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Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA.

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Presentación del tema: "Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA."— Transcripción de la presentación:

1 Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología y Reanimación UdeA

2 Generalidades Tiempo de la cirugía y desenlaces Técnica anestésica Complicaciones intraoperatorias Sangrado Síndrome de Cementación Analgesia Postoperatoria Conclusiones

3 CementadasNo cementadas Híbridas De superficie Indicaciones: Osteoartrosis Necrosis avascular AR Luxación congénita Fractura cadera Parcial (hemiartroplastia) - total Primaria - revisión

4 76.759/año > mundial 36% cementadas 43% no cementadas 58%65 años ASA 3-4: 20% /año /año

5 The Journal of Bone & Joint Surgery. 2007; 89: Anesthesiology 96 (5) 2002: Las más comunes: Mortalidad 30 días: 0.32%, revisión: 0.98% Cardiacas: 8% Pulmonares: 4% Infecciones: 1.2% TVP: 1.5% TEP: 0.7% TVP: 1.5% TEP: 0.7% Factores de riesgo mortalidad: Edad >85 años Hombres Demencia, ECV, DM Falla renal Factores de riesgo mortalidad: Edad >85 años Hombres Demencia, ECV, DM Falla renal

6 Edad promedio: 80 años Mortalidad hospitalaria: 4-6% Mortalidad 1 año: 36% Muerte por: IAM, neumonía, TEP >75 a: 622/ Latinoamérica: >75 a: 327/ Ann Intern Med. 2011;155: Anaesthesia, 2010, 65, 243–248.

7 CMAJ 2010, 182 (15): Davie et al RR 1 año (IC 95%) Favor Cx temprana Favor Cx tardía h Harries et al Smektala et al Moran et al Rae et al Total 48h Davis et al Dorotka et al Orosz et al Total 72h Zuckerman et al Beringer et al Elliot et al Siegmeth et al Razón más común de retraso: Organizacional <72 h: Riesgo neumonía 41% Riesgo TVP ¡¡¡Cirugía Urgente!!!

8 ¿Qué técnica anestésica elegir? Neuroaxial vs General Diferencias en: Mortalidad Eventos adversos Pérdida sanguínea

9 Primer meta análisis Mortalidad por todas las causas 30% TVP 44%, TEP: 55%, transfusión 50% Anaesthesia 2008; 63(3): Técnicas preferidas para reemplazo de cadera (2008) Espinal41% Epidural24% General22% Regional13% ¿Hay realmente diferencia en el resultado?

10 The Cochrane Library 2009, Issue 1 DesenlaceHallazgoRRDiferenciaIC 95% Mortalidad 1 mes Neuroaxial % Mortalidad 3 mesesNo diferencia TVP Neuroaxial Pérdida sanguínea Neuroaxial 85 cc9-162 Confusión POP Neuroaxial estudios 2567 pacientes

11 J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B: estudios 1483 pacientes Sin profilaxis: OR=0.27 Con tromboprofilaxis OR=1.97 TVP TEP Sin profilaxis: OR=0.26 Con tromboprofilaxis OR=1.66

12 18 estudios: 1239 pacientes Neuroaxial disminuyó pérdida sanguínea 275 cc Transfusiones 20% Neuroaxial disminuyó pérdida sanguínea 275 cc Transfusiones 20% 56 referencias, pacientes No afectado por la técnica anestésica

13 Cardiovascular Pulmonar International Journal of Gerontology 2010; 4(1): 37–42 J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B: Neuroaxial mayor hipotensión y bradicardia General (+4.8%): mayor atelectasias, hipoxemia POP

14 Anesthesiology 2010; 113:279 – : 3081 pacientes ISO 30 días: 1.8% AG: 2.8% AR: 1.2% : 3081 pacientes ISO 30 días: 1.8% AG: 2.8% AR: 1.2%

15 Tendencia a Mortalidad temprana TEP fatal Confusión POP Complicaciones pulmonares POP Menor hipotensión (exc. Inducción) No cooperación-posición Anticoagulación J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B: The Cochrane Library 2009, Issue 1 Br. J. Anaesth. (2009) 103 (3): No suficiente evidencia para recomendación definitiva

16 Sangrado Síndrome de Cementación Embolia grasa TVP-TEP Hipotermia Lesiones nerviosas

17 TVPTEP TotalProximalTotalFatal Artroplastia cadera 42-57%18-36%0.9-28%0.1-2% Fractura cadera 46-60%23-30%3-11% % CHEST (6 )suppl 381S-453S Alto riesgo: QT, ICC, antecedente TVP, TRH

