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ENDOMETRIOSIS PÉLVICA PROFUNDA: HALLAZGOS POR RM Y CORRELACIÓN LAPAROSCÓPICA E HISTOLÓGICA Susana Gispert Herrero, Rosa Domínguez Oronoz, Tania de la Espriella.

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1 ENDOMETRIOSIS PÉLVICA PROFUNDA: HALLAZGOS POR RM Y CORRELACIÓN LAPAROSCÓPICA E HISTOLÓGICA Susana Gispert Herrero, Rosa Domínguez Oronoz, Tania de la Espriella Velásquez, Xavier Merino Casabiel, Victor Pineda Sánchez, Elena Suárez Salvador*. Unidad de Resonancia Magnética – IDI Vall d Hebron Hospital (Barcelona) *Sección de Endoscopia del Servicio de Ginecología, Vall dHebron Hospital (Barcelona, Spain)

2 OBJETIVOS La endometriosis pélvica profunda se define como la infiltración subperitoneal de los implantes endometriósicos en los ligamentos úterosacros, recto, tabique rectovaginal, vagina o vejiga urinaria. Una evaluación preoperatoria precisa de la endometriosis pélvica profunda, de por sí dificultosa mediante exploración física, ecografía, incluso laparoscopia exploradora, es necesaria para planificar una resección quirúrgica completa. A pesar de algunas limitaciones, la resonancia magnética (RM) permite detectar implantes endometriósicos profundos. El propósito de este estudio retrospectivo consiste en evaluar la precisión de la RM en el diagnóstico preoperatorio y estadiaje local de la endometriosis pélvica profunda comparando resultados con los obtenidos por laparoscopia.

3 MATERIAL Y MÉTODOS Entre un gran número de mujeres en las que se realizó un estudio de RM pélvica por endometriosis, se seleccionaron 18 pacientes con endometriosis pélvica profunda confirmada histológicamente. Se evaluaron retrospectivamente dichos estudios realizados entre Enero 2006 hasta Octubre 2008 y se compararon con los resultados laparoscópicos. La edad de las pacientes comprendió entre los 24 hasta los 47 años (edad media 32 años). A todas las pacientes se les realizó una ecografía transvaginal, RM pélvica y laparoscopia.

4 También se revisaron: –síntomas clínicos –antecedentes quirúrgicos –realización de otros estudios por imagen ecografía –transvaginal –abdominal –endorrectal rectosigmoidoscopia cistoscopia El intervalo entre la realización de la RM pélvica y la laparoscopia fue de 1-3 meses. Todas las lesiones resecadas fueron examinadas histológicamente en busca de tejido endometrial.

5 Técnica de Resonancia Magnética Todas las exploraciones se realizaron en un equipo de 1.5-T con antena de cuerpo. No se utilizó ninguna preparación especial (por ejemplo, enema de limpieza, relajante muscular). Nuestro protocolo incluyó: –secuencias potenciadas en T2 (TR/TE: 4400/95, grosor de corte: 4 mm, gap 0.8 mm, matriz: 512*512) en los tres planos perpendiculares del espacio y un plano axial y coronal oblicuados en función del eje uterino. –imagen axial potenciada en T1 (TR/TE: 536/20, grosor de corte: 6 mm, gap 1.8 mm, matriz: 384*512) y con supresión grasa (TR/TE: 680/12, grosor de corte: 4 mm, gap 0.8 mm, matriz: 256*256). –imagen sagital potenciada en T1 con supresión grasa (TR/TE: 668/11, grosor de corte: 4 mm, gap 0.8 mm, matriz: 256*256). –imagen axial potenciada en T2 con supresión grasa (TR/TE: 4510/68, grosor de corte: 4 mm, gap 0.8 mm, matriz: 256*256). Se administró contraste endovenoso (gadolinio) en 1 paciente con el fin de caracterizar una masa vesical. La administración de contraste endovenoso se reservó selectivamente para aquellos casos en los que detectaron masas con sospecha de un posible origen neoplásico.

