Rodilla recurvatum.

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1 Rodilla recurvatum

2 Definición: la rodilla recurvatum es el síndrome de hiper extensión que se produce a nivel de la rodilla.

3 La rodilla recurvatum es un termino que define la hiper extensión excesiva de la rodilla.
La extensión completa “normal” de la rodilla o “hiperextensión” es una posición fisiológica en el curso de la cual la rodilla se “bloquea” gracias a la conjunción de la rotación interna del fémur sobre la tibia y de la extensión (rotación automática). Es una posición que adoptamos para estabilizar la bipedestación. Es una posición de estabilidad o de reposo, pero muy raramente permanecemos en hiperextensión de las 2 rodillas al mismo tiempo. También es rara la hiper-extensión durante la marcha y la corrida. Una rodilla que se encuentre imposibilitada de permanecer en hiper-extensión, quedando incluso en ligera flexión (genu flexum), es una rodilla que se “bloquea” incorrectamente y que fatiga al aparato extensor y a la articulación fémoro-patelar debido a que se las exige de manera excesiva. Antes de considerar una rodilla recurvatum, su definición, sus causas y su tratamiento, es necesario precisar el bloqueo “normal” de la rodilla en extensión

4 En la rodilla la hiper extensión de algunos grados es normal
Hiper extensión Flexum La rodilla presenta normalmente algunos grados de hiperextensión y esta posición es la que permite la estabilidad fisiológica. La posición en flexum es anormal, esta provoca una sobrecarga de la articulación fémoro-patelar y favorece un flexum de la cadera (y recíprocamente).

5 ¿Cómo se mide el recurvatum?
Mediante el ángulo formado entre los ejes mecánicos del muslo y la pierna (existen 3 puntos de referencia: trocánter mayor, epicóndilo externo y maléolo externo) Recurvatum “anormal” > 20° No existen estudios que hayan precisado o fijado el limite de la normalidad. Hiper extensión “normal”: 5 a 15°

6 Hiper-extensión de la rodilla normal
Medidas clínicas personales sobre 100 pacientes “normales” 0 - 5° en 11 % de los pacientes 5 - 10° en 21 % de los pacientes ° en 8 % de los pacientes extensión próxima a cero en 60 % de los pacientes.

7 Fisiología La estabilidad de la rodilla se obtiene por una coaptación de las superficies fémoro-tibiales, en donde intervienen de manera complementaria la rotación automática del fémur con relación a la tibia y el complejo sistema ligamentario de la rodilla, en particular los ligamentos posteriores y los dos “puntos de ángulos” póstero-externo y póstero-interno.

8 Rotación libre en flexión
En posición de flexión cerca de los 90°, la rotación de la tibia es libre y la rodilla dispone de una amplitud global de 40° (10° de rotación interna a 30° de rotación externa, según el caso). La amplitud y el sector son variables en función de factores morfológicos : La torsión natural del esqueleto de la pierna ( torsión externa de 20 a 50°) La laxitud fisiológica Observar que la tibia se inclina en varo con la rotación externa y en valgo con la rotación interna.

9 Rotación automática en extensión
Cuando se acerca a la extensión completa el fémur gira sobre la tibia hasta que esta rotación se bloquea. Esta posición es automáticamente dictada por la forma de las superficies de los condilos y de las glenas tibiales, por los meniscos y por el complejo sistema ligamentario de la rodilla y esta a su vez es controlada por el sistema extensor. Las medidas tomadas en la tomografía han mostrado que en extensión “cero” existe una rotación de la epífisis femoral para adentro con relación a la tibia. Cuando la extensión sobre “cero” la rotación aumenta. Podes decir, luego de haber realizado las medidas sobre algunos casos particulares , que cada grado de extensión suplementaria se acompaña de un grado de rotación interna del fémur (o externa tibial). Cortes en extensión “cero”

10 Consecuencias de la hiperextensión
Rótula mas alta. Tuberosidad tibial mas lateral con relación a la tróclea. Excentración de la rótula. Aumento del varo. Rótulas mas altas en extensión Aumento de la rotación externa tibial (Tuberosidad mas lateral) La rotación explica porque nunca vemos perfectamente el fémur y la tibia en un perfil estricto.

