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GH-PG-014 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES FAENA EL PEÑÓN 1.

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1 GH-PG-014 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES FAENA EL PEÑÓN 1

2 OBJETIVO Definir las etapas del proceso de gestión para la investigación de incidentes; y, Establecer los requisitos técnicos y administrativos de cada etapa 2

3 DEFINICIONES Incidente: Evento relacionado con el trabajo que resulta o que pudo haber resultado en una de las siguientes pérdidas, o en una combinación de ellas: lesión; enfermedad; fatalidad; daño a la propiedad; falla operacional; impacto ambiental. Accidente: Incidente que resultó en pérdidas. Cuasi-Accidente: Incidente que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudo haber resultado en pérdidas. Denuncia de Incidente: Acto de informar a las jefaturas correspondientes acerca de la ocurrencia de un incidente y de responder a las formalidades establecidas para estos casos. 3

4 DEFINICIONES Potencial de Gravedad: Consecuencias potenciales de un incidente, las que se determinan con fines clasificatorios para gestionar su investigación. Investigación de Incidente: Proceso iterativo mediante el cual se recopila información acerca de los hechos acontecidos, se valida la información obtenida conforme a un modelo causal, se identifican las causas directas y raíces del incidente y se establecen las soluciones de control que corresponda. Causa Directa: Es toda causa de un incidente que, de haberse eliminado de la secuencia causal, habría evitado directamente su ocurrencia. Causa Raíz: Es toda causa de un incidente que, de haberse eliminado de la secuencia causal, habría disminuido su probabilidad de ocurrencia. Las causas raíces se vinculan con el incidente sólo a través de las causas directas. Solución de Control: Conjunto de acciones que se ejercen para eliminar las causas directas e indirectas de un incidente. 4

5 DEFINICIONES Peligro: Condición del ambiente de trabajo, o acción u omisión de una persona, con el potencial de causar directamente un accidente o una enfermedad profesional. También será considerado peligro toda acción omitida o condición faltante capaz de evitar directamente un accidente o una enfermedad profesional. Un peligro es una causa directa en potencia. Evento Detonador: Hecho súbito que actúa sobre uno o más peligros, gatillando la ocurrencia de un accidente. En algunos casos el evento detonador puede ser el mismo un peligro. Riesgo: Medida probabilística de la criticidad de un peligro que resulta de multiplicar el número promedio de veces en que podría ocurrir un accidente al año, por el valor esperado de la pérdida a que tales accidentes darían lugar en el mismo período. Control Operacional: Es el conjunto de los controles operacionales directos e indirectos. 5

6 DEFINICIONES Control Operacional Directo: Es todo lo que un trabajador realiza cotidianamente en su puesto de trabajo para evitar que los peligros que lo afectan se transformen en causa directa de accidente. Control Operacional Indirecto: Son todas las acciones realizadas por la línea de mando superior para: implementar los controles operacionales directos; capacitar en los mismos; vigilar que el contenido técnico de los controles operacionales siguen siendo vigentes en relación con los peligros que pretenden controlar; y, vigilar que los controles operacionales directos están siendo aplicados por los trabajadores. Sistema de Gestión de Riesgos en Línea (SGRL): Servicio web a través del cual se realiza la gestión de riesgos de la Faena El Peñón. MICIL: Método de Investigación Causal de Incidentes en Línea 6

7 DIRECTRICES GENERALES Los incidentes se clasifican de acuerdo con su tipo y potencial de gravedad. Todo incidente se debe denunciar y registrar, cualquiera sea su tipo o potencial de gravedad. Si un trabajador sufre un accidente durante la jornada de trabajo, deberá denunciar inmediatamente del hecho a su Jefe Directo. Si se ve imposibilitado de hacerlo, su compañero de trabajo más próximo, o cualquiera que presenciare el hecho, deberá hacer la denuncia en subsidio de aquél. Si un trabajador sufre un accidente de trayecto, deberá denunciar el hecho a su Jefe Directo en el más breve tiempo que le sea posible, cumpliendo con lo que establece el Art. 5 de la Ley El Jefe Directo del trabajador accidentado deberá ingresar los datos del incidente en la Planilla de Denuncia de Incidentes, cuyos datos serán subidos al módulo MICIL por los Coordinadores HSEC, a objeto de formalizar la denuncia del mismo. 7

