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Osteonecrosis de la mandíbula y bifosfonatos: semiología en TC AUTORES: José Antonio Aguilar Arjona, Mª del Mar Velasco Casares, Raquel Prada Gonzalez,

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1 Osteonecrosis de la mandíbula y bifosfonatos: semiología en TC AUTORES: José Antonio Aguilar Arjona, Mª del Mar Velasco Casares, Raquel Prada Gonzalez, Julia Calatayud Moscoso del Prado.

2 Objetivos La osteonecrosis de la mandíbula o del maxilar (ONM) ha sido recientemente reconocida como una complicación del tratamiento con bifosfonatos. Mostraremos el espectro de hallazgos en imagen en estos pacientes. La osteonecrosis de la mandíbula o del maxilar (ONM) ha sido recientemente reconocida como una complicación del tratamiento con bifosfonatos. Mostraremos el espectro de hallazgos en imagen en estos pacientes.

3 Bifosfonatos

4 Bifosfonatos: ¿qué son? Compuestos sintéticos con una estructura similar al pirofosfato inorgánico haciendo que el hueso sea más difícil de metabolizar. Compuestos sintéticos con una estructura similar al pirofosfato inorgánico haciendo que el hueso sea más difícil de metabolizar.

5 Bifosfonatos ¿Cómo actúan? El hueso normal es dinámico con un balance entre la formación ósea por los osteoblastos y reabsorción por los osteoclastos. El hueso normal es dinámico con un balance entre la formación ósea por los osteoblastos y reabsorción por los osteoclastos.

6 Bifosfonatos:¿Cómo actúan? Los bifosfonatos: Los bifosfonatos: Disminuyen el turn over del hueso ya que disminuyen la reabsorción ósea al inhibir a los osteoclastos.Disminuyen el turn over del hueso ya que disminuyen la reabsorción ósea al inhibir a los osteoclastos. Por otra parte tienen una acción antiangiogénica.Por otra parte tienen una acción antiangiogénica. Son útiles en el mantenimiento del equilibrio entre calcio y fósforo.Son útiles en el mantenimiento del equilibrio entre calcio y fósforo. bifosfonatos

7 Bifosfonatos: Aplicaciones clínicas Tratamiento del dolor óseo metastásico de diversos tipos de cáncer (mama, pulmón, próstata) así como en el mieloma múltiple. Tratamiento del dolor óseo metastásico de diversos tipos de cáncer (mama, pulmón, próstata) así como en el mieloma múltiple. Prevención y tratamiento de la osteoporosis. Prevención y tratamiento de la osteoporosis. Enfermedad de Paget. Enfermedad de Paget. Hipercalcemia maligna. Hipercalcemia maligna.

8 Bifosfonatos: Efectos adversos Bien tolerados. Bien tolerados. Pocos efectos adversos, de interés radiológico es la esofagitis de tercio distal que puede causar incluso estenosis (sobre todo el alendronato). Pocos efectos adversos, de interés radiológico es la esofagitis de tercio distal que puede causar incluso estenosis (sobre todo el alendronato). La vida media de los bifosfonatos es de más de 10 años. La vida media de los bifosfonatos es de más de 10 años. Su uso generalizado en ciertas patologías ha hecho que sea descrito un nuevo efecto adverso: la ONM, especialmente en aquellos de administración IV. Su uso generalizado en ciertas patologías ha hecho que sea descrito un nuevo efecto adverso: la ONM, especialmente en aquellos de administración IV. Este efecto adverso ocurre fundamentalmente con: Este efecto adverso ocurre fundamentalmente con: pamidronatopamidronato zoledronatozoledronato alendronatoalendronato

9 Osteonecrosis de mandíbula

10 Osteonecrosis mandibular ¿qué es? Osteonecrosis: muerte del tejido óseo por múltiples factores sistémicos y locales que comprometen el flujo sanguíneo al hueso. Osteonecrosis: muerte del tejido óseo por múltiples factores sistémicos y locales que comprometen el flujo sanguíneo al hueso. Mecanismo: idiopático. Mecanismo: idiopático. Puede aparecer espontáneamente o después de un procedimiento o traumatismo periodontal en el que se producen problemas de cicatrización e infección. Puede aparecer espontáneamente o después de un procedimiento o traumatismo periodontal en el que se producen problemas de cicatrización e infección.

