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Seguimiento de las condiciones de uso y su efectividad Miriam Nieto Guindo Serv. Farmacia H. U. Virgen del Rocío.

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1 Seguimiento de las condiciones de uso y su efectividad Miriam Nieto Guindo Serv. Farmacia H. U. Virgen del Rocío

2 OBJETIVO ….. Aprendamos métodos que nos ayuden a garantizar un uso adecuado de los medicamentos.

3 Qué medicamentos vamos a hacer seguimiento ¿Deberemos priorizar…. su uso ha sido restringido a determinados grupos de pacientes o a determinadas situaciones clínicas para asegurar una mayor eficacia, evitar efectos adversos, por motivos epidemiológicos, o por costes económicos.

4 ¿Evalúa si las medidas establecidas están siendo eficaces? ¿ Audita si las recomendaciones de uso se están respetando? ¿ Se establecen medidas de seguimiento? ¿De sde la CFT, el Servicio de Farmacia ?

5 Situación actual Estrategias para realizar seguimiento de condiciones de uso Métodos que facilitan el cumplimiento Métodos de análisis del grado de cumplimiento Evidencias en metodología Algunas experiencias de nuestro hospital Papel del farmacéutico en el seguimiento.

6 ¿Qué se esta haciendo? Guías y recomendaciones de Sociedades Estudios realizados

7 Normas y Procedimientos SEFH Estrategias para la contención de costos en Farmacia de Hospital. MODELOS IMPRESOS monitorización terapéutica. PROTOCOLOS TERAPÉUTICOS, VÍAS CLÍNICAS, etc., de consenso interdisciplinario. PROGRAMAS DE ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS.

8 ASHP Guidelines on medication-use evaluation ASHP Technical Assistance bulletin on assesing cost-containment strategies for pharmacies in organized health-care settings

9 ASHP 2004

10 ASHP National Survey of Pharmacy Practice in Hospital

11 English National Health Service

12 SITUACION ACTUAL METODOLOGIA EVALUACION METODOLOGIA EXPERIENCIAS EN HUVR PAPEL DEL FARMACEUTICO

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14 a. Sistemas restrictivos I.Sistemas de petición especial: impreso. Datos de evolución clínica, datos analíticos, antibiograma Hª farmacoterapéutica Facultativo que prescribe INDICACIONES ABIERTAS / CERRADAS Ventaja Educación, Información, Rapidez InconvenienteProbable no adecuación Prescripción a pacientes externos: Eritropoyetina, Tratamiento combinado de hepatitis C, Pegfilgastrim** Prescripción en pacientes hospitalizados Rasburicasa *, Antibióticos, Antifúngicos, Factor VIIa uso off label*

15 a.Sistemas restrictivos II. Sistemas de prescripción electrónica a. Prescripción electrónica asistida Nueva oportunidad para los farmacéuticos de hospital. Poveda et al. Prescripción electrónica asistida: una nueva oportunidad para liderar la gestión del conocimiento en farmacoterapia. Farm Hosp 2005; 29: Ingresos hospitalarios disminuyeron un 19% en grupo intervención vs.control. Disminuyen costes paciente-mes. Using a Claims Data–Based Sentinel System to Improve Compliance With Clinical Guidelines: Results of a Randomized Prospective Study. Am J Manag Care. 2005;11:93-102)** Las DDD de meperidina disminuyeron un 37.5%. Pasaron de ser una 20,8% de las prescripciones diarias de opiodes a 0.22%. El cambio fue a costa de un aumento de hidromorphona. Que aumento de un 8.9% del total a un 29.5%, las dosis diarias de morfina no cambiaron. Eliminating analgesic meperidine use with a supported formulary restriction. The American Journal of Medicine (2005) 118,

16 a.Sistemas restrictivos II. Sistemas de prescripción electrónica b. Stop order Duraciones de tratamiento ketorolaco III.Autorización por un clínico Prescripción por facultativo autorizado: Especialidad, Jefe de servicio. Validación especialista Antibióticos. Médicos infecciosos. Proteína C activada