6 Hallazgos radiológicos Se evaluaron los siguientes parámetros de los implantes profundos: –Presencia y número (únicos o múltiples) –Localización anatómica –tabique rectovaginal –fondo de saco de Douglas –ligamentos úterosacros –ligamento ancho –compartimento profundo anterior »pliegue vesicouterino »vejiga urinaria –Morfología –nodular –laminar o en forma de placa –obliteración fibrótica del fondo de saco de Douglas –adherencias –Señal de resonancia –hiperintensos en T1 e hiperintensos en T2 –hiperintensos en T1 e hipointensos en T2 –isointensos en T1 e hipointensos en T2

7 LOCALIZACIÓN ANATÓMICA: TABIQUE RECTOVAGINAL El tabique rectovaginal es la capa fascial subperitoneal entre la vagina y el aspecto inferior del recto. La endometriosis del tabique rectovaginal se clasifica según los tipos de Koninckx (Fig. 1): –Tipo I corresponde a las lesiones del tabique rectovaginal (Fig. 2). –Tipo II corresponde a las lesiones posteriores al fórnix vaginal (tipo más frecuente, Fig. 3). –Tipo III se describe como lesiones en reloj de arena y se deben a la extensión posterior de implantes retroforniciales hacia la capa muscular anterior rectal (Fig. 4). Requieren resección intestinal.

8 Clasificación de Koninckx Tipo I Tipo IITipo III Fig. 1. Tipos de Koninckx. C. Del Frate, R. Girometti, M. Pittino, G. Del Frate, M. Bazzocchi, C. Zuiani. Deep Retroperitoneal Pelvic Endometriosis: MR Imaging Appearance with Laparoscopic Correlation. RadioGraphics 2006;26:

9 Fig. 2. Secuencias T1-FATSAT en el plano axial y sagital (primera fila). Se identifican pequeños focos hiperintensos en el tabique rectovaginal (flecha) correspondientes con implantes endometriósicos hemorrágicos visualizados en la laparoscopia (segunda fila) como implantes endometriósicos de color púrpura (flechas). Tipo I

10 Fig. 3. Secuencias T1-FATSAT y T2 en el plano axial (primera fila). Secuencia T1-FATSAT en el plano sagital e imagen laparoscópica (segunda fila). Pequeños focos hiperintensos en pared posterior de fórnix vaginal izquierdo sugestivos de implantes endometriósicos hemorrágicos, confirmados en la laparoscopia (flechas). Tipo II

11 Fig. 4. Secuencias T2 en el plano axial y coronal (primera fila). Secuencia T2 en el plano sagital e imagen laparoscópica (segunda fila). Nódulo de gran tamaño en fórnix posterior, hipointenso con pequeños focos hiperintensos, que se extiende a la superfície anterior del recto desplazándolo posteriormente (flechas). El sigma aparece adherido a la superficie posterior del útero (asterisco) en la imagen laparoscópica. Ver su disección por laparoscopia en vídeo 1. Tipo III

12 LOCALIZACIÓN ANATÓMICA: LIGAMENTO ÚTEROSACRO La afectación del ligamento úterosacro se define como un engrosamiento nodular asimétrico hipointenso o hiperintenso de su porción proximal, de márgenes irregulares o espiculados (Fig. 5). COMPARTIMENTO ANTERIOR PROFUNDO La afectación del compartimento anterior profundo se diagnostica con la presencia de una masa a nivel del pliegue vesicouterino que puede romper la capa muscular de la vejiga urinaria y protruir potencialmente en el lumen (Fig. 6-7).

13 Fig. 5. Secuencias T1-FATSAT en el plano axial y sagital e imagen laparoscópica. Nódulo de gran tamaño bien definido en el ligamento úterosacro izquierdo, hiperintenso, correspondiente con implante endometriósico hemorrágico (flechas). La fotografía obtenida durante la laparoscopia muestra el implante como un nódulo de color negro bien definido (flecha), también visualizado en el vídeo 2.

