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Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción.

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Presentación del tema: "Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción."— Transcripción de la presentación:

1 Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Biología de la Reproducción Humana Diplomado en reproducción humana y técnicas de reproducción asistida Diplomado en ecografía reproductiva e histeroscopia Desde el año 2002 médico adscrito al Instituto Medica Fértil Querétaro.

2 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Dr. Ricardo Hurtado Amador INFERTILIDAD: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUERETARO, QRO. 29 DE SEPTIEMBRE 2012

3 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Los embarazos de localización indeterminada (PULs) son embarazos tempranos caracterizados por una β-HCG positiva donde no hay signos de un embarazo intrauterino o extrauterino a través de la exploración ecográfica vaginal CONCEPTO Condous G. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 121–22. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists 2006; The Management of Early Pregnancy Loss. Guideline No. 25.London, UK.

4 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA EPIDEMIOLOGIA Kirk E, Condous G, Van Calster B, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Rationalizing the follow-up of pregnancies of unknown location. Hum Reprod 2007; 22: 1744– % Mujeres con prueba positiva visualización del embarazo 10% Mujeres localización desconocida (PULs) 7-31% PULs % PULs tejido trofoblástico en regresión Banerjee S, Aslam N, Woelfer B et al. Expectant management of early pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG 2001;108:158–163. G.Condous B.Van Calster E.Kirk1, D.Timmerman3, S.Van Huffel and T.Bourne. Prospective cross-validation of three methods of predicting failing pregnancies of unknown location Human Reproduction Vol.22, No.4 pp. 1156–1160, 2007

5 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Necesidad de valorar la localización y viabilidad de un embarazo en forma temprana Riesgo potencial de embarazo ectópico Estado clínico en un momento determinado donde a través de exploraciones ecográficas repetidas y determinaciones hormonales se intentara valorar la normalidad del embarazo. GENERALIDADES G. condous Condous G, Lu C, Van Huffel S et al. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels for the investigation of pregnancies of unknown location. Int J Gynecol Obstet 2004a;86:351–357.

6 Porque establecer la normalidad de un embarazo temprano? Β-HCG + EMB.INTRAUTERINO FALLIDO EMB. INTRAUTERINO VIABLE EMB. ECTÓPICO EMB. BIOQUÍMICO EMB. LOCALIZACIÓN NO DETERMINADA PERSISTENTE EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

7 HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CUADRO CLINICO ECOGRAFIA ENDOVAGINAL B-HCG CUANTITATIVA PROGESTERONA Correlacionar :

8 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Embarazo obtenido por Reproducción asistida Fecha IIU vs TE d (2 semanas) HCG cuantitativa 21 d ( 5 semanas) Ecografía endovaginal HORIZONTE CLINICO Embarazo espontaneo Desconoce el tiempo Retraso o alteración menstrual HCG cualitativa Ecografía endovaginal Visita al medico

9 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Razones de presentación de mujeres clasificadas como PULs Razón de presentaciónDiagnostico final embarazoTotal % (n) Puls fallidos% (n)IUPs %(n)EPs %(n)28.9 (105) Sangrado Dolor y sangrado Dolor Datos inseguros Abortos previos Ectópicos previos Otros (64) 53.3 (122) 3.1 ( 7) 0.9 (2) 2.2 (5) 1.3 (3) 11.4 (26) 30.6 (34) 4.5 (5) 20.7 (23) 3.6 (4) 8.1 (9) 4.5 (5) 27.9 (31) 30.5 (7) 17.4 (4) 4.3 (1) 8.7 (2) 4.3 (1) 8.7 (2) 26.1 (6) 28.9 (105) 36.1 (131) 8.5 (31) 2.2 (8) 4.1 (15) 2.8 ( 10) 17.4 (63) Total KIRK E. G CONDOUS. RATIONALIZING THE FOLLOW-UP OF PREGNANCIES OF UNKNOWN LOCATION. HUMAN REPRODUCTION Vol. 22, No. 6 pp , 2007.

