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EPIDEMIOLOGÍA ASOCIADA A LA GESTIÓN DE RIESGOS DR.CARLOS JIMÉNEZ GUTIÉRREZ Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud Instituto Nacional de Salud Pública.

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1 EPIDEMIOLOGÍA ASOCIADA A LA GESTIÓN DE RIESGOS DR.CARLOS JIMÉNEZ GUTIÉRREZ Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud Instituto Nacional de Salud Pública. México. Cuernavaca, Morelos. octubre de 2002

2 Medición del Proceso Salud-Enfermedad en la Población

3 DEFINICIÓN DE SALUD SALUDAUTOR(ES) estado completo de bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad OMS 1985, 1987; JM Last un recurso que da a las PERSONA la habilidad de gestionar e incluso cambiar lo que les rodea OMS, 1987; Epp J 1986 estado de un INDIVIDUO O GRUPO de individuos, que les permite respuestas biológicas y sociales adecuadas a los estímulos del ambiente habitual y la adaptación adecuada a los estímulos nuevos Jenicek M, 1996 estado de un INDIVIDUO O GRUPO en el que se han descartado los problemas de salud más importantes Jenicek M, 1996

4 Estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre MacMahon y Pugh, 1965 EPIDEMIOLOGIA DEFINICIONESAUTOR(ES) / AÑO Ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas Ahlbom y Norell, 1981 Estudia los patrones de distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen sobre dichos patrones Lilienfeld y Lilienfeld, 1986 Estudio de la distribución y los determinantes de enfermedades y lesiones en poblaciones humanas Mausner, Bahn, 1977 Estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas Kleinbaum, Kupper, Morgenstern; Estudio de la ocurrencia de los procesos patológicosGaylord Anderson, 1979

5 Unidad de análisis: población de sujetos EPIDEMIOLOGÍA: Griego: epi, demos, logos estudio (logos) de lo que esta entre (epi) las personas (demos) Describir la salud y la enfermedad en términos de MEDIDAS de frecuencias y distribución, asociación y riesgo en la población de sujetos SALUD PÚBLICA Muestras MEDICINA Individuo

6 FILOSOFÍA DE LA EPIDEMIOLOGÍA: La enfermedad no esta distribuida en forma azarosa en la población de sujetos Comprender los factores de riesgo y los mecanismo biológicos que influyen en la perdida de salud y por tanto de enfermar Proveer evidencia de la relación entre factores (variables independientes) y la salud o la enfermedad (variables dependientes)

7 APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA El espectro de la enfermedad La historia natural de la enfermedad Identifica factores que incrementan o decrementan el riesgo de desarrollar una enfermedad Predicen las tendencias de una enfermedad Aclaran los mecanismos de la transmisión de una enfermedad Evalúa programas de intervención Pruebas de eficacia de estrategias de intervención Identifica las necesidades de salud de una comunidad Evalúa programas de salud pública

8 ¿QUÉ INVESTIGA LA EPIDEMIOLOGÍA? La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad La distribución, frecuencia y determinanates de los riesgos para la salud Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos

9 NIVELES DE MEDICIÓN: I. DESCRIPTIVO: II. CONOCIMIENTO ETIOLÓGICO: INFERENCIA CAUSAL Fuerza de asociación entre variables independientes (hipotéticamente causales) y la variable resultado a través de un diseño de estudio apropiado Cuantitativa y/o cualitativa Ocurrencia de la enfermedad Características de las PERSONAS (muestra) Características del LUGAR Características de la ENFERMEDAD-SALUD

10 III. PROBLEMAS DE INTERVENCIÓN: Acciones preventivas o terapéuticas para modificar los riesgos de salud a nivel poblacional

11 ERRORES DE MEDICIÓN

12 CONTEXTO DE MEDICIÓN MÉTODO CIENTÍFICO Teoría o conocimiento actual Conclusiones Resultados Observaciones Hipótesis conceptual Hipótesis operativa Generalización Interpretación Análisis Identificación de un problema Diseño Recolección de datos