11 Osteonecrosis mandibular ¿qué es? Factores de riesgo asociados al desarrollo de ONM: Factores de riesgo asociados al desarrollo de ONM: Radioterapia.Radioterapia. Tratamiento con corticoides.Tratamiento con corticoides. Tratamiento con talidomida.Tratamiento con talidomida. Manipulación dental.Manipulación dental. Higiene oral deficiente; el hueso expuesto a la flora se puede sobreinfectar, y finalmente producir necrosis ósea.Higiene oral deficiente; el hueso expuesto a la flora se puede sobreinfectar, y finalmente producir necrosis ósea.

12 Lesión lítica con secuestro en su interior y fragmentación ósea. Posteriormente fistulizó a piel

13 Asociación bifosfonatos - osteonecrosis de mandíbula La inhibicion de osteoclastos es fundamental para el turn- over del hueso, ya que impide la reabsorción ósea, lo que hace que se acumulen osteocitos desvitalizados y que se produzcan microfracturas de la matriz mineral que no son reparadas y por tanto necrosis ósea. La inhibicion de osteoclastos es fundamental para el turn- over del hueso, ya que impide la reabsorción ósea, lo que hace que se acumulen osteocitos desvitalizados y que se produzcan microfracturas de la matriz mineral que no son reparadas y por tanto necrosis ósea. Esta patología aparece de forma casi exclusiva en la mandíbula y en el maxilar se debe a que alberga las piezas dentarias, siendo por tanto la única zona en la que tras una extracción dentaria parte del esqueleto se expone directamente al medio ambiente. Esta patología aparece de forma casi exclusiva en la mandíbula y en el maxilar se debe a que alberga las piezas dentarias, siendo por tanto la única zona en la que tras una extracción dentaria parte del esqueleto se expone directamente al medio ambiente. Es una zona sometida a traumatismos continuos por la masticación y las intervenciones odontológicas. Es una zona sometida a traumatismos continuos por la masticación y las intervenciones odontológicas.

14 Osteonecrosis mandibular: Clínica Puede simular un absceso dentario o una osteomielitis y las radiografías generalmente muestran áreas con un patrón moteado y formación de secuestros óseos. Puede simular un absceso dentario o una osteomielitis y las radiografías generalmente muestran áreas con un patrón moteado y formación de secuestros óseos. Tras el tratamiento con bifosfonatos la osteonecrosis puede ser unilateral o bilateral, y puede afectar Tras el tratamiento con bifosfonatos la osteonecrosis puede ser unilateral o bilateral, y puede afectar Solo a la mandíbula (63-68%)Solo a la mandíbula (63-68%) A la mandíbula y al maxilar (7-8%)A la mandíbula y al maxilar (7-8%) Solo al maxilar (24-28%)Solo al maxilar (24-28%) Fuera de la mandíbula es rara; en la literatura sólo hay algún caso descrito en el canal auditivo. Fuera de la mandíbula es rara; en la literatura sólo hay algún caso descrito en el canal auditivo. La incidencia real es desconocida, ya que en la literatura solo se reflejan casos espontáneos y retrospectivos. La incidencia real es desconocida, ya que en la literatura solo se reflejan casos espontáneos y retrospectivos.

