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Embarazo Ectópico Grupo B David Quirós A. Stephanie Picado R. M. Laura Quirós Q.

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1 Embarazo Ectópico Grupo B David Quirós A. Stephanie Picado R. M. Laura Quirós Q.

2 Caso clínico FI : Femenina, 28 años de edad APP: niega AQx: niega AGO: anticoncepción: ACO de forma errática, IRS: 15 años, PS: #25 PA: Consulta al servicio de emergencias por dolor pélvico agudo de 7h de evolución, localizado en fosa iliaca derecha. Además refiere 3d de STV de cantidad moderada.

3 Caso clínico EF: PA 90/60, FC 98 lat/min Especuloscopía: Sangrado transcervical en poca cantidad. Abd B-D, con peristalsis (+), con mucho dolor a la palpación de fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal dudosos. Tacto vaginal: útero en AVF, leve dolor a su movilización, no se palpan masas anexiales, dolor a la palpación de anexo derecho.

4 DIAGNÓSTICO

5 Laboratorio y Gabinete 1. hCG sub beta cualitativa 3. USTV 4. hCG cuantificada 2. Hemograma, PFR, PFH, grupo y RH hCG cuantificada + USTV (95% S y 100% E)hCG cuantificada + USTV (95% S y 100% E)

6 Laboratorio y Gabinete Determinaciones seriadas de la β -GChDeterminaciones seriadas de la β -GCh Orina: 90% (+) a los 14 dOrina: 90% (+) a los 14 d Suero: 5 díasSuero: 5 días ETVETV 4,5-5 sem saco gestacional4,5-5 sem saco gestacional 5,5-6 sem embrión5,5-6 sem embrión Zona de discriminaciónZona de discriminación 1500 a 2500 UI/l TV (valorar tiempo de duplicación)1500 a 2500 UI/l TV (valorar tiempo de duplicación) 6500 UI/l abdominal6500 UI/l abdominal 53% de aumento cada 2 días53% de aumento cada 2 días

7 Laboratorio y Gabinete Signo de la doble decidua (5 sem) Signo de la doble decidua (5 sem) Actividad cardiaca Actividad cardiaca Crecimiento 0,8mm/día Crecimiento 0,8mm/día

8 Laboratorio y Gabinete Pseudosaco GestacionalPseudosaco Gestacional Sangrado endometrialSangrado endometrial No es diagnósticoNo es diagnóstico

9 Técnicas diagnósticas Progesterona sérica (8-10sem)Progesterona sérica (8-10sem) <5ng/ml: embarazo inviable, E 99%<5ng/ml: embarazo inviable, E 99% >25ng/ml: embarazo viable, S 97%>25ng/ml: embarazo viable, S 97% LegradoLegrado Laparoscopia: 2-5% de FNLaparoscopia: 2-5% de FN CuldocentesisCuldocentesis HemoperitoneoHemoperitoneo

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11 Embarazo ectópico Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed

12 Culdocentesis

13 Impresión diagnóstica Embarazo ectópico Embarazo ectópico Amenaza de abortoAmenaza de aborto Aborto incompleto o aborto retenidoAborto incompleto o aborto retenido Hemorragia del cuerpo lúteoHemorragia del cuerpo lúteo EPI/ absceso tuboovaricoEPI/ absceso tuboovarico Apendicitis y cálculos renalesApendicitis y cálculos renales

14 Amenaza de aborto A favor ACO de forma erráticaACO de forma errática Sangrado normalmente de leve a moderadoSangrado normalmente de leve a moderado Dolor pélvico o de tipo cólicoDolor pélvico o de tipo cólico Cuello del útero cerradoCuello del útero cerrado STCSTC En contra Abdomen normalmente no es dolorosoAbdomen normalmente no es doloroso Dolor en FIDDolor en FID No se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexosNo se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexos Gestación intrauterina documentada por ecografía elimina la posibilidad de EE Determinación de hCG

15 Aborto incompleto/ aborto en curso A favor ACO de forma erráticaACO de forma errática Dolor pélvico o de tipo cólico parecido a contraccionesDolor pélvico o de tipo cólico parecido a contracciones STCSTC En contra Sangrado moderadoSangrado moderado Cuello del útero cerradoCuello del útero cerrado No se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexosNo se presenta dolor a la movilización cervical o a la palpación de anexos Dolor en FIDDolor en FID Gestación intrauterina documentada por ecografía elimina la posibilidad de EE Determinación de hCG Legrado

16 Apendicitis A favor Dolor en fosa iliaca derecha agudoDolor en fosa iliaca derecha agudo Signos de irritación peritoneal dudososSignos de irritación peritoneal dudosos AQx previos negativosAQx previos negativos En contra STVSTV Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho y movilización cervicalTacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho y movilización cervical Mc Burney? HCG subbeta (+) y US descartan DX