11 Rotación fémoro-tibial en extensión normal
Cuando mayor es la rotación interna del fémur, mas se lateraliza la rótula Las rodillas presentan una rótula inestable que se caracterizan por esta hiper-rotación ( uno de los factores de la inestabilidad). Rodillas normales: 3° ± 3 Rótulas inestables: 7,6° ± 4 Rotación fémoro-tibial en extensión normal Una rotación de 22° fue mesurada en una ocasión.

12 En recurvatum, la rótula se sitúa mas arriba en la tróclea y fuera de la flexión, se orienta sobre la cara externa lo que puede producir una sub luxación.

13 La distancia entre los cóndilos aumenta de la posición “cero” a la hiper extensión.
Extensión cero Esto está ligado al hecho de que la rodilla gira para adentro debido a la ante-torsión normal del fémur y así cuando mas se extiende, más se aleja de la línea media.

14 La distancia entre los cóndilos aumenta de la posición “cero” a la hiperextensión.
Valgo en extensión. Varo en hiper extensión. Interdependencia de los planos frontal, sagital y axial.

15 La evolución natural del recurvatum va hacia la distensión de los ligamentos posteriores, fragilizando el control de la estabilidad rotatoria de los primeros grados de flexión.

16 Etiologías 1- Hiper laxitud ligamentaria constitucional
2- Diferentes tipos de recurvatum óseos Antecedentes de fracturas de fémur Antecedentes de fractura de tibia Lesiones del cartílago de crecimiento a nivel de la tibia (lo más frecuente) - Traumáticas Desprendimientos epifisiarios Lesión de la tuberosidad por impacto - Iatrogénicas Injerto defectuoso Cureteado por tumoración o por toma de injerto Radioterapia Tracción trans-tibial Transposición de la tuberosidad Osteomielitis 3- Recurvatum mixtos 4- Secuelas de rupturas ligamentarias.

17 ¿Qué tipos de molestias pueden conducir a una indicación quirúrgica?
El interrogatorio permitirá evaluar: La molestia funcional: Dolores: Dolores en relación con la disensión posterior. Dolores ligados a una sobrecarga anterior (menisco, cartílago) Inestabilidad: Sobre todo en el recurvatum relacionados a rupturas ligamentarias. La antigüedad de la deformación. La evolución de la deformación, si se debe a una deformación puramente ósea (por epifisiodesis por ejemplo) se puede complicar con una distensión progresiva del aparato capsulo-ligamentario.

18 Consecuencias del recurvatum
Acortamiento del miembro: 1- Acortamiento debido a la hiper extensión, el miembro recupera su longitud en extensión normal. 2- En ocasiones existe un acortamiento real que produce dificultad en el crecimiento de la longitud (en las epifisiodesis en particular) o en una fractura. En ciertos casos, la rodilla va en recurvatum durante la marcha, a veces a cada paso, lo que justifica la utilización de ortesis.

19 La radiografía que es útil para la medición (y para la planificación pre-operatoria) es una radiografía de perfil en hiper-extensión de la totalidad del miembro inferior. Podemos calcular precisamente el ángulo de los dos ejes mecánicos que corresponden al recurvatum global y los ángulos respectivos de la tibia y el fémur. Sobre las radiografías pequeñas o de formato pequeño corremos el riesgo de cometer errores de medición debidos a las curvaturas del fémur y la tibia.

20 1- Recurvatum capsulo-ligamentario
Existe una distensión posterior anormal con bostezo de la articulación (distensión de los cóndilos, de los dos puntos de los ángulos y del LCP) La pendiente tibial es normal: 95° +/- 5, el fémur es normal

21 2- Recurvatum de origen óseo tibial
95° 70° Rodilla normal La pendiente tibial está invertida: 70°

22 Recurvatum tibial por epifisiodesis
Aspecto típico de una epifisiodesis: la lesión se ubica en el cartílago de crecimiento tibial a nivel de la tuberosidad anterior.

23 Recurvatum tibial por epifisiodesis

24 Recurvatum tibial por epifisiodesis
La epifisiodesis localizada a este nivel implicara problemas de crecimiento de la epífisis con ante-flexión epifisiaria y una atrofia de la tuberosidad tibial anterior y a menudo un acortamiento del miembro. La rodilla toma aquí un aspecto clínico característico “golpe de hacha” con la impresión de la sub luxación posterior de la tibia, ya que el saliente de los cóndilos y la rótula, acentuada por la atrofia de la tuberosidad que otorga este aspecto. Aspecto típico de una epifisiodesis con desaparición del relieve de la tuberosidad anterior de la tibia.

