa. Ingesta diario 11-54g/d Se consume como mono y disacárido Sorbitol (dulces) puede disminuir absorción de fructosa Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

45 Dieta NUTRIENTES Y SUPLEMENTOS
Suplementar con 5-10 veces el requerimiento diario. Pacientes con esteatorrea importante, requieren formas polares de vitaminas solubles en grasa (Vit D-Calcifediol, OH Vit D Hectorol etc) Reponer Mg cuando existe hipocalcemia e hipocalemia sin otra causa. Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

46 Tratamiento Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

47 Tratamiento Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

48 Medicamentos que producen malabsorción
TABLE 143-4   -- DRUGS AND DIETARY PRODUCTS THAT IMPAIR NUTRIENT ABSORPTION Medicamentos que producen malabsorción Drug Mechanism Nutrient Malabsorbed Cholestyramine Bile salt binder Iron and cobalamin High fiber, phytates Chelator Iron, calcium, magnesium Tetracycline Calcium Antacids Calcium, phosphate Olestra Nonabsorbable fat (lipophilic) Fat-soluble vitamins Orlistat Lipase inhibitor Fat, fat-soluble vitamins Metformin ?? Glucose, cobalamin, folate Acarbose Competitive inhibitor of intestinal α-glucosidases Carbohydrate Colchicine ?Altered membrane trafficking Carbohydrate, fat, cobalamin Neomycin Inhibitor of protein synthesis, binds bile salts Carbohydrate, fat, protein Methotrexate Villus blunting Phenytoin Decreases folate absorption Folate Sulfasalazine Inhibits folate hydrolase, ?inhibits folate transporter APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil

49 Recursos bibliográficos
American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. GASTROENTEROLOGY 1999;116:1461–1463 Mechanisms of nutrient absorption and malabsorptionJoel B Mason, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009 Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009 Malabsorption. Jan-Michael A Klapproth, MD. eMedicine Dic < WGO Practice Guidelines Malabsorción. World Gastroenterology Organisation, 2007 APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil Celiac disease. Green. n engl j med 357;17 october 25, 2007 Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4):

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