17 Hemorragia de cuerpo lúteo A favor Dolor en fosa iliaca derecha agudoDolor en fosa iliaca derecha agudo Signos de irritación peritoneal dudososSignos de irritación peritoneal dudosos Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derechoTacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho En contra No se palpan masas anexialesNo se palpan masas anexiales Sub beta (+) Ecografía transvaginal

18 EPI/ Absceso tuboovarico A favor Dolor en fosa iliaca derecha agudoDolor en fosa iliaca derecha agudo Signos de irritación peritoneal dudosos (en caso de absceso roto)Signos de irritación peritoneal dudosos (en caso de absceso roto) Tacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derechoTacto vaginal: dolor a la palpación de anexo derecho En contra No se palpan masas anexiales (absceso tuboovarico)No se palpan masas anexiales (absceso tuboovarico) Ausencia de fiebreAusencia de fiebre Ausencia de leucorreaAusencia de leucorrea STVSTV hCG Sub beta (+) Ecografía: masa heterogenia en trompa u ovario Laboratorios: Leucocitosis

19 Embazo ectópico A favor Uso de ACO erráticoUso de ACO errático STV moderado (hemorragia irregular)STV moderado (hemorragia irregular) Dolor pélvico agudo en fosa iliaca unilateralDolor pélvico agudo en fosa iliaca unilateral STC y cuello cerradoSTC y cuello cerrado Dolor a movilización de anexosDolor a movilización de anexos En contra No masas anexiales***No masas anexiales*** Gestación extrauterina documentada por ecografía Determinación de hCG

20 Tratamiento MÉDICOQUIRÚRGICOEXPECTANTE

21 Tratamiento farmacológico Metotrexato Factores pronósticos de éxito:Factores pronósticos de éxito: Concentración inicial de β -hGCConcentración inicial de β -hGC <5000 UI/l IE del 92%<5000 UI/l IE del 92% >15000 UI/l IE 68%>15000 UI/l IE 68% Tamaño del embarazo y actividad cardiacaTamaño del embarazo y actividad cardiaca <3,5 cm IE 93%<3,5 cm IE 93% >3,5 + AC contraindicación relativa>3,5 + AC contraindicación relativa

22 Contraindicaciones del uso de mtx Absolutas Lactancia materna Inmunodeficiencias Alcoholismo, hepatopatía crónica o alcohólica Discrasias sanguíneas Sensibilidad al metotrexato Enfermedad pulmonar activa Úlcera péptica Disfunción hepática, renal o hematológica Relativas Saco gestacional > 3,5cm Movimientos cardíacos embrionarios

23 Tratamiento farmacológico Metotrexato Efectos secundarios:Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, gastralgia, diarrea, vértigo y estomatitisNáuseas, vómitos, gastralgia, diarrea, vértigo y estomatitis Dolor abdominal hasta en el 50% (distención tubárica)Dolor abdominal hasta en el 50% (distención tubárica) EsquemaEsquema Dosis única: β -GCh antes, día 4 y día 7Dosis única: β -GCh antes, día 4 y día 7 >15%: determinación semanal hasta ser indetectable >15%: determinación semanal hasta ser indetectable No : segunda dosis o cirugíaNo : segunda dosis o cirugía

24 Tratamiento quirúrgico Salpingostomía linealSalpingostomía lineal Resección segmentariaResección segmentaria SanpingectomíaSanpingectomíaAbordaje: LaparotomíaLaparotomía LaparoscopíaLaparoscopía

25 Tratamiento quirúrgico Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed

26 Indicaciones Hemodinamicamente inestableHemodinamicamente inestable Hemodinamicamente estable:Hemodinamicamente estable: Embarazo heterotópico, ruptura tubárica o inminente riesgo, incapacidad para completar el tx médico, embarazo tubárico >5cm o actividad cardiacaEmbarazo heterotópico, ruptura tubárica o inminente riesgo, incapacidad para completar el tx médico, embarazo tubárico >5cm o actividad cardiaca

27 Manejo expectante hCG < 200 mU/mL, 88% resolución espontanea hCG < 200 mU/mL, 88% resolución espontanea Abandono:Abandono: Aumento del dolor, fallo de hCG para disminuir, ruptura tubárica con hemoperitoneoAumento del dolor, fallo de hCG para disminuir, ruptura tubárica con hemoperitoneo

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29 referencias Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 403–419 American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical managment of ectopical pregnacy. ACOG Practice Bulletin No. 94. Obstet Gynecol. 2008; 111(6): American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical managment of ectopical pregnacy. ACOG Practice Bulletin No. 94. Obstet Gynecol. 2008; 111(6): Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2010, p Beckmann Ch, et al. Obstetricia y Ginecología. 6ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2010, p Berek J. Ginecología de Novak. 14ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2008, p Berek J. Ginecología de Novak. 14ed. Editorial Lippincott: Williams & Wilkins, Barcelona. 2008, p Givens V, Lipscomb G. Diagnosis of Ectopical Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 55(2): Givens V, Lipscomb G. Diagnosis of Ectopical Pregnancy. Clinical Obstetrics and Gynecology. 55(2):


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