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Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis Dr Juan Asensio Samper Drª María Garví López.

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Presentación del tema: "Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis Dr Juan Asensio Samper Drª María Garví López."— Transcripción de la presentación:

1 Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis Dr Juan Asensio Samper Drª María Garví López

2 CASO CLÍNICO Mujer 68 años sin antecedentes médicos Intervenida hace 1a de hernia discal L3-L4 Vida sedentaria y sobrepeso Comienzo del cuadro insidioso y larga evolución

3 CASO CLÍNICO - Clínica: 1. Dolores en región lumbar, ingle y raíz miembro inferior izquierdo 2. Reflejo rotuliano alterado 3. Dificultad para extender rodilla 4. Déficit sensitivo en cara anterior rodilla 5. Alodinia ¿CUAL ES EL PROBABLE DIAGNÓSTICO DE NUESTRA PACIENTE?

4 DEFINICIÓN Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Síndrome de la Cirugía Fallida de Espalda Según la IASP: dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado en la misma zona

5 SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR Raíz RAIZ L4 RAIZ L5RAIZ S1 Localización problema L3-L4 L4-L5 L5-S1 Salida de la raíz L4-L5 L5-S1 S1-S2 Reflejo alterado ROTULIANOPuede afectar al refl aquíleo AQUILEO Déficit motor EXTENSIÓN RODILLA DORSIFLEXIÓN PIE, EXTENSIÓN 1º DEDO FLEXIÓN PLANTAR PIE Déficit sensitivo Cara ANT RODILLA Cara MEDIAL PIERNA MALEOLO INTERNO Cara ANTLAT PIERNA DORSO PIE 1º DEDO Cara POST MUSLO Y PIERNA 5º DEDO PLANTA PIE

6 EPIDEMIOLOGÍA: FBSS Elevada incidencia: 20% nuevos casos de Failed Back Surgery Syndrome al año Objetivos 1. Prevenir este síndrome 2. Estrategias terapeúticas de larga duración

7 PREVENCIÓN: FBSS - Factores premórbidos: capacidad predictiva del pronóstico de una eventual operación LABORALESPERSONALESTIPO DE DOLOR Factores positivos: - Empleo estable - Empleo tiempo completo - Satisfacción por empleo Factores positivos: - Bajo nivel de estés - Salud (autoconsiderada) Buena - Actividad física regular - IMC normal Factores positivos: - Comienzo brusco - Localización precisa - Evolución < 4 semanas Factores negativos: - Empleo precario - Empleo tiempo parcial - Mover pesos >10 kg - Bipedestación > 2 hrs - Caminar > 2 hrs seguidas Factores negativos: - Vida sedentaria - Sobrepeso Factores negativos: - Comienzo insidioso - Cuadro difuso - Larga evolución - Acaecido en el trabajo TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE FBSS

8 PREVENCIÓN: FBSS FACTORES PRONÓSTICOS PRE E INTRAOPERATORIOS

9 ETIOLOGÍA: FBSS Mala selección de pacientes Selección prematura Selección tardía Cirugía incompleta o inadecuada Complicaciones inherentes de la cirugía

10 ETIOLOGÍA: VALORACIÓN INICIAL DEL FBSS

11 ETIOLOGÍA: FBSS Objetivo: conocimiento preciso de la anatomía de la región lumbar

12 ETIOLOGÍA: FBSS Fibrosis postquirúrgica: Todos los operados desarrollan en menor o mayor grado imágenes de RMN compatibles con fibrosis en el nivel operado

13 CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR: A) SD COMPARTIMENTO VENTRAL B) SD COMPARTIMENTO DORSAL 3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES

14 CLÍNICA: FBSS 1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR - Localizado en extremidades inferiores - Adecuada exploración neurológica - Dolor neuropático con patrón metamérico y alodinia - Influencia del SNA: alteraciones vasomotoras y termorreguladoras en extremidades

15 CLÍNICA: FBSS 2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR - Se manifiesta como lumbalgia mecánica: dolor nociceptivo musculoesquelético - Se distinguen dos síndromes: A) Sd del compartimento ventral B) Sd del compartimento dorsal

16 CLÍNICA: FBSS 2.SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR A) SD DE COMPARTIMENTO VENTRAL - Alteración del disco intervertebral y el ligamento longitudinal anterior - Clínicamente: incremento dolor lumbar con flexión y deflexión del tronco B) SD DE COMPARTIMENTO DORSAL - Alteración de las articulaciones intervertebrales: hipertrofia articulaciones facetarias - Clínicamente: dolor después de horas en decúbito supino y dolor a la hiperextensión del tronco

17 Clasificación y Características de los Síndromes de Dolor Lumbar Crónico ( modificado de Guidelines for Anesthesiological Pain Management, Boersma et al. eds.)