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18 b. Intervenciones educativas I. Protocolos terapéuticos y Vías clínicas Priorización de los diversos temas. Elección del grupo de profesionales que desarrollaran el protocolo. Búsqueda de la evidencia científica y valoración de la evidencia científica. Resumen de los puntos clave- fácil manejo Validez y readaptaciones. Correcta difusión ADECUACION A LA GUIA FARMACOTERAPEUTICA VALIDADO POR LA CFT DIFUNDIDO A TODO EL HOSPITAL PARA EVITAR VARIABILIDAD Y ERRORES

19 b. Intervenciones educativas II. Formación Distribución de materiales educativos Medida únicapoca utilidad Efecto de corta duración Mayor influencia cuando el tema es nuevo Reuniones educativas Efecto disminuye con el tiempo Visitas de extensión educativa (entrevista ) Modificar perfiles de descripción, de las medidas mas eficaces Importancia del entrevistador: entrenado, experto en el tema Líderes de opinión locales Calificado por los colegas como educativamente influyentes

20 b. Intervenciones educativas II. Formación Recordatorios (verbal, escrito, mail, internet) Método para mantener los resultados en el tiempo Auditoría- Retroalimentación Incrementa el grado de compromiso -+-+ Receptores colectivosIndividuales Formato escritoVerbal Supervisión colega experimentadoNo colega experimentado Costos, no incentivos personalizadosInformación clínica personalizada

21 b. Intervenciones educativas II. Formación Clasificación de estrategias de mayor a menor efectividad 1.intervención educacional específica, 2.educación continuada, 3. envío de material impreso y publicaciones científicas a los facultativos 4.implicación en el protocolo. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet Nov 27;342(8883): SELECCIONAR LA ESTRATEGIA ADECUADA ESPECIFICAR LA DURACION DE LA ESTRATEGIA Nº VECES QUE SE VAN A REPETIR CADA ESTRATEGIA NECESIDAD DE HACER SEGUIMIENTO MAS ESTRECHO AL INICIO

22 Métodos educativos COMUNICACIÓN / RELACIÓN COMISION FARMACIA Y TERAPEUTICA ¿Cómo se comunican las decisiones de la CFT? ¿Qué métodos usa? , Notas informativas, protocolos, entrevistas ¿A quien se dirige? Jefes Servicio, Área, todo staff ¿Con que periodicidad? ¿Actualizaciones guía, memoria de la Comisión? SERVICIO DE FARMACIA Contacto estrecho Técnicas de comunicación Programas activos de educación: notas informativas, carteles informativos

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24 Utilización de los GRD

25 Sistemas de información Sistemas de información de la prestación farmacéutica en Andalucía:

26 Sistemas de información de prescripción ambulatoria Establecimiento de circuitos de retroinformación sobre la evolución de los indicadores de URM contenidos en Contrato Programa Información trimestral a Jefes de Servicio/Unidad: Informe general de prescripción y eficicencia del Servicio Objetivos de Contrato Programa sobre URM e indicadores cuantitativos y económicos del Servicio Evolución de los indicadores de prescripción respecto a los objetivos Resumen de indicadores individuales por facultativo Informe de medicamentos VINE más prescritos Listado de Novedades Terapéuticas no Relevantes más prescritas Información individualizada dirigida a facultativos: Perfil individual de prescripción, con indicadores cuantitativos y objetivos de CP Informe de medicamentos VINE más prescritos y posibles alternativas Listado de NTNR más prescritas Gráficos comparativos de la prescripción individual, respecto a determinados indicadores, especialmente nº de recetas

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28 2. Seguimiento de Uso (EUM) DEFINICION Estudios epidemiológicos descriptivos Estudios epidemiológicos descriptivos Prescripción, dispensación, consumo, cumplimiento terapéutico Prescripción, dispensación, consumo, cumplimiento terapéutico Población determinada Población determinada Uso racional del medicamento Uso racional del medicamento InformaciónIdentificarINTERVENIR E. Consumos E. Prescripción E. Esquemas terapéuticos E. Factores prescripción