25 Recurvatum tibial por epifisiodesis
La epifisiodesis localizada a este nivel implicara problemas de crecimiento de la epífisis con ante flexión epifisiaria y ante versión del plato tibial una atrofia de la tuberosidad tibial anterior y a menudo un acortamiento del miembro. Aspecto típico de una epifisiodesis con desaparición del relieve de la tuberosidad anterior de la tibia.

26 Recurvatum tibial por epifisiodesis
Existe una pérdida de amplitud en la flexión, que corresponde a un recurvatum óseo.

27 Aquí la rodilla toma un aspecto clínico característico de “golpe de hacha”, con la impresión de una sub-luxación posterior de la tibia, ya que la saliente de los cóndilos y de la rótula, es acentuada por la atrofia de la tuberosidad tibial.

28 Recurvatum tibial por epifisiodesis iatrogénica
Nunca realizar la transposición de la tuberosidad tibial antes del termino del crecimiento. Recurvatum luego de la transposición de la tuberosidad tibial anterior realizada a la edad de 11 años!!!

29 Recurvatum tibial por epifisiodesis iatrogénica
22 años Recurvatum iatrogénico a causa de una grapa medial mas o menos anterior, en una rodilla valga de un adolescente. Para evitar se deben colocar correctamente las 3 grapas de adelante para atrás.

30 Recurvatum tibial (post-fractura)

31 3- Recurvatum de origen óseo (femoral)
Rodilla sana Callo vicioso El puente tibial es normal. La epífisis femoral esta completamente modificada. Ubicar la línea de Blumensaat (techo de la escotadura intercondílea) con relación al eje del fémur (radiografías comparativas).

32 Recurvatum de origen óseo (femoral)

33 4- Recurvatum de origen ligamentario
Laxitud póstero-póstero-lateral con varo y recurvatum descompasando durante el apoyo.

34 4- Recurvatum mixto Un mismo traumatismo tibial crea a la vez una fractura de la extremidad proximal de la tibia, que consolida en recurvatum y una lesión ligamentaria póstero lateral (trauma en hiperextension con apoyo). Estas dos lesiones al estado crónico se agravan mutuamente.

35 Recurvatum de adaptación
Podemos ver como se desarrolla una rodilla recurvatum en un niño que tuvo durante mucho tiempo un yeso por una afección de la cadera (tratamiento de una luxación congénita de la cadera, una coxalgia, fractura del cuello femoral donde existe una epifisiodesis localizada: 10% de las etiologías) En ciertos casos la deformación se verá agravada cuando comience a caminar de nuevo si existiera una anquilosis viciosa de la cadera.

36 Recurvatum de adaptación
Recurvatum seguido de una larga inmovilización con yeso durante la infancia como tratamiento de una coxalgia. Dificultades anormales de la rodilla asociada a una aducción viciosa de la cadera y a una desigualdad de miembro.

37 Tratamiento quirúrgico
3 técnicas posibles: Osteotomía tibial Osteotomía femoral Ligamento plastias

38 Técnica derivada de las técnicas de Lexer y de Brett
Técnica de la osteotomía tibial de flexión por recurvatum de origen tibial. Técnica derivada de las técnicas de Lexer y de Brett BRETT A L Operative correction of genu recurvatum J. Bone Joint Surg. 1935 LEXER E. Die gesante wiederherstellungs chirurgie Barth J.A Ed. Leipzig 1931 LECUIRE F, LERAT J-L y otros. La rodilla en recurvatum y su tratamiento por osteotomía tibial. Revista de Cirugía Ortopédica,1980.

39 Vía de abordaje vertical Borde interno del tendón rotuliano.
Preparación de la zona de osteotomía y de la TTA. Se talla una lámina ósea larga en la zona elegida para la osteotomía y se lo retira unido al tendón rotuliano -La articulación no se abre sistemáticamente. Desplazamiento de la tuberosidad tibial anterior con una larga lámina ósea de 7 cms.