8 DIRECTRICES GENERALES Los gerentes de área o los administradores contratistas, en su calidad de ejecutivos superiores de las operaciones a su cargo, según sea el caso, deberán proveer los recursos necesarios para la investigación de los incidentes en su ámbito de responsabilidad. En particular, deberán proveer las horas-hombre requeridas para llevar a efecto todas las actividades asociadas a la investigación con la mayor acuciosidad posible. 8

9 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU TIPO La clasificación de los incidentes según su tipo tiene como propósito establecer un criterio para decidir cuando un incidente se debe investigar o no. Los accidentes se clasifican, según su tipo, en: FATAL: Incidente que resulta en muerte. Con Tiempo Perdido (CTP): Incidente que resulta en una lesión o enfermedad que devenga días perdidos. Sin Tiempo Perdido (STP): Incidente que resulta en una lesión o enfermedad que no devenga días perdidos. Daño Material: Incidente que resulta en daño material. Falla Operacional: Incidente que resulta en daño económico. Accidente Ambiental: Incidente que resulta en impacto ambiental. Cuasi-Accidente: Incidente que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, pudo haber resultado en pérdidas. 9

10 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU TIPO Todos los incidentes clasificados como FATAL, CTP y STP se deben investigar. La clasificación FATAL, CTP y STP es automática en el módulo MICIL y está relacionada con el tipo de consecuencia que sufre el afectado. Si el incidente es un accidente de trayecto, entonces este hecho debe registrarse manualmente en el módulo MICIL. 10

11 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU POTENCIAL El potencial de gravedad establece la magnitud potencial de la consecuencia del incidente y tiene por objeto establecer un criterio para asignar responsabilidades por: la investigación de los hechos; la aprobación de la investigación realizada, y; el cierre conforme del proceso investigativo. La clasificación del potencial de gravedad del incidente tiene que realizarse lo más pronto posible, una vez ocurrido el evento. Esta clasificación se denomina primaria. No obstante lo anterior, la clasificación primaria puede ser modificada, de acuerdo con la información que se vaya recopilando durante el proceso investigativo. Si hay una clasificación posterior a la clasificación primaria, esta se denominará clasificación secundaria. 11

12 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU POTENCIAL Para la clasificación primaria de los incidentes, se emplea como criterio clasificador las consecuencias reales u observables que resultan tras la ocurrencia del evento. Para la clasificación secundaria de los incidentes, se emplea como criterio clasificador las consecuencias potenciales que podrían haber resultado tras la ocurrencia del evento Todos los incidentes se deben investigar, aunque la operación donde ocurrió el incidente esté bajo la responsabilidad de una empresa contratista. La asignación de las responsabilidades de investigación, aprobación y cierre se hará siguiendo las mismas pautas indicadas en este procedimiento. 12

13 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES SEGÚN SU POTENCIAL Las consecuencias, reales o potenciales, se dividen en tres grandes grupos: Consecuencias personales, medidas a través del efecto directo que el incidente causa o pudo haber causado en las personas en términos de lesiones. Consecuencias económicas, medidas a través de las pérdidas económicas estimadas que el incidente causa o pudo haber causado a la compañía. Consecuencias ambientales, medidas a través del impacto ambiental que el incidente causa o pudo haber causado al medio ambiente. 13

14 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES CON CONSECUENCIAS REALES O POTENCIALES PERSONALES CATASTRÓFICO: Incidente en el que las personas afectadas fallecen, o quedan gravemente lesionadas con riesgo vital o pérdida de su integridad corporal. MAYOR: Incidente en el que las personas afectadas no pueden trasladarse por sus propios medios y requieren de la asistencia de otras personas. SERIO: Incidente en el que las personas afectadas pueden trasladarse por sus propios medios pero requieren de atención médica. MENOR: Incidente en el que las personas afectadas pueden trasladarse por sus propios medios y no requieren de atención médica. 14

15 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES CON CONSECUENCIAS REALES O POTENCIALES PERSONALES La clasificación primaria de los incidentes con consecuencias personales la debe realizar el Coordinador HSEC del área, en conjunto con: Si el incidente pertenece a una empresa contratista o subcontratista, la máxima jefatura de esa empresa presente en la faena al momento de ocurrir el incidente. Si el incidente pertenece a la compañía, la máxima jefatura de la sub área a la que pertenece el incidente. 15

16 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES EN BASE A CONSECUENCIAS ECONÓMICAS CATASTRÓFICO: Incidente que pone en serio riesgo la estabilidad financiera de la compañía. Pérdidas estimadas sobre US$ MAYOR: Incidente que tiene la capacidad de alterar las metas económicas de la compañía. Pérdidas estimadas entre US$ y US$ SERIO: Incidente que tiene un costo fácilmente absorbible por la compañía. Pérdidas estimadas entre US$ y US$ MENOR: Incidente que tiene un costo fácilmente absorbible por la compañía. Pérdidas estimadas inferiores a US$