10 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA HALLAZGOS ULTRASONOGRÁFICOS EN EMBARAZOS NORMALES SACO GESTACIONAL Primera imagen ~ 4.5 SDG Mide ~ 3.5 mm Anillo ecogénico Signo doble decidua ~ 5-6 SDG 5.5 SDG = sensibilidad 100% ECOGRAFIA ENDOVAGINAL: OPORTUNA

11 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA EXPLORACION DE ANEXOS Y FONDOS DE SACO

12 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA ZONA DE DISCRIMINACIÓN DE HCG Es el nivel sérico de -HCG para diferenciar un embarazo intrauterino normal ( viable) de un embarazo ectópico mostrado por ecografía transvaginal. Esto indica que todos los embarazos intrauterinos viables deben ser visibles ecográficamente al tiempo que la -HCG sérica es de: UI/ml. -HCG : 2500 UI/ml: sensibilidad 100% Β-HCG: CUANTITATIVAS OBSTET GYNECOL 2006;107:399

13 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA PROGRESIÓN DE HCG β EN EMBARAZOS NORMALES 99% DE EMBARAZOS VIABLES TIENEN UN INCREMENTO DE 24% EN 24 HRS Y DEL 53% EN 48 HRS. UN INCREMENTO MENOR INDICA UN GESTACIÓN CON CRECIMIENTO ANORMAL DATOS BASADOS EN UN ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 287 MUJERES CON 861 MEDICIONES DE β HCG EN MUJERES CON RIESGO DE E.E. O ABORTO BARNHART OBSTET GYNECOL 2004:1:51

14 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA OBSTET GYNECOL 2006;107:399

15 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA PROGESTERONA SÉRICA Concentración de progesterona ( ng / ml) Pronóstico 20Embarazo intrauterino viable 5-20Embarazo localización no determinada < 5Embarazo no viable HUMAN REPRODUCTION VOL 13. NUM. 11 pp

16 M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predicting spontaneously resolving pregnancies of unknown location. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA COMPARACION DE LAS VARIABLES MEDIDAS EN EMBARAZOS DE RESOLUCION ESPONTANEA Y OTROS RESULTADOS VARIABLERESULTADOSP Resolución espontaneaOtros resultados B-HCG (IU/l)242 (47.3–87)573 (276–1478)0.002 Progesterona (nmol/l)5 (3.28–7.38)46 (30.10–81.4)<0.001 Inhibin A (pmol/l)7.65 (0– (11.39–30.47)<0.001 Inhibin Pro-aC-RI (pmol/l)a178.7 (77.2–353.0)200.0 (90–564.8)0.112 IGFBP1 (mg/l)13.41 (8.09–23.72)7.0 (3.91–14.79)0.02 Edad materna (años)27.1 (7.79)28.6 (5.6)0.27 Edad gestacional (semanas)7.46 (2.42)5.8 (2)0.01 Transferencia embrionaria (mm)7.3 (5.02–10.95)10.0 (6.8–15.10)0.04 Progesterona sérica única: sensibilidad: 72%. especificidad: 94 %

17 CONCLUSION DEL ESTUDIO La progesterona sérica única o en combinación con β-HCG siguen siendo la mejor manera de predecir la viabilidad y la resolución espontanea de los embarazos de localización indeterminada M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predicting s pontaneously resolving pregnancies of unknown location. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

18 CONDOUS G, OKARO E, KHALID A, LU C, VAN HUFFEL S, TIMMERMAN, O BURNE. A PROSPECTIVE EVALUATION OF A SINGLE-VISIT STRATEGY TO MANAGE PREGNANCIES OF UNKNOWN LOCATION. HUMAN REPROD MAY;20(5): EPUB 2005 JAN 21. EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA PACIENTES CON UPLs n= 318 Progesterona nmol/LΒ-HCG UI/LProbable diagnóstico 10> 25Embarazo fallido o resolución espontanea >50> 25Bajo riesgo de ectópico pb. embarazo intrauterino 10-50> 25Alto riesgo de ectópico UPLs : Embarazos de localización no determinada Sensibilidad : 77 %, Especificidad: 82%

19 CONCLUSION DEL ESTUDIO Una progesterona corte de <10 nmol / L como única prueba de diagnóstico para la resolución espontánea Puls eliminaría la necesidad para el seguimiento de rutina en casi el 50% de las mujeres. Sin embargo: Un 12% de los embarazos ectópicos que eventualmente requieren la intervención sería dado de alta. Use of serum progesterone measurements to reduce need for follow-up in women with pregnancies of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 704–710

20 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Protocolo para el manejo de mujeres con PUL Progesterona (nmol/L) B-HCG (IU/L) Probable diagnósticoSeguimiento <20>25Embarazo con resolución espontaneaHCG en 7 días 20-60>25Aborto o embarazo ectópico con moderado riesgo de requerir intervención HCG en 2 hrs >60 <1000Embarazo intrauterino normalRepetir usg con HCG >1000 >60>1000Embarazo ectópico con alto riesgo de requerir intervención. Repetir usg – valorar tratamiento M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predicting spontaneously resolving pregnancies of unknown location. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011

