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Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute

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Presentación del tema: "Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute"— Transcripción de la presentación:

1 Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute
U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute ALLHAT Major Outcomes in High Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) Treatment and complications among the million Americans with hypertension are estimated to cost the nation $37 billion annually, with antihypertensive drug costs alone accounting for an estimated $15.5 billion/year. There is conclusive evidence that antihypertensive drug therapy can substantially reduce the risk of hypertension-related morbidity and mortality. However, the optimal choice for initial pharmacotherapy of hypertension is uncertain. Earlier clinical trials documented the benefit of lowering blood pressure (BP) using primarily thiazide diuretics or beta-blockers. After these studies, several newer classes of antihypertensive agents, i.e. angiotensin-converting-enzyme inhibitors (ACEIs), calcium channel blockers (CCBs), alpha-adrenergic blockers, and more recently angiotensin receptor blockers (ARBs) became available. Over the past decade, major placebo-controlled trials have documented that ACEIs and CCBs reduce cardiovascular events in hypertensive individuals. However, their relative value compared with older, less expensive agents remains unclear. There has been considerable uncertainty regarding effects of some classes of antihypertensive drugs on risk of coronary heart disease (CHD). The relative benefit of various agents in high-risk subgroups such as older, diabetic, and Black hypertensive persons also needed to be established. The ALLHAT Collaborative Research Group Sponsored by the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) JAMA. 2002;288:

2 Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute
U.S. Departhment of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute ALLHAT Efectos del tratamiento con un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina o con un calcioantagonista, comparados con un diurético en la morbilidad y mortalidad cardiovascular de pacientes hipertensos de alto riesgo Ensayo de tratamiento hipertensivo e hipolipemiante para prevenir el infarto de miocardio - The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treathombrest to Prevent Heart Attack Trial- (ALLHAT) Versión en español Realizada por Rafael Bravo Toledo y Pablo Astorga Díaz. Médicos de atención primaria. Madrid, España La adaptación al español se ha realizado de forma desinteresada y sin la autorización explicita del grupo ALLHAT. No es una traducción profesional, ni lo pretende, para la traducción del texto se utilizan criterios propios que son susceptibles de corrección. Se puede consultar la versión original en ingles, en la dirección Internet: Abreviaturas utilizadas (por orden de aparición): CA: calcioantagonista IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina CI: cardiopatía isquemica ( coronary heart diseases en el original) ACV: accidente cerebrovascular o ictus (stroke en el original) ECV: enfermedades cardiovasculares ( cardiovascular diseases en el original) IM: infarto de miocardio IC: intervalo de confianza TAS: Tensión arterial sistólica TAD:. Tensión arterial diastólica TA: Tensión arterial FGR: filtración glomerular renal RR: riego relativo ( en estas diapositivas se utiliza indistintamente el RR y el HR o hazard ratio) Grupo cooperativo de investigación ALLHAT Patrocinado por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) JAMA. 2002;288:

3 Diseño del ensayo tratamiento hipertensión
ALLHAT Diseño del ensayo tratamiento hipertensión Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico Determinar si la aparición de cardiopatía isquémica mortal o IM no mortal es menor en los pacientes hipertensos de alto riesgo tratados con nuevos medicamentos (CA,IECA, alfabloqueante) comparados con un diurético 42,418 pacientes hipertensos de alto riesgo ≥ 55 años El ALLHAT (Antihypertensive and Lipid‑Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), es un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico patrocinado por el National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), que fue diseñado para determinar si la frecuencia de de cardiopatía isquemica mortal e infarto de miocardio no mortal es menor en los pacientes hipertensos de alto riesgo tratados con un calcioantagonista ( representado por el amlodipino) un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina ( representado por el lisinopril) o un alfabloqueante ( representado por la Doxazosina) comparados cada uno con un diurético ( representado por la clortalidona) Se aleatorizarón 42,418 hipertensos de alto riesgo mayores de 55 años

4 Objetivos secundarios: Subgrupos
ALLHAT Objetivos secundarios: Subgrupos A priori Edad 65+ Mujeres Afroamericanos Pacientes diabéticos A posteriori Cardiopatía isquemica inicial The relative benefit of various agents in high-risk subgroups such as older, female, Black, and diabetic hypertensive persons also needed to be established. The post-hoc subgroups defined by presence or absence of CHD at baseline were also examined.

