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CASO CLINICO 2/10/1994 Paciente sexo masculino de 56 años de edad. Comerciante, concurre a la consulta por astenia, decaimiento y artromialgias. Hace más.

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1 CASO CLINICO 2/10/1994 Paciente sexo masculino de 56 años de edad. Comerciante, concurre a la consulta por astenia, decaimiento y artromialgias. Hace más de 40 días poliuria nocturna, polidipsia intensa que lo obliga a tomar 4 litros de líquidos por día aproximadamente.. ha notado pérdida de peso, pudiendo ser de 3 a 4 Kg. en los últimos 6 meses, sin haber realizado un plan de alimentación hipocalórico. Por último manifiesta haberse notado irritable, con poca tolerancia hacia su flia y en su marco laboral.

2 AH:AH: Tiene 3 hermanos, 2 son diabéticos y un tío paterno fallecido que fue diabético. Antecedentes coronarios en su padre y 1 de sus hermanos diabéticos.

3 APP:APP: Antecedentes de alergia estacional que trata con aspirina y antihistamínicos, no habiendo usado nunca corticoides.Antecedentes de alergia estacional que trata con aspirina y antihistamínicos, no habiendo usado nunca corticoides. Fuma 10 cigarrillos/d. No toma alcoholFuma 10 cigarrillos/d. No toma alcohol AQ:AQ: Operado de vesícula hace 3 años por V.LPOperado de vesícula hace 3 años por V.LP

4 EXAMEN FISICO:EXAMEN FISICO: BMI 34, Peso 82 KgBMI 34, Peso 82 Kg T/A tomada después de reposo de 5 minutos 145/95mmHg. Resto sp.T/A tomada después de reposo de 5 minutos 145/95mmHg. Resto sp. Abdomen: Obesidad central. Perímetro abdominal 107 cmAbdomen: Obesidad central. Perímetro abdominal 107 cm Hígado se palpa a 2 a 3cm del reborde costal, borde liso y sin dolor.Hígado se palpa a 2 a 3cm del reborde costal, borde liso y sin dolor. Examen neurológico: sin NPExamen neurológico: sin NP Fondo de Ojo:Cruces AV: II-III, 3 microaneurismasFondo de Ojo:Cruces AV: II-III, 3 microaneurismas

5 LABORATORIO Glucemia 190mg% a la semana 186mg% Colesterol T 240mg% LDL 140mg% HDL 35mg% Triglicéridos 286mg% Creatinina 1mg% GPT:70-GOT:52 Mu/ml Microalbuminuria en orina al azar 60µg/mg creatinina HbA1c :7.8% GADA :normal

6 1) Es una Diabetes T 2 típica? A- SIA- SI B- NoB- No

7 2) Del examen físico y laboratorio se desprende otro diagnóstico? Cual? A- Síndrome MetabólicoA- Síndrome Metabólico B- HTAB- HTA C- Dislipemia MixtaC- Dislipemia Mixta E- Ninguna es correctaE- Ninguna es correcta

8 3) Que expresa el fondo de Ojo? A- Retinopatía DiabéticaA- Retinopatía Diabética B- NormalB- Normal C- Retinopatía HipertensivaC- Retinopatía Hipertensiva D- Son correctas A y CD- Son correctas A y C

9 4) Como valoramos la microalbuminuria? A- NormalA- Normal B- Lesión endotelialB- Lesión endotelial C- Debe ser repetidaC- Debe ser repetida D- Es diagnostica de nefropatiaD- Es diagnostica de nefropatia

10 5) A que atribuye la hepatomegalia? A- ICCA- ICC B- Esteatosis HepáticaB- Esteatosis Hepática C- Hepatopatía crónicaC- Hepatopatía crónica D- NormalD- Normal

11 6) Con que esquema terapéutico podemos iniciar el tratamiento? A- Act Fca + Plan AlimentarioA- Act Fca + Plan Alimentario B- Act Fca + Plan Alimentario + TZDB- Act Fca + Plan Alimentario + TZD C- Act Fca + Plan Alimentario + MetforminaC- Act Fca + Plan Alimentario + Metformina D- Act Fca + Plan Alimentario + SUD- Act Fca + Plan Alimentario + SU

12 Resumen de la evolución:1994 a 1998 El paciente inicio un plan de actividad física y de alimentación. La medicación inicial fue con Metformina y un inhibidor de la ECA cuya dosis se fue titulando de acuerdo a su T/A y microalbuminuria. Se indico AMG en distintos horarios Sus HbA1c realizadas 2 veces por año fue aumentando progresivamente de 1995: 6.7% a 1998: 8%.Sus HbA1c realizadas 2 veces por año fue aumentando progresivamente de 1995: 6.7% a 1998: 8%. En 1996 dado que mostraba hiperglucemias postprandiales se inicia secretagogo de acción rápida preingestas. También fibratos por TG elevados.En 1996 dado que mostraba hiperglucemias postprandiales se inicia secretagogo de acción rápida preingestas. También fibratos por TG elevados.

13 Comienza con angor intenso que duró más de 1 hora por lo que se diagnosticó IAM inferodorsal y fue internado en UCO donde se lo estudio y realizó una ATC con stent.Comienza con angor intenso que duró más de 1 hora por lo que se diagnosticó IAM inferodorsal y fue internado en UCO donde se lo estudio y realizó una ATC con stent. Fue tratado con bomba de infusión de insulina obteniendo durante su internación en UCO muy buen perfil glucémico con promedio de infusión de 3 u/H.Fue tratado con bomba de infusión de insulina obteniendo durante su internación en UCO muy buen perfil glucémico con promedio de infusión de 3 u/H.