14 Fig. 6. Secuencias T2 axial, T1-FATSAT axial y T2 coronal (primera fila). Secuencias T2, T1- FATSAT y T1-FATSAT postcontraste endovenoso en el plano sagital (segunda fila). Masa sólida nodular en la pared de la cúpula vesical. Es hipointensa con múltiples focos hiperintensos de pequeño tamaño y realce heterogéneo tras la administración de contraste endovenoso (flechas), compatible con endometriosis profunda de la vejiga urinaria. COMPARTIMENTO ANTERIOR PROFUNDO

15 Fig 7. La primera fotografía laparoscópica muestra la superficie externa de la cúpula vesical (flechas). La segunda fotografía laparoscópica muestra la superficie interna de la cúpula vesical durante la resección del implante endometriósico profundo, que macroscópicamente presenta un color rosado con focos de color negro (flecha). COMPARTIMENTO ANTERIOR PROFUNDO

16 Fig. 8. Secuencias T2 y T1-FATSAT en el plano axial (primera fila). Secuencias T2 y T1-FATSAT en el plano sagital. Pequeño nódulo en el fondo de saco de Douglas (flechas), hiperintenso en las secuencias T1 e hipointenso en las secuencias T2 compatible con implante endometriósico hemorrágico subagudo. MORFOLOGÍA: NÓDULO

17 Fig. 9. Secuencia T2 axial, T1-FATSAT axial y T2 sagital. Lesión laminar (o en forma de banda o placa) en el fondo de saco de Douglas (flechas), hiperintensa en las secuencias T1 y T2 consistente en un implante endometriósico hemorrágico agudo. MORFOLOGÍA: LAMINAR O FORMA DE PLACA

18 Fig. 10. Secuencia T2 en el plano axial y coronal (primera fila). Secuencia T2 en el plano sagital y T1- FATSAT en el plano axial (segunda fila). Obliteración fibrótica del fondo de saco de Douglas identificándose un componente de partes blandas espiculado e hipointenso de aspecto retráctil (flechas). MORFOLOGÍA: OBLITERACIÓN FIBRÓTICA DOUGLAS

19 Fig. 11. Secuencias T2 en el plano sagital, coronal y axial. Imágenes lineales hipointensas de aspecto espiculado desde la superficie posterior del útero y ambos anejos (flechas) que convergen hacia asa sigmoidea compatibles con adherencias. MORFOLOGÍA: ADHERENCIAS

20 Los signos directos de adherencias corresponden a imágenes lineales hipointensas de aspecto espiculado que convergen hacia la pared intestinal. Los signos indirectos de adherencias incluyen: –retracción anterior de la pared rectal –angulación de las asas intestinales hacia los ligamentos úterosacros –elevación o elongación del fórnix vaginal posterior por encima del nivel del istmo uterino –desplazamiento posterior del útero y medialización de la posición de los ovarios

21 Hallazgos radiológicos También se evaluaron otros hallazgos asociados: –Posición del útero anteexión retroexión –Adenomiosis difusa focal –Endometriomas –Hidrosalpinx-hematosalpinx –Malformaciones uterinas congénitas

22 El endometrioma ovárico consiste en una masa quística hiperintensa en las secuencias potenciadas en T1 y T1 con supresión grasa e hipointensa o, más frecuentemente, con patrón mixto en las secuencias potenciadas en T2 (Fig. 12). Fig. 12. Secuencia T2 en el plano coronal e imagen laparoscópica. Masa quística en ovario derecho con patrón mixto de señal de resonancia (shading) compatible con endometrioma (flecha), confirmado en la laparoscopia.

23 RESULTADOS El síntoma clínico más frecuente fue el dolor. Las pacientes también presentaron: –dismenorrea (12/18) –tenesmo y/o dolor al defecar (7/18) –esterilidad (6/18) –dolor pélvico crónico (5/18) –dispareunia (5/18) –disuria (2/18)

24 RESULTADOS Los procedimientos quirúrgicos previos realizados en las pacientes de nuesta serie fueron: –adhesiolisis por adherencias previas (4/18) –quistectomía ovárica bilateral por endometriomas (3/18) –ovariectomía y salpinguectomía por endometriosis (1/18) –histerectomía subtotal por adenomiosis (1/18) –apendicectomía (1/18) –conización cervical uterina (1/18)