15 Lesión lítica en hemipaladar derecho con secuestro óseo y comunicación oronasal.

16 La presentación clínica característica es la siguiente: La presentación clínica característica es la siguiente: Tras una extracción dentaria persiste el dolor y hay exposición de hueso.Tras una extracción dentaria persiste el dolor y hay exposición de hueso. A veces se acompaña de tumefacción local, parestesias, salida de material purulento, formación de una fístula oroantral y secuestro óseo; por lo tanto puede ser similar a una osteomielitis o un absceso.A veces se acompaña de tumefacción local, parestesias, salida de material purulento, formación de una fístula oroantral y secuestro óseo; por lo tanto puede ser similar a una osteomielitis o un absceso. En un 80% de los casos el factor desencadenante es una extracción dentaria; en el 20% restante no se identifica la causa precipitante.En un 80% de los casos el factor desencadenante es una extracción dentaria; en el 20% restante no se identifica la causa precipitante. Así en pacientes sin clínica de ONM pero con alteraciones radiológicas compatibles no se debe tomar biopsia porque podría ser ésta la desencadenante para desarrollar una ONM. Así en pacientes sin clínica de ONM pero con alteraciones radiológicas compatibles no se debe tomar biopsia porque podría ser ésta la desencadenante para desarrollar una ONM. Osteonecrosis mandibular Clínica

17 Área lítica en hemimandíbula derecha, con bordes irregulares, en la localización de las piezas 47 y 48 que están ausentes. Reacción perióstica cortical externa.

18 La mayoría proponen el diagnóstico cuando observan: lisis, secuestro y aumento de partes blandas. La mayoría proponen el diagnóstico cuando observan: lisis, secuestro y aumento de partes blandas. Dependiendo del estadio: Dependiendo del estadio: En los estadios iniciales, podemos ver ortopantomografias normales o sutiles radiolucencias en el área afectada.En los estadios iniciales, podemos ver ortopantomografias normales o sutiles radiolucencias en el área afectada. La osteolisis combinada con o sin osteosclerosis se observa en los casos avanzados.La osteolisis combinada con o sin osteosclerosis se observa en los casos avanzados. Cuando el proceso afecta a extensas áreas, aparecen fístulas oroantrales y fracturas patológicas.Cuando el proceso afecta a extensas áreas, aparecen fístulas oroantrales y fracturas patológicas. Osteonecrosis mandibular: Manifestaciones radiológicas

19 Lesión lítica de bordes mal definidos con fragmentación y secuestro óseo. Provoca disrupción del suelo de la fosa nasal y del seno maxilar izquierdo.

20 Diagnóstico radiológico Los hallazgos radiológicos más frecuentemente encontrados fueron: Los hallazgos radiológicos más frecuentemente encontrados fueron: Esclerosis ósea del margen alveolar y engrosamiento de la lámina dura.Esclerosis ósea del margen alveolar y engrosamiento de la lámina dura. Los cambios era más difusos que localizados en el área afectada.Los cambios era más difusos que localizados en el área afectada. Lesiones líticas solitarias o múltiples en sacabocados y ocasionalmente con septos.Lesiones líticas solitarias o múltiples en sacabocados y ocasionalmente con septos. Estenosis del canal mandibular.Estenosis del canal mandibular.

21 Diagnóstico radiológico Los hallazgos menos frecuentes fueron: Los hallazgos menos frecuentes fueron: Osteolisis.Osteolisis. Inflamación de partes blandas.Inflamación de partes blandas. Reacción perióstica.Reacción perióstica. Lucencias periapicales.Lucencias periapicales. Fístula oroantral y secuestro óseo, cambios similares a osteomielitis.Fístula oroantral y secuestro óseo, cambios similares a osteomielitis.