40 Preparación de la epífisis tibial
Liberar las uniones musculares y tendinosas distales ambos costados. La osteotomía se inicia a 5 cms por debajo de la interlínea articular, de esta manera el fragmento epifisiario es voluminoso. La osteotomía es muy oblicua desde arriba y atrás para llegar a 6 o 7 mm. por debajo de la interlínea articular, en la zona de inserción de las fibras capsulares y del ligamento cruzado posterior (el cual es respetado).

41 Control radioscópico para verificar la buena orientación de la lámina de la sierra con el fin de corregir la orientación del instrumento desde el inicio del corte La osteotomía pasa por encima del nivel de la articulación tibio-peronea proximal, con ello se evita la realización de una osteotomía del peroné

42 A la izquierda, la bisagra de la osteotomía estará situada muy alta y prácticamente en la superficie articular. A la derecha la bisagra estará bien situada y estabilizada por las fibras capsulares.

43 La abertura anterior está sostenida por 3 injertos cortico-esponjosos iliacos triangulares o por aloinjertos o por sustitutos óseos. La estabilidad de esta abertura depende de la bisagra posterior.

44 Podemos realizar un control radioscópico durante la intervención quirúrgica para juzgar la corrección así como la ubicación de la tuberosidad tibial anterior

45 Fijación de la lámina montada sobre la zona a abertura con 2 tornillos.
El nivel de inserción del tendón rotuliano debe ser respetado. Frecuentemente la lámina debe ser remontada a una altura correspondiente al del injerto. También debe ser controlada la posición desde una vista frontal, para restablecer una distancia TA-GT correcta.

46 En este caso, la bisagra se sitúa muy adelante, en la superficie articular.
La osteotomía selectiva ha incrementado la pendiente tibial anterior.

47 Plano frontal Teóricamente, esta técnica no permite la corrección asociada de un valgo o varo, por la existencia de la bisagra posterior. Podemos distender la bisagra posterior de un lado, con el inconveniente de la pérdida parcial de la solidez del montaje. Por tanto podemos corregir pequeñas deformaciones de 3 a 6°.* En este caso, adicionamos una grapa metálica a cada lado del injerto.

48 En estos 2 casos el montaje ha sido reforzado por dos grapas.
La reeducación debe comenzar desde el primer día post operatorio. Protección con una férula posterior. Apoyo después de 45 días. Consolidación completa a los 3 meses.

49 Recurvatum tibial: epifisiodesis
Contusión anterior Radiografía per-operatoria: aloinjerto

50 Recurvatum tibial: epifisiodesis
Recurvatum iatrogénico luego de una transposición de la tuberosidad tibial anterior, realizada en un muchacho de 16 años, quien aun disponía de un fuerte potencial de crecimiento. Osteotomía a la edad de 24 años. La rodilla izquierda operada a la edad de 18 años no presentó ningún inconveniente

51 Epifisiodesis post-traumática (9 años)
Epifisiodesis post-traumática (9 años). Recurvatum corregido por osteotomía (30 años)

52 Caso en donde la corrección ha sido ligeramente insuficiente.

53 Recurvatum post-traumático asociado a un tumor
benigno en la tibia (etapa final del crecimiento). Rodilla normal

54 Osteotomía de abertura anterior y de valguización, con curetaje y relleno óseo del fibroma.

55 Consolidación ósea obtenida en 4 meses
+ 2 años Consolidación ósea obtenida en 4 meses

56 Recurvatum como secuela de una inmovilización prolongada
con yeso, durante la infancia, por una coxalgia. Ese recurvatum mixto (óseo y ligamentario) deberá ser hiper-corregido.

57 La cadera bloqueada en aduccion ha sido operada con una prótesis.
Hiper-corrección para corregir un recurvatum mixto, tibial y ligamentario. La cadera bloqueada en aduccion ha sido operada con una prótesis.