13 TEORÍA O CONOCIMIENTO ACTUAL Identificación Pregunta de investigación problemas de salud Objetivos específicos de estudio Definición Error Diseño Realización Resultados Interpretación Conclusiones Generalización MÉTODO CIENTÍFICO

14 Azar Trabajar con muestras de sujetos v.s. Poblaciones Variabilidad del proceso de medición de variables instrumento de medida, variabilidad biológica, variabilidad debida al observador PRECISIÓN: Medida precisa menor componente aleatorio Diseño de estudio Selección de sujetos (sesgo de selección) Medición de las variables (sesgo de información) Variables confusoras y/o modificadoras de efecto Estimación incorrecta o no válida del efecto que se estudia Validez interna y externa ERROR ALEATORIO ERROR SISTEMATICO (SESGO) TIPO DE ERRORES

15 ÍNDICES PARA DESCRIBIR EL ESTADO DE SALUD DE UNA POBLACIÓN

16 I. OPTICA TRANSVERSAL Índices estáticos de salud: PROPORCIONES y ODDS De gran utilidad en la planificación de los servicios de salud Recuento de los casos de interés que se presentan durante un periodo de tiempo determinado De poca utilidad para la investigación de problemas de salud II. OPTICA LONGITUDINAL Registro de datos para un período de tiempo determinado Índices dinámicos de salud: TASA (ABSOLUTA, RELATIVA) Registro incorpora el momento en el que se produce el acontecimiento Disponer de información sobre el ritmo con el que se presenta el fenómeno de estudio

17 USOS EN LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA I. MEDICIONES DE FRECUENCIA TASA DE INCIDENCIA (INCIDENCIA) (TI) INCIDENCIA ACUMULADA (IA) PREVALENCIA (P) ESTANDARIZACIÓN DE TASAS Explicar la ocurrencia de enfermedad o los decesos en una POBLACIÓN, para un TIEMPO determinado y para una ZONA GEOGRÁFICA establecida MEDIDAS A UTILIZAR:

18 II. MEDICIONES DE ASOCIACIÓN O EFECTO: Expresan el GRADO O FUERZA DE ASOCIACIÓN entre los factores de riesgo (variables independientes) y la enfermedad (variable resultado) DIFERENCIA DE PREVALENCIAS DIFERENCIA DE RIESGOS O INCIDENCIA ACUMULADA DIFERENCIA DE TASAS EFECTOS ABSOLUTOS (DIFERENCIAS): MEDIDAS A UTILIZAR: RAZÓN DE PREVALENCIAS (RP) RAZÓN DE RIESGOS O RIESGO RELATIVO (RR) RAZÓN DE TASAS (razón de tasas de incidencia, razón de riesgos) RAZÓN DE ODDS (RAZÓN DE MOMIOS) EFECTOS RELATIVOS (RAZONES):

19 III. MEDICIONES DE IMPACTO POTENCIAL: Miden el impacto potencial de las acciones preventiva o terapéuticas RIESGO ATRIBUIBLE (EXPUESTO) (FAe) RIESGO ATRIBUIBLE POBLACIONAL (FAP) Fracción Etiológica, Riesgo Atribuible Poblacional, Proporción Atribuible Refiere a la cantidad de la enfermedad que puede ser prevenida disminuyendo, bloqueando o eliminando una exposición MEDIDAS A UTILIZAR:

20 INDICADORES E ÍNDICES DE LA MEDICIÓN DE LA SALUD H.E.L.P.2001 / S.O.S INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA /CRUZ ROJA INTERNACIONAL