22 Lesión lítica en ángulo mandibular con borde escleroso. Secuestro óseo en su interior

23 Diagnóstico diferencial Osteomielitis crónica con esclerosis (reacción perióstica, esclerosis, expansión ósea y secuestro) Osteomielitis crónica con esclerosis (reacción perióstica, esclerosis, expansión ósea y secuestro) Osteoradionecrosis (antecedentes de radioterapia, destrucción ósea pobremente definida). Osteoradionecrosis (antecedentes de radioterapia, destrucción ósea pobremente definida). Metástasis (es infrecuente y suele estar en los ángulos posteriores de la mandíbula) Metástasis (es infrecuente y suele estar en los ángulos posteriores de la mandíbula) Enfermedad de Paget (expansión ósea y trabéculas groseras) Enfermedad de Paget (expansión ósea y trabéculas groseras) Neuralgia inducida por necrosis: pierden dientes por disolución del hueso medular. Presenta radiolucencia pobremente definida no expansible del alveolo afectado. A menudo, quedan remanentes verticales de lámina dura, asociado a zonas antiguas de extracción dental. Neuralgia inducida por necrosis: pierden dientes por disolución del hueso medular. Presenta radiolucencia pobremente definida no expansible del alveolo afectado. A menudo, quedan remanentes verticales de lámina dura, asociado a zonas antiguas de extracción dental.

24 Conclusiones El principal inconveniente para filiar los pacientes es su escaso número para generalizar los hallazgos, que por otra parte no son específicos. El principal inconveniente para filiar los pacientes es su escaso número para generalizar los hallazgos, que por otra parte no son específicos. El radiólogo debe tener en cuenta esta complicación y evaluar cuidadosamente la mandíbula y el maxilar en pacientes diagnosticados de mieloma múltiple o metástasis óseas y que están siendo tratados con bifosfonatos. El radiólogo debe tener en cuenta esta complicación y evaluar cuidadosamente la mandíbula y el maxilar en pacientes diagnosticados de mieloma múltiple o metástasis óseas y que están siendo tratados con bifosfonatos.

25 Bibliografía E. Carneiro, P. Vibhute, A. Montazem, and P.M. Som Bisphosphonate-Associated Mandibular Osteonecrosis AJNR Am. J. Neuroradiol., May 2006; 27: E. Carneiro, P. Vibhute, A. Montazem, and P.M. Som Bisphosphonate-Associated Mandibular Osteonecrosis AJNR Am. J. Neuroradiol., May 2006; 27: Gideon A. Rodan, M.D. Ph.D. The Development and Functions of Skeleton and Bone Metastasis. CANCER supl. february 1, 2003 Vol 97 Nº 3 Gideon A. Rodan, M.D. Ph.D. The Development and Functions of Skeleton and Bone Metastasis. CANCER supl. february 1, 2003 Vol 97 Nº 3 Hermans, Robert, PhD, MD. Imaging of mandibular osteoradionecrosis.Neuroimaging Clin N. Am. 13 (2003) Hermans, Robert, PhD, MD. Imaging of mandibular osteoradionecrosis.Neuroimaging Clin N. Am. 13 (2003) Luis García-Ferrer, Jose V. Bagán, Vicente Martínez-Sanjuan, Sergio Hernandez-Bazan, Raquel García, Yolanda Jiménez-Soriano, and Vicente Hervas MRI of Mandibular Osteonecrosis Secondary to Bisphosphonates Am. J. Roentgenol., Apr 2008; 190: Luis García-Ferrer, Jose V. Bagán, Vicente Martínez-Sanjuan, Sergio Hernandez-Bazan, Raquel García, Yolanda Jiménez-Soriano, and Vicente Hervas MRI of Mandibular Osteonecrosis Secondary to Bisphosphonates Am. J. Roentgenol., Apr 2008; 190: P.M. Phal, R.W.T. Myall, L.A. Assael, and J.L. Weissman Imaging Findings of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaws AJNR Am. J. Neuroradiol., Jun 2007; 28: P.M. Phal, R.W.T. Myall, L.A. Assael, and J.L. Weissman Imaging Findings of Bisphosphonate-Associated Osteonecrosis of the Jaws AJNR Am. J. Neuroradiol., Jun 2007; 28:


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