17 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES EN BASE A CONSECUENCIAS ECONÓMICAS La clasificación primaria con consecuencias económicas la debe realizar la máxima jefatura de la Subárea de la compañía donde ocurrió el incidente, indistintamente si éste pertenece a la compañía o a una empresa contratista o subcontratista. La clasificación secundaria, en caso de ser necesaria, la realizará en todos los casos la persona que tiene asignada la responsabilidad de dar la conformidad de cierre a la investigación (Administrador del Sistema). La clasificación del incidente debe registrase en la Sección 2, Identificación, del módulo MICIL. 17

18 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES EN BASE A CONSECUENCIAS ECONÓMICAS CATASTROFICO: Incidente con daño material o sistemas con impacto externo o interno de largo plazo. MAYOR: Incidente con daño material extensivo a la mayor parte de las instalaciones con interrupción de la producción. SERIO: Incidente con daño material o sistemas con disminución del ritmo de producción. MENOR: Incidente con daño material o sistema sin impacto en el ritmo de producción La clasificación primaria de este tipo de incidente la debe realizar la máxima jefatura de la Subárea de la compañía donde ocurrió el incidente, indistintamente si éste pertenece a la compañía o a una empresa contratista o subcontratista. 18

19 CLASIFICACIÓN DE LOS INCIDENTES EN BASE A CONSECUENCIAS ECONÓMICAS La clasificación secundaria, en caso de ser necesaria, la realizará en todos los casos la persona que tiene asignada la responsabilidad de dar la conformidad de cierre a la investigación. La clasificación del incidente debe registrase en la Sección 2, Identificación, del módulo MICIL. 19

20 RESPONSABILIDADES PARA LA INVESTIGACIÓN, APROBACIÓN Y CIERRE Si el incidente pertenece a una empresa contratista o subcontratista, las responsabilidades por investigar, aprobar y cerrar serán las que se indican: INCIDENTE MENOR O SERIO Investigación: Supervisión contratista en directo contacto con los hechos. Aprobación: La máxima jefatura contratista presente en la faena al momento de ocurrir el evento. Cierre: El Administrador del Sistema de la compañía. INCIDENTE MAYOR Investigación: La máxima jefatura contratista presente en la faena al momento de ocurrir el evento. Aprobación: El ejecutivo de mayor nivel de la empresa contratista. Cierre: El Administrador del Sistema de la compañía. 20

21 RESPONSABILIDADES PARA LA INVESTIGACIÓN, APROBACIÓN Y CIERRE INCIDENTE DE CATASTRÓFICO Investigación: La máxima jefatura contratista presente en la faena al momento de ocurrir el evento. Aprobación: El ejecutivo de mayor nivel de la empresa contratista. Cierre: El Administrador del Sistema de la compañía. 21

22 RESPONSABILIDADES PARA LA INVESTIGACIÓN, APROBACIÓN Y CIERRE Si el incidente pertenece a la compañía, las responsabilidades en cada caso serán las que se indican: INCIDENTE MENOR O SERIO Investigación: Supervisión en directo contacto con los hechos. Aprobación: La jefatura a cargo de la Operación Unitaria donde ocurrió el incidente. Cierre: El Administrador del Sistema de la compañía. INCIDENTE MAYOR Investigación: La jefatura a cargo de la Subárea donde ocurrió el incidente. Aprobación: La máxima jefatura del Área a la que pertenece el incidente. Cierre: El Administrador del Sistema de la compañía. 22

23 RESPONSABILIDADES PARA LA INVESTIGACIÓN, APROBACIÓN Y CIERRE INCIDENTE DE CATASTRÓFICO Investigación: La máxima jefatura del Área a la que pertenece el incidente. Aprobación: La máxima jefatura de la compañía. Cierre: El Administrador del Sistema de la compañía. El Comité Paritario deberá investigar todos los incidentes de acuerdo a lo que establece la Ley. Las soluciones de control que defina la investigación del Comité Paritario, deberán sumarse a las que se hallan definido en la investigación que realice la empresa. En caso que existan divergencias entre ambos informes, será el Comité Gerencial quien debe resolver revisando ambos informes. Los responsables señalados en esta sección serán las únicas personas con capacidad para modificar los datos registrados de la investigación. El resto de las personas sólo podrán consultar los datos pero no modificarlos. 23