21 INDICADOR : Representa alguna característica de un individuo que puede definirse cualitativa o cuantitativamente. INDICE:Expresión cuantitativa de un indicador. Variables incluidasValores de categorías INDICE DE NIVEL SOCIOECONOMICO Algoritmo (A + B + C + D + E) A) Hacinamiento 1.5 personas por cuarto De 1.6 a 3.5 personas por cuarto 3.7 personas por cuarto B) Material del piso de la casaRecubrimiento Cemento C) Ubicación de la toma de agua potable Dentro de la vivienda En el terreno donde vive D) Forma de eliminación de excretas Red pública Letrina, pozo negro E) Escolaridad del jefe de familia 3 años De 4 a 6 años 7 años INDICADORESINDICE

22 CARACTERÍSTICAS DE LAS MEDIDAS DE LA SALUD: Obtenerse fácilmente sin sacrificar la calidad de los datos Disponibles a un coste razonable Fáciles de: USAR ANALIZAR INTERPRETAR Suficientemente SENSIBLES para reflejar la asociación entre los factores de riesgo y la(s) enfermedad(es) Cuanto más complejos son los índices de salud, Cuanto más amplio es el espectro de salud que abarcan SON MENOS OPERATIVOS ¡ !

23 FUENTE DE LOS DATOS: Estadísticas vitales Registros de problemas específicos de la salud Registros de cáncer Registros de enfermedades de etiología infecciosa y sistema de vigilancia epidemiológica Registro de otras enfermedades Registros hospitalarios Registros demográficos: Censos, Encuestas de salud Investigación epidemiológica

24 CLASIFICACIÓN DE ÍNDICES E INDICADORES (fuente de datos, la calidad de la medida y si miden más de un aspecto de salud)

25 TIPO DE CLASIFICACIÓNINDICES Basados en datos demógraficos de rutina Eperanza de vida Esperanza de vida con buena salud Años de vida potencialmente perdidos Distribución de la población según sus características Basados en el recuento hospitalario o poblacional de casos de enfermedad y muertes y sus causas Mortalidad Morbilidad Letalidad Basados en la evaluación del impacto de la enfermedad Ausentismo Admisiones hospitalarias y de otros servicios Deficiencias, incapacidades y minusvalías Períodos de actividad restringida De bienestarBienestar físico Bienestar mental Bienestar social Bienestar general (Algoritmo de los tres anteriores) Basados en el estilo de vidaExposición a factores con efectos indeseables (pasada o presente) Exposición a agentes nocivos ambientales Exposición personal a agentes nocivos (tabaco, alcohol, otras drogas) Nivel de buena saludCondición física Adaptabilidad Indicadores e índices compuestosCombinación de las categorías anteriores

26 INDICADORES UTILIZADOS PARA DESCRIBIR LA NATALIDAD INDICADORNUMERADORDENOMINADOREXPRESADO POR EL NÚMERO DE INDIVIDUOS DEL DENOMINADOR Tasa de nacimientos Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo Población estimada a la mitad del intervalo Tasa de fecundidad Número de nacidos vivos durante un intervalo determinado de tiempo Número estimado de mujeres en el grupo de edad de 15 a 44 años a la mitad del intervalo Tasa de nacidos con bajo peso Número de nacidos vivos por debajo de 2500 gramos durante un intervalo determinado de tiempo Número de nacidos vivos durante el mismo intervalo de tiempo 100

27 Selección de la variable respuesta Definición de los criterios de selección de la población de estudio Elección de la técnica de selección de los sujetos Cálculo del número de sujetos a estudiar Selección de las variables que deben ser medidas Medición de las variables (precisión y exactitud) Descripción de la muestra de sujetos estudiados Estimación de la magnitud del efecto o respuesta observada Comparación del efecto observado en diferentes grupos Control de los factores de confusión Interpretación de los resultados PAPEL DE LA ESTADÍSTICA:

28 Estadística Descriptiva: Revisión de los datos recogidos en un estudio para asegurar la calidad y la validez del análisis estadístico Organización, presentación y síntesis de la información de la muestra estudiada Estadística Inferencial: Establecer conclusiones relacionadas con poblaciones a partir de los resultados obtenidos en muestras de estudio Evaluar la variabilidad aleatoria y controlar las variables confusoras y/o modificadoras de efecto

