La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Ante hemorragia de la segunda mitad del embarazo ¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !! Descartar otras causas.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Ante hemorragia de la segunda mitad del embarazo ¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !! Descartar otras causas."— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

2 Ante hemorragia de la segunda mitad del embarazo ¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !! Descartar otras causas de sangrado como desgarro vaginal, cervicitis, cáncer de cuello, pólipo endocervical, etc. Examinar vagina y cuello Ver si la sangre viene del OCE

3 HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD 1. Placenta Previa 2. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta 3. Rotura Uterina 4. Rotura de Vasa Previa

4 PLACENTA PREVIA Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero 1. P. P. Oclusiva Total 2. P. P. Oclusiva Parcial 3. P. P. Marginal 4. P. P. Lateral

5 Variedades de Placenta Previa Placenta Normal Placenta Previa Marginal Placenta Previa Oclusiva Total

6 INCIDENCIA 0,5% de todos los partos 0,5% de todos los partos En ultrasonografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6% (Migración placentaria) En ultrasonografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6% (Migración placentaria)

7 ETIOLOGIA II La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es importante, debido al mayor riesgo de acretismo placentario

8 PRESENTACION CLINICA I Hemorragia: indolora, roja, rutilante, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva Hemorragia: indolora, roja, rutilante, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva Está presente en el 80% de los casos Un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina Está presente en el 80% de los casos Un 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina Un 20% permanece asintomática, siendo el diagnóstico sólo un hallazgo ultrasonográfico Un 20% permanece asintomática, siendo el diagnóstico sólo un hallazgo ultrasonográfico

9 PRESENTACION CLINICA II Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre No hay alteraciones en la contractilidad uterina No hay alteraciones en la contractilidad uterina

10 Diagnóstico Sangrado El 90% de sangrado al final del embarazo es por PP Sangrado El 90% de sangrado al final del embarazo es por PP El tacto vaginal está proscrito El tacto vaginal está proscrito Especuloscopía Especuloscopía La ecografía transabdominal es certera en un 93% de los casos La ecografía transabdominal es certera en un 93% de los casos

11 Placenta Previa Marginal

12 Placenta Previa Oclusiva Total

13

14 Placenta Previa Oclusiva total

15 Diagnóstico Diferencial Hemorragias de origen ginecológico Hemorragias de origen ginecológico Desprendimiento de placenta normoinserta Desprendimiento de placenta normoinserta Rotura de la vasa previa Rotura de la vasa previa Rotura uterina Rotura uterina

16 Manejo Hemorragias graves Hemorragias graves Hemorragias moderadas Hemorragias moderadas Embarazo mayor de 36 semanas Embarazo mayor de 36 semanas Embarazo menor de 36 semanas Embarazo menor de 36 semanas Hemorragias leves Hemorragias leves Asintomáticas Asintomáticas Placenta marginal con dilatación Placenta marginal con dilatación Método de Puzos Método de Puzos

17 MANEJO DURANTE EL EMBARAZO SIN GINECORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO SIN GINECORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO CON GINECORRAGIA DURANTE EL EMBARAZO CON GINECORRAGIA VIA DE NACIMIENTO VIA DE NACIMIENTO

18 CESAREA ABDOMINAL CESAREA ABDOMINAL

19 Manejo Intraoperatorio Histerotomía Histerotomía Arciforme Arciforme Corporal Corporal

20 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA DPPNI Separación accidental, parcial o total de la placenta implantada en su sitio normal, después de las 20 semanas y antes del parto Separación accidental, parcial o total de la placenta implantada en su sitio normal, después de las 20 semanas y antes del parto Abruptio placentae Abruptio placentae Accidente de Baudelocque Accidente de Baudelocque

21 Incidencia del DPPNI Aproximadamente 0,2 al 1% de los partos Aproximadamente 0,2 al 1% de los partos Entre 1 cada 100 a 500 embarazos Entre 1 cada 100 a 500 embarazos Un desprendimiento grave con muerte fetal ocurre en 1 de cada 830 embarazos Un desprendimiento grave con muerte fetal ocurre en 1 de cada 830 embarazos Representa 1/3 de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación Representa 1/3 de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación

22 DPPNI Factores de Riesgo Hipertensión arterial Hipertensión arterial Tabaco Tabaco Edad y paridad materna Edad y paridad materna Consumo de cocaína Consumo de cocaína RPM RPM Trombofilias Trombofilias Antecedentes de DPPNI Antecedentes de DPPNI Gestación múltiple Gestación múltiple Factores mecánicos Factores mecánicos Polihidramnios (descompresion aguda) Polihidramnios (descompresion aguda)

23 Hipertensión arterial El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos No, si la hipertensión materna es leve No, si la hipertensión materna es leve Se asocia tanto a la HTA crónica, como a la inducida por el embarazo Se asocia tanto a la HTA crónica, como a la inducida por el embarazo Las mujeres hipertensas tienen 5 veces mas riesgo de DPPNI severo Las mujeres hipertensas tienen 5 veces mas riesgo de DPPNI severo

24 Tabaco Aumenta 2,5 veces el riesgo de desprendimiento severo (asociado a feto muerto) Aumenta 2,5 veces el riesgo de desprendimiento severo (asociado a feto muerto) Se observa en fumadoras necrosis isquémica periférica de la decidua, que predispone al desprendimiento Se observa en fumadoras necrosis isquémica periférica de la decidua, que predispone al desprendimiento

25 Edad materna y paridad Cuanto mayor es la paridad, mayor es el riesgo de desprendimiento placentario Cuanto mayor es la paridad, mayor es el riesgo de desprendimiento placentario No se ha encontrado correlación significativa entre edad materna y abruptio, si se considera esta variable aisladamente No se ha encontrado correlación significativa entre edad materna y abruptio, si se considera esta variable aisladamente

26 Abuso de cocaína Aproximadamente un 10% de las mujeres que consumen cocaína en el tercer trimestre presentan DPPNI Aproximadamente un 10% de las mujeres que consumen cocaína en el tercer trimestre presentan DPPNI La fisiopatología es desconocida, pero puede estar relacionado con la vasoconstricción aguda y un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado La fisiopatología es desconocida, pero puede estar relacionado con la vasoconstricción aguda y un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado

27 Rotura Prematura de Membranas El DPPNI se presenta en un 4 a 6% de los embarazos con RPM y El DPPNI se presenta en un 4 a 6% de los embarazos con RPM y En más del 15 % si presentan sangrado vaginal En más del 15 % si presentan sangrado vaginal Descompresión brusca del útero Descompresión brusca del útero

28 Trombofilias Las trombofilias hereditarias se asocian con un mayor riesgo de: Las trombofilias hereditarias se asocian con un mayor riesgo de: Tromboembolismo materno Tromboembolismo materno Muerte fetal Muerte fetal RCIU RCIU Preeclampsia severa y Preeclampsia severa y DPPNI DPPNI

29 Antecedente de DPPNI y Gestación múltiple Si la paciente tuvo en otro embarazo un desprendimiento, tiene mayor riesgo de presentarlo nuevamente. Si la paciente tuvo en otro embarazo un desprendimiento, tiene mayor riesgo de presentarlo nuevamente. Los embarazos múltiples también tienen mayor riesgo de abruptio (riesgo 3 veces mayor) Descompresión brusca del útero por salida del primer gemelo Los embarazos múltiples también tienen mayor riesgo de abruptio (riesgo 3 veces mayor) Descompresión brusca del útero por salida del primer gemelo

30 Factores Mecánicos Los traumatismos directos o indirectos, pueden ocasionar fenómenos de compresión/ descompresión que originen un DPPNI Los traumatismos directos o indirectos, pueden ocasionar fenómenos de compresión/ descompresión que originen un DPPNI En accidentes automovilísticos se agrega el factor de aceleración – desaceleración, que favorece el DPPNI En accidentes automovilísticos se agrega el factor de aceleración – desaceleración, que favorece el DPPNI Suelen ser severos y se presentan dentro de las 24 hs del accidente Suelen ser severos y se presentan dentro de las 24 hs del accidente

31 Polihidroamnios Por descompresión brusca del útero Por descompresión brusca del útero

32 Cuadro Clínico I Sangrado genital presente en el 80% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro) Sangrado genital presente en el 80% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro) Dolor uterino Dolor uterino Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20% Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%