5 Criterios secundarios de valoración
ALLHAT Criterios secundarios de valoración Todas las causas de mortalidad Accidente Cerebróvascular Cardiopatía isquemíca (CI) combinada – Infarto de miocardio no mortal, Cardiopatía Isquemíca mortal, revascularización coronaria, angina que requiere hospitalización Enfermedad cardiovascular combinada – CI combinada, ACV, angina tratada, Insuficiencia cardiaca ( mortal / que requiere hospitalización/ tratada ambulatoriamente), enfermedad arterial periférica Otros – enfermedad renal (creatinina, nefropatía terminal, tasa de filtración glomerular estimada) y cáncer Other secondary objectives were to examine effects on all-cause mortality fatal and nonfatal stroke, and other cardiovascular (CVD) events. Definitions were: combined CHD (the primary outcome, coronary revascularization, hospitalized angina), and combined CVD (combined CHD, stroke, other treated angina, HF [fatal, hospitalized, or treated non-hospitalized], and peripheral arterial disease). Coronary revascularization included coronary artery bypass graft, percutaneous angioplasty, insertion of stents, and atherectomy. Other secondary objectives were to examine effects on renal outcomes (including dialysis, renal transplant, renal death, or slope of the reciprocal of longitudinal serum creatinine measurements) and cancer. Individual components of the combined outcomes were pre-specified and examined. Estimated glomerular filtration rate was examined post-hoc.

6 centros ALLHAT ALLHAT 623 centros clínicos
Estados Unidos, Canadá, Puerto Rico, Islas Vírgenes centros de medicina general y médicos privados, centros de salud comunitarios, HMOs, centros de especialidades, Hospitales de veteranos (E.E.U.U.) Diferentes niveles de experiencia en investigación Participants were recruited at 623 centers in the United States, Canada, Puerto Rico, and the US Virgin Islands, between February 1994 and January 1998. The study was conducted at a variety of research settings, including VA hospitals, private and group general medicine practices, community health centers, HMOs, and specialty practices. Many sites were in primary care settings with little or no previous research experience

7 Diseño aleatorizado de ALLHAT
amlodipino clortalidona Doxazosina lisinopril Pacientes hipertensos de alto riesgo Consent / aleatoriz. (42,418) Elegible para tto hipolipemiante No elegible para tto hipolipemiante Participants were men and women, age ≥ 55 years, who had Stage 1 or Stage 2 hypertension with at least one additional risk factor for CHD events. Randomized participants were assigned to receive amlodipine, chlorthalidone, doxazosin, or lisinopril as their initial study antihypertensive drug. Participants with LDL-cholesterol values in the eligible range and who were otherwise eligible for the lipid-lowering component were randomized to 40 mg/day of pravastatin or usual care. This presentation focuses on the antihypertensive component of ALLHAT. Consent / Aleatorización (10,355) Pravastatina atención habitual Seguimiento para CI y otras variables hasta la muerte o final del estudio (hasta 8 años)

8 Criterios de inclusión en el ensayo hipertension
ALLHAT Criterios de inclusión en el ensayo hipertension Edad/sexo: hombres y mujeres de edad > 55 años Elegibilidad según presión arterial: Hipertensión no tratada sistólica o diastólica ( 140/90 mm Hg pero  180/110 mm Hg en dos visitas) Hipertensión tratada ≤ 160/100 mm Hg con 1-2 medicamentos antihipertensivos en la Visita 1 ≤ 180/110 mm Hg en la Visita 2, cuando el tratamiento se había suspendido parcialmente No se requirió periodo de lavado (sin tto) en el estudio ALLHAT. ALLHAT included men and women aged > 55 years. Blood pressure eligibility was determined at two visits, and was based on the patient’s antihypertensive treatment status at the first screening visit. Patients with untreated systolic and/or diastolic hypertension ( 140/90 mm Hg but  180/110 mm Hg at two visits) were eligible. Patients with treated hypertension were eligible if: BP was ≤ 160/100 mm Hg on 1-2 antihypertensive drugs at Visit 1 and ≤ 180/110 mm Hg at Visit 2, when medication may have been partially withdrawn No washout period was required in ALLHAT.