29 Azar Población ( ) Muestra 2 Muestra 1Muestra i...

30 INFERENCIA CAUSAL

31 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ INTERNA Efecto observado (asociáción o diferencia) ¿Existe algún sesgo de selección o información? ¿Se ha controlado los factores de confusión? ¿La magnitud de la estimación es relevante y lo suficientemente precisa? Resultado válido Criterios de causalidad Magnitud observada de la fuerza de la asociación Plausibilidad biológica Consistencia Secuencia temporal Gradientes biológico Disminución del riesgo después de la reducción de la exposición Criterios de Bradford-Hill

32 GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (US Preventive Service Task Force, 1979) GRADODESCRIPCIÓN IEvidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorio y controlado desñado de forma apropiada II-1Evidencia obtenida a partir de ensayos controlados bien diseñados pero sin asignación aleatoria II-2Evidencia otrenida a partir de estudios de cohortes o de casos y controles bien diseñadose, realizados preferentemente en más de un centro o por un grupo de investigación II-3Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin intervención IIIOpiniones de expertos reconocidos, basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

33 GRADÁCIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA (Gray JAM. Atención sanitaria basada en la evidencia, 1979) GRADODESCRIPCIÓN IEvidencias bien fundadas al menos de una revisión sistemática de varios ensayos aleatorios y controlados bien diseñados (Medicina Basada en la Evidencia. Meta-análisis) IIEvidencias bien fundadas al menos de un ensayo aleatorio y controlado bien diseñado y del tamaño de la muestra adecuado IIIEvidencias de ensayos bien diseñados sin asignación aleatoria, estudios de un único grupo antes y después de una intervención, estudios de cohortes, estudios de series cronológicas y estudios de casos y controles pareados IVEvidencias de estudios no experimentales bien deseñados con más de un centro o grupo de investigación VOpiniones de autoridades respetadas, basadas en evidencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

34 NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CAUSA X VARIABLE INDEPENDIENTE EXPOSICIÓN FACTOR DE ESTUDIO FACTOR DE RIESGO VARIABLE PREDICTORA ESTIMULO INTERVENCIÓN ABSCISAS (eje horizontal) EFECTO Y VARIABLE DEPENDIENTE VARIABLE RESULTADO ENFERMEDAD CRITERIO DE EVALUACIÓN RESPUESTA DESENLACE ORDENADAS (eje vertical) tiempo

35 Y Y XX Eje de Coordenadas Relación de Variables SIMÉTRICA Relación de Variables ASIMÉTRICA Y X X X Y Y

36 VARIABLES CONFUSORAS Factor de estudio Respuesta Variables confursoras Relacionada con el factor de estudio Relacionada con la respuesta No es una variable intermedia en la secuencia causa-efecto

37 ELECCIÓN DE LOS INDIVIDUOS QUE PARTICIPARÁN EN EL ESTUDIO: ESPECIFICACIÓN Y MUESTREO

38 ¿Cuál es el objetivo de elegir adecuadamente a los individuos que participarán en el estudio? Asegurar que los hallazgos o resultados observados en dicho estudio representen con exactitud lo que sucede en la población

39 PREGUNTA A INVESTIGAR (Verdad en el universo) PASO 1. Población diana Especificar las características clínicas y demográficas CRITERIOS Adecuados a la pregunta que se investiga PLAN DEL ESTUDIO (Verdad en el estudio) PASO 3. Muestra diseñada Diseño de un método para seleccionar la muestra CRITERIOS Representatividad de la población accesible y fácil de obtener LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO PASO 2. Población accesible Especificar las características temporales y geográficas CRITERIOS Representativa de las poblaciones diana y fácil de estudiar EspecificaciónMuestreo