14 7) A su egreso de UCO que tratamiento le hubiera propuesto? A- Incretinas B- TZD C- Glimepirida D- Insulina

15 8) Si pte no puede usar Insulina por que ADO optaría? A- GlibenclamidaA- Glibenclamida B- GlimepiridaB- Glimepirida C- MetforminaC- Metformina D- Ninguna de las anterioresD- Ninguna de las anteriores

16 1999 a a 2000 Muy buen control metabólicoMuy buen control metabólico con triple esquema de ADOs.con triple esquema de ADOs. Peso establePeso estable Regular control metabólico, Hb1A1c de 8% y el promedio de glucemia en ayunas 180mg% y glucemias postprandiales de 240mg%Regular control metabólico, Hb1A1c de 8% y el promedio de glucemia en ayunas 180mg% y glucemias postprandiales de 240mg% Se le agrego Calcioantagonista por TA inestableSe le agrego Calcioantagonista por TA inestable Peso: 80KgPeso: 80Kg

17 9) Diagnóstico Probable? A- Fracaso secundarioA- Fracaso secundario B- HiperglucemiaB- Hiperglucemia C- Falta de cumplimiento de MedicaciónC- Falta de cumplimiento de Medicación D- Solicito Péptido C post glucagon para confirmar fracaso secundario.D- Solicito Péptido C post glucagon para confirmar fracaso secundario.

18 10) Conducta a seguir? A- Agregar otra drogaA- Agregar otra droga B- Iniciar InsulinaB- Iniciar Insulina C- Insistir en cambios de estilo de vidaC- Insistir en cambios de estilo de vida D-Ninguna es correctaD-Ninguna es correcta

19 Regresa después 1 añoRegresa después 1 año con mal control metabólico concon mal control metabólico con glucemia promedio elevadas tantoglucemia promedio elevadas tanto de ayunas como 2 Hs postprandiales.de ayunas como 2 Hs postprandiales. TG de 260mg%,TG de 260mg%, Col LDL 160 mg% yCol LDL 160 mg% y HDL 34mg%,HDL 34mg%, HbA1c 9%HbA1c 9% Perdió 5 Kg de pesoPerdió 5 Kg de peso Se le propone nuevamente pasar Insulina.Se le propone nuevamente pasar Insulina.

20 Se realizo Cp basal y Post 1mg de Glucagón cuya diferencia es de 0.20 Nanomoles por ml.Se realizo Cp basal y Post 1mg de Glucagón cuya diferencia es de 0.20 Nanomoles por ml. ante esta nueva evidencia el paciente acepta su paso a insulina.ante esta nueva evidencia el paciente acepta su paso a insulina. Glucemias promedio de ayunas 170mg%Glucemias promedio de ayunas 170mg% Glucemias Post-prandiales 225mg%Glucemias Post-prandiales 225mg% Glucemias entre las 2 y 4 de la madrugada 190mg%Glucemias entre las 2 y 4 de la madrugada 190mg%

21 11) Que esquema terapéutico usaría? A- Insulina convencionalA- Insulina convencional B- Insulinoterapia BifásicaB- Insulinoterapia Bifásica C- Insulinoterapia IntensificadaC- Insulinoterapia Intensificada D- Insulinoterapia combinada con ADOD- Insulinoterapia combinada con ADO

22 12) Como seguiría el control metabólico de este paciente ? A- HbA1c cada 3 mesesA- HbA1c cada 3 meses B- AutomonitoreoB- Automonitoreo C- HbA1c cada 6 mesesC- HbA1c cada 6 meses D-A y B son correctasD-A y B son correctas

23 % DE PACIENTES QUE REQUIEREN TRAT. COMBINADO 3 AÑOS 9AÑOS TIEMPO DESDE EL DIAGNOSTICO DE DIABETES 50% 75% Adapted from Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:2005–2012. PERDIDA DEL CONTROL GLUCEMICO, CONDUCE A LA NECESIDAD DE TRAT. COMBINADO

24 Brown JB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535–1540. *Incluyendo aumento de dosis Metformina solaSulfonilurea sola Tiempo promedio entre la 1er A1C > 8% y elcambio/asociaciòn en la terapèutica (meses)* n = 513n = 3, meses 20.5 meses LOS PACIENTES CON DM2 QUEDAN EN MONOTERAPIA > 1 AÑO LUEGO DE SU PRIMERA HbA1c > 8.0 %

25 Control Glucemico en DT2 ESTUDIO RECAP-DM 7 PAISES EUROPEOS : METF.+ SU o TZD Diabetes, Obesity and Metab. 10( Suppl. 1) Año - 27% 6,5% 5 Años - 20% 6,5% SOLO EL 44 % INTENSIFICARON EL TRAT. INERCIA

26 LA INERCIA ES LA DIFICULTAD O RESISTENCIA A LOS CAMBIOS. PUEDE TRASLADARSE A LA INACCION O FALTA DE TOMA DE DECISIONES

27 MUCHAS GRACIAS GRACIAS Dr. Jorge Waitman


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