9 ALLHAT Criterios de inclusión : Factores de riesgo
Al menos uno de los siguientes: Infarto de miocardio o ACV: ocurrido hace más de 6 meses o de fecha indeterminada Historia de procedimientos de revascularización Depresión importante del segmento ST o inversión de la onda T Otras ECV arterioscleróticas documentadas The risk factors included previous MI or stroke more than 6 months previous or age indeterminate, history of revascularization procedure, major ST segment depression or T-wave inversion, or other documented ASCVD.

10 ALLHAT Criterios de inclusión : Factores de riesgo
Al menos uno de los siguientes:(cont.) diabetes mellitus tipo II colesterol HDL < 35 mg/dL en cualquiera de 2 o más determinaciones en los cinco últimos años Hipertrofia ventricular izquierda (en los dos últimos años) ECG, o eco (septum + espesor de la pared posterior  25 mm) Fumador actual Other risk factors were type 2 diabetes, HDL cholesterol <35 mg/dL, LVH by ECG, or echocardiography, or current cigarette smoking.

11 Criterios principales de exclusión
ALLHAT Criterios principales de exclusión IM, ACV, Insuf. cardiaca, o angina en 6 meses previos Fracción de eyección < 35% en los últimos 6 meses Insuficiencia renal conocida - creatinina  2 mg/dL Requerir diuréticos, CA, IECA, o alfa bloqueantes por razones distintas de la hipertensión . Major exclusion criteria were: MI, stroke, CHF, or angina within the past 6 months Ejection fraction less than 35% within 6 months Known renal insufficiency defined by serum creatinine of 2 or higher Requiring any medications of the study classes for reasons other than hypertension.

12 tamaño muestral & métodos Estadísticos
ALLHAT tamaño muestral & métodos Estadísticos Un poder estadístico del 80% para detectar una reducción del 16 % en la respuesta principal p= (z=2.37) para 2 colas Corrección para comparaciones múltiples Análisis por “intención de tratar” Tasa de eventos acumulada: Kaplan-Meier Comparación entre curvas de eventos: Log-rank tests & regresión de riesgos proporcionales (RP) de Cox RP verificados por log-log plots, valoración de la interacción entre tratamiento y tiempo. si inadecuados , se utilizó una tabla de 2 x 2 Given the achieved sample size and expected event rate, treatment crossovers, and losses to follow-up, ALLHAT had 83% power to detect a 16% reduction in risk of the primary outcome between chlorthalidone and each other arm at a 2-sided α = (Z-value = 2.37) to account for the three original comparisons. Data were analyzed according to “intent to treat’; that is, participants’ randomized treatment assignments were used regardless of their subsequent medications. Cumulative event rates were calculated using the Kaplan-Meier procedure. Both the log-rank test and Cox proportional hazards model incorporated the participant’s entire trial experience to evaluate differences between cumulative event curves and to obtain 2-sided p-values. Hazard ratios (hereafter called relative risks) and 95% confidence intervals were obtained from the proportional hazards model. The proportional hazards assumption was examined by using log-log plots and testing a treatment by time (time dependent) interaction term; if it was violated, the relative risk estimate from a two-by-two table was used.