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30 Medir los resultados de utilización Estudios multicéntricos Tiempo de estudio, nº de sujetos Valorar la adecuación de la prescripción Definición de los estándares de uso adecuado Calidad de la información en las historias clínicas Dificultades para estudiar la infrautilización La incertidumbre sobre la efectividad y seguridad de los fármacos. Relevancia de los estudios de utilización de medicamentos. Farm Hosp 2005;29: Seguimiento de Uso (EUM)

31 SITUACION ACTUAL METODOLOGIA EVIDENCIAS???? EJEMPLOS PAPEL DEL FARMACEUTICO ¿Cuál es el mejor método?

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33 Changing Medication Use in Managed Care: A Critical Review of the Available Evidence. Am J Manag Care 2003;9: ) Distribución material educativo escrito medida aislada Participación desarrollo GPC Feedback Sesiones colectivas aportan mejoras moderadas en la calidad prescripción. INEFICAZ CONSENSO LOCAL ACUMULATIVO, MEJORES RESULTADOS INDIVIDUALIZADA POR PACIENTE MEJOR AUDIT PERSONAL. COMBINACION ESTRATEGIAS

34 Elaborado en estudios en Primaria Escaso nº de estudios con calidad aceptable Estudios analizan estrategias múltiples, difícil evaluar el impacto de cada una de ellas. Evaluación de resultados a corto plazo Se necesitan estudios cuyos resultados sean calidad de vida y coste-eficacia de las intervenciones Escasa información en cuanto a las políticas de restricción con un drug formulary o incentivos económicos.

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38 Conclusiones EPOC Visitas educativas a distancia: efectos sobre los resultados de práctica profesional y de atención de la salud 18 estudios 13 ensayos dirigidos a modificar la practica de prescripción. Todas incluían otras intervenciones: materiales escritos y conferencias. Algunas visitas fueron reforzadas por medio de recordatorios o auditorías y devolución de la información. En todos los ensayos se observaron efectos positivos sobre las prácticas. Pocos estudios examinaron la relación coste-beneficio de la visita Es necesario investigar para identificar las características clave de las visitas que son importantes para su éxito.

39 Conclusiones EPOC Visitas educativas a distancia: efectos sobre los resultados de práctica profesional y de atención de la salud 1. Motivación / barreras 2. Dirigido a personas especificas 3. Desarrollar objetivos 4. Crear credibililidad /estímulos 5. Material educativo especifico 6. Repetición de mensajes claves 7. Reforzar con visitas posteriores

40 Conclusiones EPOC Efectos de la auditoria y la retroalimentación (feedback) en la práctica profesional y las medidas de resultado de atención sanitaria Estrategias eficaces para mejorar la práctica profesional. Los efectos son generalmente de pequeños a moderados. La efectividad es mayor cuando el cumplimiento al inicio de la práctica recomendada es bajo se proporciona la retroalimentación (feedback) con mayor intensidad.

41 Conclusiones EPOC Líderes locales de opinión: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la atención de la salud 6 de los 7 ensayos que midieron resultados de salud demostraron cierta mejoría para al menos una medida de resultado 2 ensayos, los resultados fueron estadísticamente significativos y clínicamente importantes. Limitaciones No esta clara la tarea de los líderes de opinión locales Es necesario realizar más investigaciones para determinar si es posible identificar los líderes de opiniónCuestionario de Hiss En qué circunstancias tienen la probabilidad de influir en la práctica de sus colegas

42 Conclusiones EPOC Intervenciones dirigidas a superar barreras identificadas para el cambio: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la asistencia sanitaria Manejo de la información Incertidumbre de los riesgos de un procedimiento Cuestiones sociales Expectativas del paciente Trabas administrativas Falta de incentivos financieros