58 Resultados de las osteotomías tibiales
Buenos resultados obtenidos en 30 casos con esta técnica El promedio de hiper-extensión fue de 25° El genu recurvatum y su tratamiento par osteotomía tibial, F. Lecuire, J. L. Lerat, G. Bousquet, H. Dejour y A. Trillat. Revista de Cirugía Ortopédica, 198O, 66, 95

59 Técnica de la osteotomía femoral de flexión para el recurvatum de origen femoral
Vía de abordaje lateral, partiendo del tubérculo de Gerdy hasta 20 cms por encima de la inter-línea articular. La abertura articular es indispensable para controlar correctamente las superficies articulares. La osteotomía de abertura anterior se debe situar a cms por encima de la tróclea y ella es realizada con la osteoclasia posterior. Se introducen 3 injertos córtico-esponjosos cuneiformes iliacos en la osteotomía. Una bisagra estable es muy difícil de obtener, una fijación mediante un clavo-placa será necesaria. Es posible corregir desviaciones leves en el plano frontal, “jugando” con el espesor de los injertos utilizados. Es mas difícil la corrección de las deformaciones rotatorias asociadas. La movilización será reiniciada precozmente. El apoyo será evitado durante 6 a 8 semanas.

60 Osteotomía supra-condílea de abertura anterior, con injerto y placa
Técnica de la osteotomía femoral de flexión para el recurvatum de origen femoral Osteotomía supra-condílea de abertura anterior, con injerto y placa

61 Recurvatum por callo vicioso corregido por una osteotomía de abertura anterior

62 Rodilla sana Callo vicioso
En los callos viciosos el recurvatum está a veces asociado a una desalineación frontal (4 veces sobre 9).

63 La consolidación ósea es obtenida en 3 o 4 meses

64 Callo vicioso distal Varo: 5° Recurvatum 20° Desigualdad: 2 cm

65 Corrección del recurvatum
Osteotomía y utilización de una placa especialmente concebida para integrar la corrección, utilizando los mismos orificios que la antigua placa Corrección del recurvatum

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67 Ejemplo de recurvatum constitucional con problemas rotulianos, corregido por una osteotomía femoral distal por abertura anterior, injerto y placa. Pre-operatorio Post-operatorio, sin apoyo años, en extensión y apoyo.

68 Con frecuencia, el recurvatum constitucional es solo un elemento más de la deformación excesiva que asocia el varo y la ante-torsión femoral excesiva ♀ 37 años Recurvatum: 20° Utiliza a cada paso Fatiga: cadera derecha Rodilla: Dolor externo Genu varum Hiper-torsión femoral: 25°

69 Osteotomía femoral distal de abertura anterior y de corrección del varo y de la rotación
injerto Fotografía per-operatoria mostrando la osteotomía que está abierta hacia delante, mantenida por un fijador provisorio, que será retirado luego de la colocación de una placa con tornillos

70 Rotación: 10° Varización: 10° Flexión 10°

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72 Técnicas de ligamentoplastias para el recurvatum de origen ligamentario

73 Capsulo-plastias posteriores
Retensión de la cápsula posterior o cascos condíleos. En caso de retensión de los 2 cascos, es necesaria una doble vía de abordaje posterior interna y externa (2 procedimientos, Lerat: Enciclopedia médico-quirúrgica 1990) Plastia de cabalgamiento de los dos extremos, luego de haber seccionado el casco condíleo posterior, a 1 cm de su inserción. Desinserción y reinserción bajo tensión mediante hilos a través del fémur. 1 ortesis articulada permite la flexión, pero evita la hiper-extensión, durante 2 meses

74 Capsulo-plastias posteriores
Retensión de la cápsula posterior (o casco condíleo posterior) según la técnica de Judet por inversión del bloque óseo, con la inserción de los dos cascos condíleos y fijación con grapa. Técnica de Judet

75 Plastias póstero-laterales Plastia lateral al tendón cuadricipital
La capsulorrafia posterior es a veces completada por una plastia póstero-lateral cuando existe una laxitud en varo e hiper-extension. Plastia con una bandeleta extraída del sistema extensor, de la región supra-rotuliana o a nivel de la zona infra-rotuliana con un fragmento óseo. La parte ósea es fijada sobre el cóndilo externo con una grapa atornillada y la bandeleta puede ser utilizada para reconstituir el trayecto del poplíteo y atravesar el platillo tibial externo o la cabeza del peroné. La bandeleta puede ser desdoblada y la segunda parte será implantada sobre el tubérculo de Gerdy, si existe una laxitud anterior.

76 En ocasiones vemos laxitudes póstero-póstero-laterales para las cuales se debe agregar una plastia externa a la reconstrucción del LCP. Podemos realizar el conjunto de esas plastias complejas con el tendón cuadricipital y agregar una osteotomía tibial para corregir un poco el recurvatum y sobre todo el varo que pone en riesgo a este tipo de reconstrucciones.