13 1er paso Protocolo tratamiento
ALLHAT 1er paso Protocolo tratamiento Paso 1/fármaco Dosis inicial* Dosis 1* Dosis 2* Dosis 3* clortalidona 12.5 25 amlodipino 2.5 5 10 lisinopril 20 40 doxazosinaa 1 2 4 8 * mg/día

14 Siguiente Protocolo de Tratamiento
ALLHAT Paso 2 / fármaco Dosis 1* Dosis 2* Dosis 3* Reserpina 0.05 día o 0.1 /48h 0.1 día 0.2 día Clonidina (oral) 0.1 /12h 0.2 /12h 0.3 /12h Atenolol 25 día 50 día 100 día Paso 3 med: Hidralazina 25 /12h 50 /12h 100 /12h *todas las dosis en mg

15 criterios de valoración de seguridad
ALLHAT criterios de valoración de seguridad Angioedema Hospitalización por sangrado gastrointestinal Registros de la base de datos hospitalarias de la VA Registros de la base de datos de los centros Medicare & Medicaid Services (CMS) (participantes de 65 años o mayores)

16 Decisión de suspender uno de los brazos del ALLHAT
24 Enero 2000 – El director del NHLBI aceptan la recomendación de un grupo de revisión independiente de terminar el grupo tratado con doxazosina ausencia de beneficio en el criterio principal de resultado exceso del 25% en la incidencia de los criterios secundarios de resultado - eventos cardiovasculares, en los pacientes tratados con doxazosina. In

17 enfermedad cardiovascular Tasa de eventos acumulada
ALLHAT Riesgo Rel 1.25 z = 6.77, p < 95% IC doxazosina Tasa de eventos acumulada clortalidona 12,990 7,382 9,443 5,285 4,827 2,654 2,010 1,083 C: 15,268 D: 9,067 Años seguimiento JAMA. 2000;283:

18 Insuficiencia Cardiaca Tasa de eventos acumulada
ALLHAT Riesgo Rel 2.04 z = 10.95, p < 95% CI doxazosina Tasa de eventos acumulada clortalidona 9,541 5,457 5,531 3,089 2,427 1,351 13,644 7,845 C: 15,268 D: 9,067 Años de seguimiento JAMA. 2000;283:

19 Comparación de doxazosina con clortalidona - Conclusiones
ALLHAT Comparación de doxazosina con clortalidona - Conclusiones No se recomienda la doxazosina como antihipertensivo de primera línea. El estudio ALLHAT no permite una valoración del efecto de la doxazosina comparada con placebo en la incidencia de enfermedad cardiovascular. El uso de la Doxazosina como fármaco subsiguiente o de segunda línea para tratar la hipertensión no se probo en este ensayo. Estos hallazgos se aplican probablemente a todos los alfabloqueantes. JAMA. 2000;283:

20 Características basales
ALLHAT Características basales clortalidona 15,255 amlodipino 9,048 lisinopril 9,054 Media de la TAS/TAD 146 / 84 Tratados (90%) Sin tto (10%) 145 / 83 156 / 89 157 / 90 145 / 84 Edad media (años) 67 negros, % 35 36 mujeres, % 47 46 Fumadores act. % 22 Historia de CI % 26 24 25 Diabetes tipo 2, % 37

21 ALLHAT Primer escalón o tratamiento antihipertensivo equivalente por grupo de antihipertensivo

22 Cambios completos de medicamento en cada grupo de antihipertensivo
ALLHAT clortalidona: sin el medicamento asignado u otro diurético conocido, pero con un BCC o IECA conocido amlodipino: sin el medicamento asignado u otro BCC conocido, pero con un diurético conocido lisinopril: sin el medicamento asignado u otro IECA conocido, pero con un diurético conocido

23 Segundo o tercer escalón por grupo de antihipertensivo
ALLHAT Segundo o tercer escalón por grupo de antihipertensivo

24 Niveles de TA por grupo de tratamiento
ALLHAT Niveles de TA por grupo de tratamiento Comparado con clortalidona: TAS significativamente más alta en el grupo amlodipino (~1 mm Hg) y el grupo lisinopril (~2 mm Hg). Comparado con clortalidona: PAD significativamente menor en el grupo amlodipino (~1 mm Hg).