40 POBLACIÓN DIANA Población a la que se desea generalizar los resultados LAS TRES FASES DEL DISEÑO DE UN PROTOCOLO PARA ELEGIR A LOS INDIVIDUOS DE UN ESTUDIO POBLACIÓN ACCESIBLE Población definida por los criterios de selección y accesible para el investigador MUESTRA Sujetos realmente estudiados Criterios de selección Muestreo Validez Externa Validez Interna

41 MUESTREO Estudiar a toda la POBLACIÓN ACCESIBLE (idóneo) POBLACIÓN ACCESIBLE: Probabilístico No probabilístico TIPOS DE MUESTREO: Demasiado grande Diseminada a lo largo del tiempo

42 MUESTREO PROBABILÍSTICO Utiliza un proceso aleatorio (garantiza que cada unidad de la población tiene una probabilidad específica de ser seleccionada) La fidelidad con que los fenómenos observados en la muestra son representativos de los que ocurren en la población Calcular significaciones estadísticas e intervalos de confianza MUESTREO ALEATORIO SIMPLE MUESTREO SISTEMÁTICO MUESTREO ESTRATIFICADO MUESREO POR CONGLOMERADOS

43 ¿Existe una población de referencia accesible y bien diferenciada antes de iniciar el estudio? ¿La población de referencia es muy grande, dispersa y está agrupada por alguna característica? ¿Interesa a priori controlar la distribución de alguna variable de confusión? Muestreo no probabilístico (Conveniencia) Muestreo probabilistico Muestreo en múltiples etapas Muestreo estratificado Muestreo aleatorio simple o sistemático SiNo Si No Si No Algoritmo para la selección de la técnica de muestreo

44 FÓRMULA para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo objetivo es la estimación de una PROPORCIÓN (Variable Cualitativa) P = proporción esperada i = Amplitud del intervalo (precisión) Z = Nivel de confianza 95% ( = 0.05, Z = 1.96)

45 Supongamos que se desea estudiar la prevalencia de hipercolesterolemia en varones mayores de 40 años. Estudios previos cifran esta prevalencia alrededor de 20%. Se desea estimar el resultado con una precisión de ±3% y una confianza del 95%. Formula: Calcular: Resultado: N= x.20(1 -.20).03 2 N= x.20 x = EJEMPLO: Z 2 P(1-P) N= i 2 Tabla A: 683

46 Ejercicio: Se trata de un estudio de prevalencia de hipertensión en mujeres con pesos superiores a 60 kg. Calcule el tamaño de muestra requerida si la prevalencia reportada en la bibliografía es de 30%, con una precisión de ± 5% (0.05) y una confianza del 95%. Z 2 P(1-P) N= i 2 N= x 0.3 ( ) = Tabla A = 323

47 Fórmula para el cálculo del número de sujetos que se requiere estudiar para la realización de un estudio cuyo objetivo es la estimación de una MEDIA (variable cuantitativa) N = número de sujetos necesarios S 2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población i = Amplitud del intervalo (precisión) Z = Nivel de confianza 95% ( = 0.05, Z = 1.96)

48 EJEMPLO: Se desea estimar la présión arterial diastólica (PAD) de los pacientes diabéticos registrados en un centro de salud. Por estudios previos, se conoce que la desviación estándar de la PAD en sujetos diabéticos es de 25 mmHg (S=25mmHg; S 2 =625mmHg) Datos necesarios: S 2 = variancia de la distribución de la variable cuantitativa que se supone que existe en la población i = Amplitud del intervalo (precisión) = 5mmHg Z = Nivel de confianza 95% (1- = 0.05, Z = 1.96) x = = 96 TABLA B: 96

49 CORRECIÓN POR LAS NO RESPUESTAS, PÉRDIDAS Y ABANDONOS N= número de sujetos teórico Na = número de sujetos ajustado R = proporción esperada de pérdidas

50 Influencia de la precisión de la estimación y del valor supuesto de la proporción que se deasea estimar sobre el número de sujetos necesarios ProporciónPrecisiónNúmero de sujeto INFLUENCIA DE LA PRECISIÓN ProporciónPrecisiónNúmero de sujeto INFLUENCIA DEL VALOR DE LA PROPORCIÓN