77 Indicaciones La osteotomía femoral está reservada para los casos de recurvatum de origen femoral, que son frecuentemente causados por callos viciosos. La osteotomía tibial de abertura esta propuesta para el genu recurvatum de origen tibial. Una capsulorrafia posterior está reservada para los genu recurvatum capsulo-ligamentarios. Las secuelas de rupturas ligamentarias posteriores y póstero-laterales son complejas y pueden justificar plastias complementarias. Una capsulorrafia posterior puede estar asociada una osteotomía tibial si el genu recurvatum es de origen óseo y está agravado por una distensión importante. Si la osteotomía es realizada sola, se necesita una hiper-corrección ósea con una abertura mas importante para compensar la distensión y ello puede crear una interlinea articular muy elevada hacia delante. Durante las osteotomías tibiales o femorales debemos corregir lodo varo pre-existente que conlleva el riesgo de distender el compartimiento póstero-lateral (sobre todo en caso de plastia).

78 Indicaciones En el adulto, el genu recurvatum evoluciona frecuentemente hacia una descompensación capsulo-ligamentaria y se impone una corrección debido a la aparición de dolor e inestabilidad En el niño, las epifisiodesis son operadas desde el final de la etapa de crecimiento para evitar las distensiones ligamentarias posteriores. Esperando el cierre de la fisis, se debe proteger a la articulación con una ortesis, cuando la angulación es importante. Los raros casos de secuelas de osteomielitis de la primera infancia pueden justificar las osteotomías precoces (que pueden ser reiteradas). En esos casos las osteotomías deben ser realizadas por debajo de la fisis. En ciertos casos excepcionales existe un lugar para las cirugías de desepifisiodesis (Langenskjold. Acta Orthop. Scand., 1967)

79 El tratamiento debe ser preventivo
Hay que evitar los callos viciosos tratando correctamente todas las fracturas de la meseta tibial y las fracturas metafisiarias proximales de la tibia. Se deben tratar de entrada y correctamente las lesiones ligamentarias asociadas a las fracturas de la meseta tibial. Hay que tratar las lesiones ligamentarias agudas, sobre todo las lesiones póstero-laterales y mas aun cuando exista un morfotipo que asocie varo y recurvatum. - Finalmente, se deberá evitar las lesiones iatrogénicas de la tuberosidad tibial anterior, que permanece como la etiología mas frecuente

80 En ciertos casos, la rodilla recurvatum puede ser beneficiosa
Cuando existe un sistema extensor deficiente la rodilla recurvatum es benéfica para la estabilidad, así como en la poliomielitis (pero no debe sobrepasar los 10°, por el riesgo de descompensación). A veces están indicadas las osteotomías para crear algunos grados de recurvatum. A veces está indicada la corrección de la rodilla en flexum.

81 En ciertas situaciones se debe crear un recurvatum
1- En caso de déficit del cuádriceps y de inestabilidad (en las secuelas de parálisis, poliomielitis, etc.) Osteotomías de extensión femoral Osteotomías de extensión tibial 2- En caso de flexum

82 1- Ejemplo de déficit del cuádriceps y de inestabilidad
♀ - 46 años Parálisis del cuádriceps con EMG = 0 degeneración grasa Secuela de fractura de rótula (Múltiples cirugías) Flexión 130° Flexum 20° y flexum activo 45° Inestabilidad + problemas estáticos de la pelvis + ciática

83 La solución es crear un recurvatum para permitir la estabilidad de la rodilla, aunque el cuádriceps no cumpla su función. Osteotomía femoral distal de extensión

84 Buena estabilidad de la rodilla izquierda gracias a la obtención de un recurvatum de 15°.
Osteotomía femoral: Recurvatum 15° Dolores = 0 Estable

85 2- Ejemplo de flexum v Flexum mayor en una mujer portadora de una polidistrofia, con lesión de las dos caderas y gonartrosis. La rodilla vara justifica una osteotomía de valguización. Aprovecharemos para corregir el flexum con una osteotomía de sustracción anterior o adición posterior.

86 La osteotomía de valguización se realizó por abertura interna.
El flexum ha sido corregido con la adición de un injerto espeso en la región posterior

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