18 CLÍNICA: FBSS 3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES - Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión - Conductas de evitación laborales, familiares y sexuales - Dependencia personal y del médico - Dolor psicosomático añadido De vital importancia la presencia de un psicólogo clínico especializado en dolor

19 CLÍNICA FBSS VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIÓLOGO, PSICÓLOGO, REHABILITADOR, TRAUMATÓLOGO O NEUROCIRUJANO

20 DIAGNÓSTICO: FBSS - Clínico - Rx simples lumbares AP y laterales: - artrosis, espondilolistesis, fracturas - primera prueba a realizar - Analítica elemental - EMG/ ENG: - Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP - Indicadas en FBSS CON RADICULOPATÍA - TC y RMN - Pilar diagnóstico de FBSS - Diagnóstico de patología herniaria y fibrosis peridural RMN: HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO

21 DIAGNÓSTICO: FBSS - Bloqueos nerviosos diagnósticos: - anestésico local y corticoesteroides - diferenciación entre dolor somático y visceral - localización anatómica del dolor nervioso periférico

22 DIAGNÓSTICO: FBSS

23 CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO El dolor persiste y empeora tras cirugía NUC contraindica nueva cirugía Radiografías simples: anodinas EMG RMN: deshidratación disco intervertebral L3-L4 con una leve protusión discal En L3-L4 hemilaminectomía derecha, visualizándose ocupación del receso lateral, junto engrosamiento de la estructura radicular, apareciendo un componente que parece captar levemente el contrate y puede corresponder a proceso fibrótico postquirúrgico que envuelve la raíz

24 CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

25 CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO Ascenso al 3º escalón analgésico con escasa resolución de síntomas Bloqueos epidurales lumbares con AL+ corticoides que mejoran el dolor transitoriamente de EVA inicial 7-8 a 2-3 Inclusión en protocolo de radiofrecuencia de ganglio raíz dorsal Estimulación de cordones posteriores

26 HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TRATAMIENTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+REHABILITACION+PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL HERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL CIRUGIA HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA ARTROSIS FACETAS TTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO + BIOFEED-BACK + RHB - ESCUELA DE ESPALDA INFUSION ESPINALNEUROESTIMULACION MEDULAR Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia DOLOR MIOFASCIAL DISCOGRAFIA ARACNOIDITIS FIBROSIS EPIDURAL INYECCION DIAGNOSTICA INYECCION TERAPEUTICA BOTOX INYECCION DIAGNOSTICA TERAPEUTICA RADIOFRECUENCIA 3 X EPIDURAL ANTERIOR ESTEROIDES RADICULOPATIA 3 X ADHESOLISIS CATETER CATETER + FORAMINAL EPIDUROSCOPIA NUCLEOPLASTIA RADIOFRECUENCIA/IDET OTRAS TRATAMIENTO SELECTIVO RAIZ INYECCION TRANSFORAMINAL RF PULSADA GANGLIO RAIZ DORSAL

27 HISTORIA CLINICA + EXPLORACION T CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+ RHB + PSICOLOGICO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM TAC, RNM Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia

28 Escalera analgésicaAdministraciónespinaldeopiáceos.AINES+Coadyuvantes+ OPIOIDES MAYORES AINES+Coadyuvantes+ OPIOIDES MENORES AINES+Coadyuvantes

29 Escalera analgésicaTratamiento:InfusiónespinaldefármacosTratamiento:Estimulacióneléctricamedular Tratamiento: Bloqueos nerviosos (plexos y n. periférico) y Radiofrecuencia Tratamiento:Farmacológico

30 HISTORIA CLINICA + EXPLORACION TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA ARTROSIS FACETAS DOLOR MIOFASCIAL ARACNOIDITIS FIBROSIS EPIDURAL INYECCION DIAGNOSTICA INYECCION DIAGNOSTICA RADICULOPATIA COMPRESIÓN POR RESTO DISCAL HERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL CIRUGIA LUMBOCIATALGIA CRÓNICA


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