43 Conclusiones EPOC Intervenciones dirigidas a superar barreras identificadas para el cambio: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la asistencia sanitaria Un análisis de meta-regresión de un subconjunto de estudios incluidos, Mediante enfoque clásico estimó una OR combinada de 2,18 (IC del 95%: 1,09; 4,34), p = 0,026 favorable a las intervenciones adaptadas. Sin embargo con un modelo Bayesiano la OR combinada de 2,27 (IC del 95%: 0,92; 4,75) que no fue estadísticamente significativo. Las intervenciones adaptadas para identificar prospectivamente las barreras pueden mejorar la atención y los resultados de los pacientes. Limitaciones no fue posible determinar si las barreras fueron válidas, cuáles fueron las barreras más importantes, si se identificaron todas las barreras si la intervención elegida las había afrontado. De acuerdo con la evidencia presentada en esta revisión, la efectividad de las intervenciones adaptadas es aún incierta y se necesitan ensayos más rigurosos que incluyan la evaluación de los procesos..

44 Algunas experiencias de nuestro hospital

45 Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico 1. Estudio de utilización e intervención prospectivo 4 meses en los servicios con dispensación de medicamentos mediante dosis unitarias. 44 pacientes incluidos: No prescripción morfina rescate: 47% (n=31) Rescate no adecuado: 17% (n=11) Dosis alta: 11% (n=7) Duplicidad, agonistas débiles: 8% (n=5) Falta efectividad: 14% (n=9) Reacciones adversas: 5% (n=3) 45% pacientes naive a opioides Gil-Navarro MV et al. Seguimiento farmacoterapéutico en pacientes hospitalizados en tratamiento con Fentanilo transdérmico. Revista de la Sociedad Española del Dolor 2006;13:en prensa

46 Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico 1. Estudio de utilización e intervención prospectivo 58 intervenciones 33 fueron escritas (56,8%) 25 orales (43,1%) Aceptación global y por servicio 84,45% 49 intervenciones farmacéuticas aceptadas se resolvieron 47 (96 %) Hubo 9 intervenciones que no fueron aceptadas, de las cuales 1 de los PRM se resolvió sin necesidad de haber realizado la intervención (11,11 %) DEPRESIÓN RESPIRATORIA ALERTA FDA

47 2. Decisión de la CFT de elaborar un protocolo de uso INICIATIVA CFT SELECCIÓN GRUPO DE TRABAJO (multidisciplinar) Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico

48 PROTOCOLO Vía oral no disponible Dolor severo persistente No responde a AINEs + opiodes débiles Titulación previa con opioides (morfina) Ninguna contraindicación 1º día: Fentanilo + morfina c/4h Días posteriores: Fentanilo + morfina si dolor +/- Otros analgésicos Pautados (AINEs…) Seguimiento estrecho 1ªs 72 horas (depresión Respiratoria) Seguimiento RAM toxicidad Seguimiento del dolor, número de dosis de morfina de rescate

49 Aprobación PROTOCOLO por la CFT ** 4. Nuevo estudio de seguimiento Mejora en la utilización de Fentanilo transdermico 3. Difusión del protocolo e implantación.

50 Mejora del uso de la Eritropoyetina en anemia por QT Figure 1- Patients received QT NOYES Figure 1- Patients received QT NOYES Figure 1- Patients received QT NOYES Figure 1- Patients received QT NOYES Correct prescription Initiation therapy at hemoglobin level >10 g/dl Reached Hb levels > 13g/dl Inadecuate dose Correct prescription Initiation therapy at hemoglobin level >10 g/dl Reached Hb levels > 13g/dl Inadecuate dose Se dispensó eritropoyetina a 171 enfermos No indicación de inicio: 46% no habían recibido QT (67% hematológicos*). El 7% enfermos en tratamiento con QT, hemoglobina al inicio >10 g/dl. Indicación de suspensión: El 11% enfermos en tratamiento con QT alcanza niveles de hemoglobina > 12g/dl. 2 enfermos no consiguen respuesta a pesar de dosis máximas (300 U/kg/semana). Inadecuada posología El 9% enfermos en tratamiento con QT, debe duplicar la dosis prescrita. 10 enfermos prescrita posología semanal menor de la recomendada. Nieto M, Espejo E, Gil MV, Castillo A, Marin R, Bautista J. Medication utilization evaluation of erytropietin in chemotherapy-induced anemia. 40 th ASHP Midyear Clinical Meeting. Diciembre Las Vegas. 1. Estudio de utilización retrospectivo