25 RESULTADOS A todas las pacientes se les realizó una ecografía transvaginal. Se realizó una ecografía abdominal en 2 pacientes para estudiar una masa vesical y un nódulo palpable en pared abdominal, respectivamente. En 1 paciente se practicó una ecografía endorrectal que demostró endometriosis profunda en el tabique rectovaginal. La ecografía detectó: –endometriomas (15/18) –leiomiomas (4/18) –hidrosalpinx (2/18) / endometrioma tubárico (1/18) –implantes retrouterinos (2/18) –endometriosis vesical (1/18) –nódulo en el músculo recto del abdomen (1/18) –ninguna anomalía (1/18)

26 RESULTADOS Se realizó una rectosigmoidoscopia en 5/18 pacientes antes de la cirugía: –negativa para endometriosis (3 casos) –adherencias (1 caso) –compresión extrínseca del sigma (1 caso) Se realizó una cistoscopia en 2/18 pacientes antes de la cirugía: –negativa para endometriosis (1 caso) –masa vesical endometriósica (1 caso)

27 RESULTADOS RM Los estudios de RM demostraron la presencia de lesiones endometriósicas en 17/18 pacientes. En un caso la RM se realizó para buscar implantes residuales o recurrencia de una lesión endometriósica en el músculo recto del abdomen tras su excisión, con un resultado negativo en su seguimiento. Se detectaron un total de 20 lesiones con la siguiente distribución anatómica y señal de resonancia (Tabla 1), y morfología (Tabla 2). De los 20 implantes profundos, en 3 pacientes fueron únicos (en el tabique rectovaginal), y en las restantes fueron múltiples.

28 Tabla 1. Distribución anatómica y señal de resonancia de los implantes endometriósicos profundos. 1 Hiper T1 Hipo T2 resonancia 1 (pequeño foco) Hiper T1 Hiper T2 Señal de Número de lesiones 3 Adherencias 1 Obliteración fibrótica fondo saco Douglas 1 ( nódulo grande) Vejiga urinaria Pliegue vesicouterino Ligamento ancho Ligamento úterosacro Fondo saco Douglas Tabique rectovaginal Iso T1 Hipo T2

29 Tabla 2. Morfología de los implantes endometriósicos profundos. 1 Lesión fibrótica 1 Laminar o forma placa Nódulo 3 Asas intestinales Vejiga urinaria Pliegue vesicouterino Ligament ancho Ligamento úterosacro Fondo saco Douglas Tabique rectovaginal Adherencias * * Las adherencias se observaron entre las asas intestinales y el útero (2 casos) y entre las asas intestinales e hidrosalpinx bilateral (1 caso).

30 Otros hallazgos asociados a la endometriosis profunda diagnosticados por RM fueron: –endometriomas (11/18) –adenomiosis difusa (6/18) –adenomiosis focal (1/18) –leiomiomas (6/18) –útero en anteflexión (13/18) –útero en retroflexión (5/18) –endometriosis tubárica (2/18) –malformación uterina (útero bicorne) (1/18)

31 Tabla 3. Comparación de las lesiones profundas detectadas por RM y laparoscopia en función de su distribución anatómica. 63Adherencias 2220Total 11Obliteración fibrótica del Douglas 10Recto 11Vejiga urinaria 01Pliegue vesicouterino 21Ligamento ancho 22Ligamento úterosacro 33Fondo saco Douglas 68Tabique rectovaginal Número de lesiones por laparoscopia Número de lesiones por RM RESULTADOS LAPAROSCÓPICOS

32 La laparoscopia detectó un total de 22 lesiones endometriósicas profundas con la siguiente distribución anatómica (Tabla 3). Comparando las 22 lesiones profundas detectadas por laparoscopia con los 20 implantes profundos detectados por RM, esto supone un 90% de diagnósticos correctos. Los implantes del tabique rectovaginal se clasificaron por RM según los tipos de Koninckx: –Tipo II (7/8) –Tipo I (1/8)