24 RESPONSABILIDADES PARA LA INVESTIGACIÓN, APROBACIÓN Y CIERRE El responsable de cerrar una investigación de incidentes deberá decidir si sus datos serán de carácter público o no. Todo escenario de un incidente no podrá ser modificado hasta que el responsable por investigar el incidente levante la prohibición, lo que hará informando a la jefatura superior del área donde ocurrió el incidente. 24

25 COMUNICACIÓN DE INCIDENTES El Gerente General deberá reportar todos los incidentes clasificados como de CATASTRÓFICO a la Vicepresidencia SSMAC, o al Board, de acuerdo a las directrices del PCS – 003, Comunicación de Accidente, y deberá enviar a la Vicepresidencia SSMAC, en un plazo máximo de 10 días, una copia física firmada del informe final de la investigación. El Gerente HSEC deberá informar de la ocurrencia de incidentes a todos los organismos competentes que corresponda, de acuerdo a como lo señala la ley y en los plazos establecidos. 25

26 ESTABLECIMIENTO DE PLAZOS Los plazos para evacuar el informe definitivo a la Vicepresidencia SSMAC son los siguientes: CATASTRÓFICO : 30 días hábiles MAYOR: 20 días hábiles SERIO: 10 días corridos MENOR:10 días corridos 26

27 DEFINICIÓN DE LOS TIPOS DE INFORME Una vez ocurrido el incidente se debe elaborar un informe preliminar realizado por el supervisor directo del área, el cual debe ser enviado a todos los involucrados. El plazo para enviar este informe es de dos horas. Una vez concluida la investigación se debe enviar el informe definitivo según los plazos definidos. 27

28 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN CAUSAL DE INCIDENTE Los datos para la denuncia e investigación de incidentes se deben consignar en el módulo MICIL del menú principal del SGRL. Este módulo cubre los siguientes aspectos de la investigación de incidente: el registro de datos; la asignación de responsabilidades de investigación, aprobación del informe y cierre del proceso investigativo; el análisis causal; la elaboración del diagrama causal; la actualización del inventario de peligros; las soluciones de control; los programas de trabajo para las soluciones de control; y, el informe de investigación del incidente. 28

29 MÉTODO DE INVESTIGACIÓN CAUSAL DE INCIDENTE El diagrama causal, la actualización del inventario de peligros y el informe de investigación del incidente son generados automáticamente por el módulo, mientras que el registro de datos, el análisis causal y la elaboración de soluciones de control deben ser hechas por los responsables de la investigación. REGISTRO DE DATOS: Los datos a registrar son los que señala el módulo MICIL. 29

30 ANALISIS CAUSAL DE INCIDENTES La investigación causal de incidentes significa establecer una correspondencia entre el modelo causal del sistema de gestión de riesgos y los hechos acontecidos. El modelo causal del sistema de gestión de riesgos consta de los siguientes elementos conceptuales: IncidentE Evento Detonador Causa Directa – Peligro Causa Raíz 30

31 ANALISIS CAUSAL DE INCIDENTES Los elementos de este modelo son interdependientes y conforman una secuencia causal múltiple. Las reglas mediante las cuales se elabora esta interdependencia son las siguientes: Todo incidente se explica por la concurrencia lógica de al menos una causa directa y un evento detonador, o de una causa directa que sea en sí misma un evento detonador. Esta concurrencia lógica corresponde al conectivo y. Es decir, si C es un incidente, A es una causa directa y B un evento detonador, entonces C = A y B, lo que significa que C ocurre solo si A y B ocurren. Por el contrario, si ni A o B no ocurren, cada por sí sola o ambas juntas, entonces C no ocurre. Todo incidente puede tener más de una causa directa. Ningún incidente puede tener más de un evento detonador o de una causa directa que sea en sí misma un evento detonador. 31

32 ANALISIS CAUSAL DE INCIDENTES Las causas directas no pueden tener otras causas directas. Toda causa directa, o toda causa directa que sea en sí misma un evento detonador, se explica por la concurrencia lógica de una o más causas raíces. Esta concurrencia lógica corresponde al conectivo o. Es decir, si A es una causa directa y E y F son causas raíces, entonces A = E o F, lo que significa que A puede ocurrir tanto si ocurre E o F o ambas. Por el contrario, si ni E o F ocurren, entonces A no ocurre. Los eventos detonadores no tienen causas raíces. Una causa raíz puede tener una o más causas raíces. 32