51 - Quimioterapia actual o finalizada hace menos de 1 mes - Hemoglobina < 10.5 mg/dL - Si tras 4 semanas de tto con 150 UI/Kg 3vs el valor de Hb aumenta < 1 mg/dL, aumentar la dosis a 300 UI/Kg 3vs - Si tras 4 semanas de tto con 300 UI/Kg 3vs el valor de Hb aumenta < 1 mg/dL, SUSPENDER - El valor de Hb no debe superar los 12 mg/dL Mejora del uso de la Eritropoyetina en anemia por QT Se establecen condiciones de uso según GPC

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56 Seguimiento de las condiciones de uso de ácido zoledronico 1. Alerta FDA- Julio 2005 Reducción de dosis en IR (Cl < 60 ml/min) Dosificación según Cl No administrar si Cl < 30 ml/min Control f(x) renal previo administración Suspender si deterioro renal 2. Difusión HUVR Intervención farmacéutica en el control de la función renal y ajuste de dosis en pacientes tratados con zoledronato Prado E, Marín R, Nieto M, Gil MV. III Congreso de la SAFH, Granada 2007.

57 Resultados seguimiento inicial Seguimiento de las condiciones de uso de ácido zoledronico 70,15% 23,88% 5,97%

58 Seguimiento de las condiciones de uso de ácido zoledrónico 3.Fase de intervención del farmacéutico 4. Análisis postintervención Grupo A: Octubre- Diciembre de 2005 Grupo B: Octubre-Diciembre de 2006 Determinaci ó n de creatinina en la semana previa Necesidad de ajuste de dosis (Clcr < 60 ml/min)

59 Papel del farmacéutico

60 EDUCACION Formación. Grupos de trabajo Información: Cuartillas, guías, Protocolos información mas especifica, añadir información clínica, recomendaciones evidencia, efectos adversos…. DISPENSACION Dispensación postvalidación (herramientas) SEGUIMIENTO USO Antibiogramas, analíticas. Estudios a posteriori medicamentos (difícil control). Papel del farmacéutico

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63 IMPRESO DE PRESCRIPCIÓN DE RASBURICASA Diagnóstico principal: LLA LMA LNH Otros:___________________________ A. Indicación: 1.- Gran masa tumoral: Recuento de leucocitos > 50 x 109 /L o bien LDH > 500 UI/L. y además 2.- Una de las siguientes características Paciente con elevado riesgo de sufrir síndrome de lísis tumoral: Acido úrico >8 mg/dl o bien Creatinina > 2.0 mg/dL B. Paciente con antecedentes de síndrome de lisis tumoral en ciclos previos. **Todos los enfermos han de estar previamente en tratamiento con: Alopurinol (10 mg/Kg/día dividido en 3 dosis) Hidratación (aprox. 3 L/m2/día, salvo contraindicación) Bicarbonato sódico (para obtener un pH en orina >7) Otros datos de interés: _______________________________________________ RASBURICASA _________________ mg (0,15-0,2 mg/kg/24h) *Coste tratamiento/día: 560 euros (para 70 kg) *Ajustar dosis a multiplo de 1,5 mg (presentación de las ampollas). *Se aconseja la administracion en dosis unica, ya que existen datos que indican una eficacia similar. L a administración continuará hasta obtener niveles plasmáticos de ácido úrico normalizados (máximo 7 días). Facultativo: ____________________________________________Sercicio: ____________ A cumplimentar por el Servicio de Farmacia: Procede la dispensación No procede la dispensación: Motivo: __________ Farmacéutico: Apellidos: ______________________________________ Nombre: ______________________________________ N.H.C: _______________________________________ (o pegar etiqueta identificativa del paciente HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCIO SEVILLA

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