51 INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA

52 Resultado de la prueba diagnóstica Sujetos SANOS + Sujetos ENFERMOS - Positivo + A Falsos positivos B Negativo - CD Falsos negativos TotalA + CB + D SensibilidadEspecificidad Pr(E si +) Pr(S si -) Prevalencia Dependen del punto de corte (críterio clínico) Dependen del valor de la prevalencia Pr(- si S)Pr(+ si E)

53 INDICES DE VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SensibilidadProporción de sujetos ENFERMOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos ENFERMOS EspecificidadProporción de sujetos SANOS detectados por la prueba en el grupo de sujetos SANOS Valor predictivo positivo Proporción de ENFERMOS en el conjunto de sujetos con resultado POSITIVO en la prueba Valor predictivo negativo Proporción de sujetos SANOS en el total de sujetos con resultado NEGATIVO en la prueba Malas clasificaciónes Proporción de sujetos mal clasificados por la prueba

54 SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD de la prueba se pueden modificar variando el punto de corte (Curva ROC) VALORES PREDICTIVOS cambian según la PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD (Cálculo se realiza con el teorema de Bayes)

55 EJEMPLO: GLUCEMIA EN AYUNAS COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA DE LA DIABETES Valores de glucemia (mg/dl) en ayunas en una muestra de 50 adultos sanos y en una muestra de 50 pacientes recién confirmada su diabetes (datos ficticios). a) Calcular la sensibilidad y especificidad de esta prueba para los puntos de corte correspondientes a glucemias de 90, 95, 100, 105 y 110 mg/dl. GLUCEMIA (mg/dl)Sin diabetesCon diabetes a a a a Total50

56 GlucemiaSin diabetesCon diabetesTotal < Total GlucemiaSin diabetesCon diabetesTotal < Total GlucemiaSin diabetesCon diabetesTotal < Total Clasificación para el punto de corte Glucemia = 90 mg/dl S = 49/50 = 0.98 E = 38/50 = 0.76 Clasificación para el punto de corte Glucemia = 95 mg/dl S = 48/50 = 0.96 E = 44/50 = 0.88 Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl S = 45/50 = 0.90 E = 47/50 = 0.94

57 GlucemiaSin diabetesCon diabetesTotal < Total GlucemiaSin diabetesCon diabetesTotal < Total Clasificación para el punto de corte Glucemia = 100 mg/dl S = 45/50 = 0.90 E = 48/50 = 0.96 Clasificación para el punto de corte Glucemia = 110 mg/dl S = 43/50 = 0.86 E = 49/50 = 0.98

58 Resumen de la SENSIBILIDAD y ESPECIFICIDAD para los diferentes puntos de corte Puntos de corte de Glucemia Sensibilidad % VP Especificidad1- E % FP 1- S Sensibilidad 1- Especificidad

59 ELABORACIÓN Y CÁLCULO DE MEDIDAS DE RIESGO TABLAS CUADRICELULARES

60 Estudios observacionales ¿DÓNDE PODEMOS REALIZAR CÁLCULOS DE MEDIDAS DE RIESGO ? Análisis estadístico: comparación de proporciones Relación entre una variable independiente (exposición) y una variable dependiente (enfermedad) cualitativa binaria Conocer la magnitud de la respuesta y la importancia clínica del efecto

61 MEDIDAS DE RIESGO: Evalúan riesgo sólo cuando se aplican a datos recogidos con diseños de estudios que permitan evaluarlo Reflejan la intensidad de la relación entre una variable independiente (exposición) y una variable dependiente (enfermedad) Tipos de medidas: Diferencia de proporciones Razón de proporciones Razón de posibilidades (odds ratio)