33 Cuadro Clínico II La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal

34 Clasificación Clínica de Sheren Grado I: hemorragia escasa o ausente El diagnóstico se hace usualmente en el postparto La mortalidad perinatal no está aumentada Grado I: hemorragia escasa o ausente El diagnóstico se hace usualmente en el postparto La mortalidad perinatal no está aumentada Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90% La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90% La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD Los casos de muerte materna se ven en este grupo Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVD Los casos de muerte materna se ven en este grupo

35 Diagnóstico Hemorragia externa o mixta Hemorragia externa o mixta Con o sin Shock Con o sin Shock Hipertonía uterina Hipertonía uterina Dolor abdominal Dolor abdominal Ecografía en desprendimientos parciales puede mostrar hematoma retroplacentario Ecografía en desprendimientos parciales puede mostrar hematoma retroplacentario

36 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

37

38 UTERO DE COUVELAIRE

39 Diagnóstico diferencial Rotura uterina Rotura uterina Placenta Previa Placenta Previa Rotura de la vasa previa Rotura de la vasa previa

40 Pronóstico El pronóstico materno ha mejorado en los últimos tiempos El pronóstico materno ha mejorado en los últimos tiempos El pronóstico fetal sigue siendo muy grave especialmente si el desprendimiento es extenso El pronóstico fetal sigue siendo muy grave especialmente si el desprendimiento es extenso

41 Tratamiento CON FETO VIVO CON FETO VIVO Con útero relajado (desprendimiento menor al 25%) Con útero relajado (desprendimiento menor al 25%) Con útero hipertónico (desprendimiento entre el 25 al 50%) Con útero hipertónico (desprendimiento entre el 25 al 50%) Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir

42 Tratamiento CON FETO MUERTO La muerte fetal es un indicador de gravedad El desprendimiento placentario es superior al 50% Las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml La posibilidad de CID es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la inducción del parto mediante amniorexis seguido de la administración de ocitocina CON FETO MUERTO La muerte fetal es un indicador de gravedad El desprendimiento placentario es superior al 50% Las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 ml La posibilidad de CID es de un 30%. Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la inducción del parto mediante amniorexis seguido de la administración de ocitocina A. Evaluación hemodinámica A. Evaluación hemodinámica B. Evaluación hemostática B. Evaluación hemostática

43 ROTURA UTERINA Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto Grave repercusión sobre la madre y el feto Grave repercusión sobre la madre y el feto Formas: Espontánea Traumática Operatoria Formas: Espontánea Traumática Operatoria

44 ETIOLOGIA Causas determinantes Causas determinantes Parto Obstruido o abandonado con desproporción feto-materna Parto Obstruido o abandonado con desproporción feto-materna Traumatismos sobre el útero (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) Traumatismos sobre el útero (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) Maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino) Maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino) Abdomen péndulo muy acentuado Abdomen péndulo muy acentuado Causas predisponentes Causas predisponentes Cicatrices de intervenciones anteriores Cicatrices de intervenciones anteriores Procesos inflamatorios Procesos inflamatorios

45 ROTURA UTERINA

46 CUADRO CLINICO Dolor abdominal agudo Dolor abdominal agudo Sangrado genital Sangrado genital Dolor a la palpación Dolor a la palpación SFA SFA Shock Shock Detención del trabajo de parto Detención del trabajo de parto Palpación fácil de partes fetales y muerte fetal - Utero se palpa como tumor duro lateralizado Palpación fácil de partes fetales y muerte fetal - Utero se palpa como tumor duro lateralizado

47 PRONOSTICO Muy Grave Muy Grave Para la madre depende si la rotura es inminente, consumada, completa o incompleta Para la madre depende si la rotura es inminente, consumada, completa o incompleta Para el feto es siempre muy grave Para el feto es siempre muy grave

48 TRATAMIENTO Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia, luego la sutura del desgarro sino la histerectomía Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia, luego la sutura del desgarro sino la histerectomía En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa o una rotura se debe realizar laparotomía exploratoria sutura de la brecha o histerectomía En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa o una rotura se debe realizar laparotomía exploratoria sutura de la brecha o histerectomía

49 ROTURA DE LA VASA PREVIA Ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal Ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal

50 Cuadro Clínico Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia

51 Tratamiento Interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita Interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita

52

53 Final Por Hoy

54 Muchasgracias


Descargar ppt "HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Ante hemorragia de la segunda mitad del embarazo ¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !! Descartar otras causas."

Presentaciones similares


Anuncios Google