21 M. Chetty. The use of novel biochemical markers in predicting spontaneously resolving pregnancies of unknown location. Human Reproduction, Vol.26, No.6 pp.1318–1323, 2011 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA DIAGNOSTICO CLINICO POS SEGUIMIENTO Y TIEMPO DEL DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO CLINICO NUMERO (%) TIEMPO DEL DIAGNOSTICO ( DIAS) PUL resueltos76 (70%)N/A PUL persistentes2 (2%)15.5 ( 13-18) Abortos7 (6%)16.3 (8) Embarazos ectópicos8 (7%)6 ( ) IUP viables16 ( 15%)13.1 (5.6) PUL: Embarazos de localización no determinada IUP: Embarazos intrauterinos

22 Β-HCG inicial (0) Β-HCG 48 hrs Embarazos fallidos= EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Progesterona: < 20 MODELOS DE REGRESION LOGISTICA <.79 Sensibilidad 86 %, especificidad 97% G.Condous, B.Van Calster, E.Kirk1, D.Timmerman, S.Van Huffel2 and T.Bourne Prospective cross-validation of three methods of predicting failing pregnancies of unknown location Human Reproduction Vol.22, No.4 pp. 1156–1160, 2007 Índice para valorar la viabilidad del embarazo

23 Β-HCG inicial (0) Β-HCG 48 hrs 2 embarazos viables = Índice para valorar la viabilidad del embarazo EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Sensibilidad 78%, especificidad 67% T. BIGNARDI G. CONDOUS, E. KIRK B. VIABILITY OF INTRAUTERINE PREGNANCY IN WOMEN WITH PREGNANCY OF UNKNOWN LOCATION: PREDICTION USING HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN RATIO VS. PROGESTERONE ULTRASOUND OBSTET GYNECOL 2010; 35: 656–661 MODELOS DE REGRESION LOGISTICA

24 Femenina de 29 años de edad Asintomatica FUR. 30/07/2012 Inseminación intrauterina día 12 de agosto del 2012 CASO CLINICO EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

25 18 días posteriores a IIU (30 agosto) (4.3 semanas) B-HCG= 98 P4 = 11.4 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

26 01 septiembre ( 4.5 semanas) Incremento HCG 53% 48hrs HCG Inicial= 98 mu/ml 52 mu/ml HCG 48 hrs = 150 mu/ml HCG (48 hrs)= 228 P4 = 12.5 Índice: 2.3 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

27 09 septiembre ( 5.6 semanas) Incremento β-HCG 53% 48 hrs HCG = 228 mu/ml Día 3 = Día 5 = Día 7= 864 Día 8 = 207 = 1071 (24%) β-HCG= 767 P4= EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

28 12 septiembre ( 6 semanas) Incremento HCG 53% 48 hrs HCG = 767 mu/ml Día 3 = =normal Día 4= 1454 (24%) 2071=normal B-HCG= 1464 P= 12.3 EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA Se decidió Metotrexato 1 mg/kg/ día

29 15 septiembre ( 6.2 semanas) EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

30 19 septiembre ( 7 semanas) EMBARAZO DE LOCALIZACION NO DETERMINADA

31 CONCLUSIONES Diagnostico de UPLs Herramienta disponibles para diagnóstico Correlación Datos clínicos –progesterona sérica-niveles séricos de β- HCG Hallazgos ecográficos endovaginales.

32 CONCLUSIONES PROGESTERONA nmol/l < 5Embarazo no viable 5-10No confiable de no viabilidad 5-20Correlación B-HCG-US 20-60Correlación B-HCG-US 60Embarazo viable La progesterona es un factor pronostico Diagnostico de UPLs

33 CONCLUSIONES Vigilancia estrecha mediante determinaciones séricas de β-HCG cada 48 hrs o de acuerdo a la progresión estimada de normalidad y al estado clínico de la paciente. Decidir conducta de acuerdo a la progresión de la β-HCG no olvidando los valores de UI/L ( zona de discriminación) donde obligadamente tenemos que visualizar una saco gestaciónal intrauterino por ecografía endovaginal. Diagnostico definitivo de UPLs

34 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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