33 Tras analizarse los hallazgos de RM en las 18 pacientes, se compararon con los resultados de la laparoscopia con el fin de definir el número de diagnósticos correctos (verdaderos positivos y verdaderos negativos), lesiones subestimadas (falsos negativos) y lesiones sobreestimadas (falsos positivos) (Tabla 4). Entre los 20 implantes profundos detectados por RM, el número total de lesiones en la misma localización anatómica diagnosticados por RM y confirmados por cirugía fue 17 (verdaderos positivos). La RM no diagnosticó 5 lesiones (falsos negativos). El número de lesiones identificadas por RM pero no confirmadas por laparoscopia (falsos positivos) fue de 3. ANÁLISIS DE DATOS

34 Tabla 4. Análisis de datos. Comparación de los hallazgos RM con los resultados de la laparoscopia. 33 Adherencias 1 Obliteración fibrótica fondo saco Douglas 1 Recto 1 Vejiga urinaria 1 Pliegue vesicouterino 1 Ligamento ancho 2 Ligamento úterosacro 3 Fondo saco Douglas 72 Tabique rectovaginal Verdaderos positivosFalsos negativosFalsos positivos Resultados concordantes RM-laparoscopiaResultados discordantes

35 RESULTADOS QUIRÚRGICOS Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron: –adhesiolisis (7/18) –quistectomía ovárica (6/18) –anexectomía (5/18) –excisión total de los nódulos del tabique rectovaginal (4/18) –histerectomía (4/18) –salpinguectomía (2/18) –resección segmentaria de asas intestinales (2/18) –resección parcial del tabique rectovaginal (1/18) –miomectomía (1/18) –resección parcial de la vejiga urinaria (1/18) –excisión total de un nódulo en la pared abdominal (1/18)

36 RESULTADOS ANATOMOPATOLÓGICOS Todas las pacientes presentaron tejido endometrial en las lesiones subperitoneales resecadas (compuesto por glándulas y estroma) en el examen histopatológico. En 2 pacientes se practicó una resección intestinal segmentaria debido a implantes adheridos a la pared intestinal. Los implantes presentaron invasión de: –serosa y capa muscular (1 caso) –serosa, capa muscular y submucosa (1 caso) Se localizaron respectivamente en los siguientes lugares: –unión rectosigmoidea (1 caso) –recto (1 caso)

37 CONCLUSIÓN La RM es una modalidad útil junto con la exploración física, ecografía transvaginal y transrectal para evaluar pacientes con endometriosis profunda infiltrante. La RM demuestra una gran precisión (90% de diagnósticos correctos) en la detección y extensión de implantes profundos. La información que ofrece la RM permite planificar un mejor tratamiento, ya sea médico o quirúrgico, de la enfermedad. Se recomienda realizar una RM pélvica en la valoración preoperatoria de pacientes con endometriosis pélvica profunda.

38 RELEVANCIA CLÍNICA La RM es un procedimiento no invasivo capaz de caracterizar lesiones endometriósicas, localizaciones extraperitoneales, contenidos de masas pélvicas, o lesiones enmascaradas por adherencias. La RM es una herramienta necesaria como complemento de la laparoscopia exploradora y terapéutica.

39 BIBLIOGRAFÍA 1.C. Del Frate, R. Girometti, M. Pittino, G. Del Frate, M. Bazzocchi, C. Zuiani. Deep Retroperitoneal Pelvic Endometriosis: MR Imaging Appearance with Laparoscopic Correlation. RadioGraphics 2006;26: Bazot M, Darai E, Hourani R. et al. Deep pelvic endometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004 Aug;232(2): Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003; 18: Zanardi R, Del Frate C, Zuiani C, Del Frate G, Bazzocchi M. Staging of pelvic endometriosis using magnetic resonance imaging compared with the laparoscopic classification of the American Fertility Society: a prospective study. Radiol Med (Torino) 2003;105:326– Zanardi R, Del Frate C, Zuiani C, Del Frate G, Bazzocchi M. Staging of pelvic endometriosis based on MRI findings versus laparoscopic classification according to the American Fertility Society. Abdom Imaging 2003;28(5):733– 742.


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