62 NOMBRES DADOS A LAS VARIABLES EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS CAUSA X INDEPENDIENTE EXPOSICIÓN FACTOR DE ESTUDIO FACTOR DE RIESGO VARIABLE PREDICTORA ESTIMULO INTERVENCIÓN ABSCISAS (eje horizontal) EFECTO Y DEPENDIENTE RESULTADO ENFERMEDAD CRITERIO DE EVALUACIÓN RESPUESTA DESENLACE ORDENADAS (eje vertical) Tiempo

63 HÁBITO DE FUMAR ab cd CANCER SI NO SINO abcd CANCER SI NO SINO a = enfermo y expuesto b = enfermo y no expuesto c = no enfermo y expuesto d = no enfermo y no expuesto a = expuesto y enfermo b = expuesto y no enfermo c = no expuesto y enfermo d = no expuesto y no enfermo

64 EJEMPLO: Se trata de un estudio que relaciona el consumo de tabaco con la presencia de cáncer de pulmón o garganta TOTALES n 1 = a + c = 1200 n 0 = b + d = 1000 N= a+b+c+d= 2200 N enf = a + b = 10 N nenf = c + d = 2190 HÁBITO DE FUMAR 9a1b 1191c999d CANCER PRESENCI A FUMA NO FUMA AUSENCIA

65 Proporción Enfermedad a n1n1 = Proporción No Enfermedad b n0n0 = = = ó 7.5% ó 1% a n1n1 b n0n0 --=DP DIFERENCIA DE PROPORCIONES = ó 6.5% DP = Índica que en el grupo de fumadores hay un 6.5 por mil más de casos de cáncer

66 Proporción Enfermedad a n1n1 = Proporción no Enfermedad b n0n0 = = = ó 7.5% ó 1% a n1n1 b n0n0 =RP RAZÓN DE PROPORCIONES ==7.5 Índica que en el grupo de fumadores la proporción de casos de cáncer es 7.5 veces superior a la del grupo de no fumadores

67 Odds de Enfermedad a c = Odds de No Enfermedad b d = = = a c b d =OR RAZÓN DE ODDS (odds ratio) ==7.55 Índica que al pasar del grupo de no fumadores al de fumadores la odds de casos de cáncer se multiplica por 7.55

68 ¡Recuerde! La INTERPRETACIÓN de estas tres medidas DEPENDE del DISEÑO DE ESTUDIO bajo el cual se han recogido los datos

69 RP ó OR > 1 PRESENCIA de EFECTO La proporción de fumadores con cáncer es MAYOR que la proporción de no fumadores con cáncer La diferencia de proporción será MAYOR que 0 RP ó OR = 1 AUSENCIA de EFECTO La proporción de fumadores con cáncer es IGUAL con la proporción de no fumadores con cáncer La diferencia de proporción será IGUAL que 0

70 DISEÑO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

71 Estudio experimental Estudio observacional ¿Existe un grupo control ? La formación de los grupos se realiza en función de: Ensayo clínico aleatorio ¿La asignación a los grupos e aleatoria ? Ensayo controlado Ensayo clínico no aleatorio Ensayo no controlado Estudio de cohortes Estudio de casos y controles ALGORITMO DE CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS ANALITICOS Si No Si No La presencia de la enfermedad La exposición al factor de estudio ¿Existe control del factor de estudio ?

72 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN: FINALIDADSECUENCIA TEMPORAL CONTROL DE ASIGNACIÓN DE LOS FACTORES DE ESTUDIO DIRECCIONALIDAD ANALITICA DESCRIPTIVA TRANSVERSAL LONGITUDINAL EXPERIMENTAL OBSERVACIONAL PROSPECTIVO RETROSPECTIVO