33 ANALISIS CAUSAL DE INCIDENTES La última causa raíz de una secuencia causal se denomina causa final y es la causa raíz que resulta ser objeto de control, lo que se denomina solución de control. Cada etapa de la secuencia causal, con excepción del Incidente propiamente tal, puede tener uno o más factores contribuyentes. Los factores contribuyentes ayudan a entender la ocurrencia del incidente pero no son objeto de control; por tanto no tienen causas raíces. 33

34 ANÁLISIS CAUSAL DE NO CONFORMIDADES MODELO CAUSALMODELO DE CONTROL IncidenteNo aplica. Evento DetonadorNo controlable a menos que el evento detonador esté asociado a una causa directa Causa Directa - PeligroControlable mediante el Control Operacional Directo Causa RaízControlable mediante el Control Operacional Indirecto 34 La investigación causal de no conformidades significa establecer una correspondencia entre el modelo causal del sistema de gestión de riesgos, su sistema de control y las conformidades identificadas. La correspondencia entre el modelo causal y su sistema de control se construye a partir de la etapa causa directa - peligro:

35 ANÁLISIS CAUSAL DE NO CONFORMIDADES Se entenderá como no conformidad todo incumplimiento de un estándar de control establecido, tanto a nivel del control operacional directo como indirecto. Si la no conformidad se refiere al Control Operacional Directo, se estaría en presencia de un peligro. Si la no conformidad se refiere al Control Operacional Indirecto, se estaría en presencia de una causa raíz. No constituyen no conformidades los peligros y causas raíces no identificados previamente, a los cuales no se les ha establecido sus controles operacionales. 35

36 REGLAS DE ANÁLISIS CAUSAL DE NO CONFORMIDADES Una no conformidad del Control Operacional Directo no puede ser explicada por causas que sean a su vez no conformidades del Control Operacional Directo (es decir, un peligro no puede ser explicado por otro peligro) Una no conformidad del Control Operacional Indirecto si puede ser explicada por causas que sean a su vez no conformidades del Control Operacional Indirecto (es decir, una causa raíz sí puede ser explicada por otra causa raíz) La última causa de una secuencia causal se denomina causa raíz fundamental y es la causa raíz que resulta ser objeto de las acciones preventivas o correctivas. El resultado de estas acciones se denomina solución de control. 36

37 MEJORAMIENTO DEL INVENTARIO DE PELIGROS Debido a la equivalencia conceptual entre causa directa y peligro, toda causa directa debe ser verificada en el inventario de peligros. Si la causa directa no existe como peligro, entonces debe ingresarse al inventario como un peligro emergente, de acuerdo a los datos que la aplicación demanda. Si la causa directa existe como peligro, entonces debe verificarse que ha sido bien establecido como tal. Si una causa directa se ingresa al inventario como un peligro emergente, entonces los responsables de la Operación Unitaria donde pertenece el peligro deberán evaluar el riesgo puro asociado y seguir el tratamiento de control que corresponda, de acuerdo con su magnitud. 37

38 PROGRAMACIÓN DE LAS MEDIDAS DE CONTROL Toda solución de control debe complementarse con el establecimiento del responsable de su cumplimiento y la fecha en que debe estar completamente implementada. La aplicación genera automáticamente en el módulo de Programas un esquema de programa de trabajo para cada solución de control. Los responsables de las soluciones de control deberán completar los esquemas de programa de trabajo generados automáticamente, con la identificación de las actividades que permitirán alcanzar esas soluciones en los plazos establecidos, los responsables individuales de cada actividad y las fechas en que éstas deberán estar terminadas. 38

39 ELABORACIÓN DEL DIAGRAMA CAUSAL La aplicación genera automáticamente un diagrama arbóreo de la secuencia causal del incidente, tanto para ver en pantalla, como para imprimir en papel mediante formato PDF. El diagrama causal puede modificarse interactivamente por un usuario con capacidades de editar datos, modificando correspondientemente la secuencia causal del incidente. 39

40 VERIFICACIÓN Y MEJORAMIENTO OPERACIONAL El Administrador del Sistema debe revisar la calidad de los informes cada vez que deba cerrar una investigación, y generar las indicaciones pertinentes de ser necesarias. 40

41 REVISIÓN GERENCIAL Y MEJORAMIENTO ESTRTEGICO El Proceso de Investigación de Incidente será auditado según el Plan de Auditoría de la compañía y el resultado de ésta será informado a la Gerencia General. 41


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