18 Anesthesiology Clinics 27 (3) 2009: Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) Criterios mayoresCriterios menores Rash petequialFiebre Distrés respiratorioTaquicardia >120 /min Compromiso neurológico – confusión, coma Cambios retinianos (grasa o petequias) Anormalidades gases arteriales PaO2 55 mmHg Cambios renales Ictericia Macroglobulinemia grasa Anemia hemolítica Embolia grasa- Síndrome embolia grasa Inicio Súbito-12-36h Mortalidad 20% Embolia grasa- Síndrome embolia grasa Inicio Súbito-12-36h Mortalidad 20%

19 The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No Orthop Clin N Am 40 (2009) 417–425 Sangrado promedio: 850 cc Revisión: 1-2 L Transfusión 19% 1 factor de riesgo Factores de riesgo transfusión: Hb inicial < 12 Peso <60 Kg Edad >65 años Cx revisión ASA >II Enf cardiovascular mayor Factores de riesgo transfusión: Hb inicial < 12 Peso <60 Kg Edad >65 años Cx revisión ASA >II Enf cardiovascular mayor

20 11 ensayos Dosis variable: mg/kg Dosis única- múltiples Pérdida sg intraOP cc Pérdida sanguínea total cc Transfusión 20% J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B:39-46.

21 Efecto en pérdida sanguínea POP Dosis de ATX (mg) Dosis mg/Kg bolo Dosis única? Administrar en la inducción J Bone Joint Surg [Br] 2011;93-B: J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B: BJA 104 (1): 23–30 (2010) Anesthesiology; 2006:105(5) Útil en pacientes con alta tasa de sangrado: ELEGIR AL PACIENTE

22 Hipoxia, hipotensión y/o pérdida de la conciencia Cementación, inserción prótesis, reducción articulación Grado 1: Hipoxia o hipotensión moderada Grado 2: Hipoxia o hipotensión severa o pérdida súbita de la conciencia Grado 3: colapso cardiovascular que requiere RCP. Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1):

23 Embolización Vasodilatación periférica Liberación histamina Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1):

24 Enfermedad cardiaca NYHA 3-4, HTP Metástasis Fractura patológica, intertrocantérica Canal no instrumentado previamente Vástago femoral largo Arch Orthop Trauma Surg (1995) 114 : Br. J. Anaesth. (2009) 102 (1): Aumentar FiO2 LEV Vasopresores Succión cavidad medular Abertura femoral

25 ¿Cuál es la mejor opción?

26 The Cochrane Library 2010, Issue 1 Epidural vs analgesia sistémica 13 estudios: 4 Artroplastia cadera Epidural: mejor analgesia 4-6h 18h no diferencia

27 Preferir técnicas continuas Bloqueo plexo lumbar posterior: el más efectivo pero más efectos adversos Alternativas: Bloqueo nervio femoral, Bloqueo ciático J Bone Joint Surg Am. 2009;91(1):29-37 Reg Anesth Pain Med 2007;32:

28 Reg Anesth Pain Med 2008;33: Casos y controles 100:100 Protocolo analgesia Mejoría desenlaces Menores eventos adversos Casos y controles 100:100 Protocolo analgesia Mejoría desenlaces Menores eventos adversos PreOPOxicodona 20 mg VO Rofecoxib 50 mg VO IntraOPCatéter plexo lumbar posterior continuo Bloqueo nervio ciático punción única UCPAAcetaminofén 1g+Oxicodona 10 mg BNP: Bupi 10 cc 0.2%, infusión cc/h POPKetorolac 15 mg c/6h x 4 dosis Acetaminofén 1 g c/8h BNP: Infusión 0.1% 12 cc/h por 24h

29 Anaesthesia, 2005, 60, 1189–1202. Valoración preOP Infiltración local herida Analgesia sistémica: COX-2 + opioide Morfina espinal Bloqueo periférico continuo Analgesia epidural Continuar técnica usando PCA Acetaminofén + AINEs Considerar PCA IV Acetaminofén+ COX-2/AINEs ± opioide débil

30 Procedimiento frecuente Fractura de cadera: urgencia No demostrado superioridad de anestesia neuroaxial sobre general Complicaciones intraoperatorias: TEP, Embolia grasa, Sd cementación, sangrado ATX: En alto riesgo de transfusión Analgesia multimodal


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