73 CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE DISEÑO: ESTUDIOS DESCRIPTIVOS TRANSVERSALES ESTUDIOS DESCRIPTIVOS LONGITUDINALES ESTUDIOS ANALITICOS OBSERVACIONALES ESTUDIOS EXPERIMENTALES Estudios de prevalencia Series de casos transversales Evaluación de pruebas dianósticas Estudios de conconrdancia Estudios de asociación cruzada Estudios de incidencia Descripción de los efectos de una intervención no deliberada Descripción de la historia natural Estudios de cohorte: Prospectivos Retrospectivos Ambispectivos Estudios de casos y controles Estudios híbridos: Estudios de casos y controles anidadosdentro de una cohorte Estudios de cohorte y casos Ensayos controlados: Ensayos clínicos en paralelo Ensayos clínicos cruzados Ensayos comunitarios Ensayos no controlados Ensayos sin grupo control Ensayos con control externo

74 VENTAJASDESVENTAJAS Cálculo directo de las tasa de incidencia en las cohortes expuestas y no expuestas, y del riesgo relativo en relación a los no expuestos Secuencia temporal: Factor de estudio precede a la aparición del desenlace Diseños prospectivos: reducción de los errores de medición de la exposición Permiten evaluar los efectos del factor de riesgo sobre varias enfermedades No recomendables para el estudio de enfermedades poco frecuentes o raras No recomendables para el estudio de enfermedades con largo período de latencia Estudios prospectivos suelen ser de larga duración (?) Estudios prospectivos tienen un costo elevado Necesidad de un tamaño de muestra grande ESTUDIOS DE COHORTE

75 VENTAJASDESVENTAJAS Estudiar enfermedades poco frecuentes Estudiar enfermedades con largos períodos de latencia Estudiar exposiciones poco frecuentes siempre que estén asociadas a la enfermedad Evaluar múltiples factores de riesgo para una sola enfermedad Duración relativamente corta Introducción de errores sitemáticos: Selección de los sujetos Recolección de la información Difícil establecedr la secuencia temporal entre la exposición y la enfermedad No es posible estudiar más de una enfermedad simultaneamente No se puede calcular la incidencia o prevalencia de la enfermedad ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

76 VENTAJASDESVENTAJAS Prevalencia de la enfermedades Varias exposiciónes Poco costosos Realización en poco tiempo Definición y medición de la exposición (ambigüedad temporal) Relación causa efecto no es verificable (ambigüedad temporal) Sesgos: Selección Casos prevalentes ESTUDIOS TRANSVERSALES

77 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

78 ¿QUÉ ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA? Recolección sistemática, análisis e interpretación de datos cuantitativos y cualitativos (estadísticos) básicos para la planeación, implementación y evaluación de los programas de salud pública.

79 ¿CÚALES SON SUS OBJETIVOS:? Proveer información en forma regular para la toma de decisiones ¡INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN!

80 CONTEXTO DE POBLACIONES REFUGIADAS Y DESPLAZADAS: I. Incremento en el RIESGO de presentar epidemias, desnutrición y problemas de salud agudos. problemas de salud agudos. III. Necesidad de tener DATOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS CUALITATIVOS II. CAMBIOS que pueden ocurrir durante la FASE DE EMERGENCIA, tanto en la población como en las condiciones EMERGENCIA, tanto en la población como en las condiciones de salud de salud a) Tamaño de la población b) Composición de la población

81 ¿CUALES SON SUS USOS? 1. Proveer información oportuna para acciones inmediatas en la prevención de epidemias 2. Determinar los principales problemas de salud entre la población de refugiados y realizar seguimiento de posible tendencia en el tiempo 3. Apoyo en la planeación de intervenciones y aseguramiento de recursos recursos

82 6. Proveer información de la situación de los refugiados 7. Desarrollo de un BANCO DE DATOS. 4. Apoyo para la implementación de programas de salud 5. Evaluación de la cobertura y efectividad de programas de salud

83 ¿CÚALES SON LOS DATOS A REGISTRAR? ¿CÚALES SON LAS FUENTES DE ORIGEN? I. DEMOGRAFICOS II. MORTALIDAD III. MORBILIDAD IV. NECESIDADES BÁSICAS V. PROGRAMAS DE ACTIVIDADES

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