25 Resultados de laboratorio
ALLHAT Resultados de laboratorio clortalidona amlodipino lisinopril Colesterol - mg/dL Basal 216.1 (43.8) 216.5 (44.1) 215.6 (42.4) 4 años 197.2 (42.1) 195.6 (41.0)* 195.0 (40.6)* Potasio – mmol/L 4.3 (0.7) 4.4 (0.7)* 4.1 (0.7) 4.5 (0.7)* FGR estimada † – mL/min/1.73m2 77.6 (19.7) 78.0 (19.7) 77.7 (19.9) 70.0 (19.7) 75.1 (20.7)* 70.7 (20.1)* * p<.05 comparado con clortalidona † Ann Intern Med. 1999;130:

26 Resultados laboratorio – Glucosa en ayunas – mg/dL
ALLHAT Resultados laboratorio – Glucosa en ayunas – mg/dL clortalidona amlodipino lisinopril Total Basal 123.5 (58.3) 123.1 (57.0) 122.9 (56.1) 4 años 126.3 (55.6) 123.7 (52.0) 121.5 (51.3)* Entre los no inicialmente diabéticos, con basal <126 mg/dL 93.1 (11.7) 93.0 (11.4) 93.3 (11.8) 104.4 (28.5) 103.1 (27.7) 100.5 (19.5)* Incidencia Diabetes (seguimiento glucosa en ayunas  126 mg/dL) 11.6% 9.8%* 8.1%* *p<.05 comparado con clortalidona

27 ALLHAT Seguimiento clortalidona amlodipino lisinopril Aleatorizados
15,255 9,048 9,054 Supervivientes conocidos 12,530 (82.1%) 7,479 (82.7%) 7,412 (81.9%) Muertes confirmadas 2,203 (14.4%) 1,256 (13.9%) 1,314 (14.5%) Muertes pendientes de confirmar 103 (0.7%) 55 (0.6%) 52 (0.6%) Perdidas 339 (2.2%) 200 (2.2%) 218 (2.4%) Rechazan 80 (0.5%) 58 (0.6%) Personas-año (% obs/esp) 99%

28 Tasas de eventos acumuladas del criterio principal de resultado (CI mortal o IM no mortal) por grupo de tto ALLHAT ALLHAT Años hasta el evento CI 1 2 3 4 5 6 7 Tasa acumulada de CI .04 .08 .12 .16 .2 RR (95% IC) valor p A/C 0.98 ( ) 0.65 L/C 0.99 ( ) 0.81 clortalidona amlodipino lisinopril

29 ALLHAT IM no mortal + muertes por CI Comparación por grupos – RR (95% IC) amlodipino mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No diabéticos 0.97 (0.86, 1.09) diabéticos 0.99 (0.87, 1.13) Otra raza 0.97 (0.87, 1.08) negros 1.01 (0.86, 1.18) mujeres 0.99 (0.85, 1.15) hombres 0.98 (0.87, 1.09) edad>=65 0.97 (0.88, 1.08) edad <65 0.99 (0.85, 1.16) Total 0.98 (0.90, 1.07) lisinopril mejor clortalidona mejor 0.99 (0.88, 1.11) 1.00 (0.87, 1.14) 0.94 (0.85, 1.05) 1.10 (0.94, 1.28) 1.06 (0.92, 1.23) edad >= 65 1.01 (0.91, 1.12) edad < 65 0.95 (0.81, 1.12) 0.99 (0.91, 1.08)

30 ALLHAT Tasa de eventos acumulada de Ictus por grupos de tto ALLHAT
Tasa acumulada de Ictua Años hasta el Ictus 1 2 3 4 5 6 7 .02 .04 .06 .08 .1 RR (95% IC) valor p A/C 0.93 ( ) 0.28 L/C 1.15 ( ) 0.02 clortalidona amlodipino lisinopril

31 ALLHAT Ictus – comparación por grupos – RR (95% IC)
amlodipino mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No diabéticos 0.96 (0.81, 1.14) diabéticos 0.90 (0.75, 1.08) Otra raza 0.93 (0.79, 1.10) negros 0.93 (0.76, 1.14) mujeres 0.84 (0.69, 1.03) hombres 1.00 (0.85, 1.18) edad >= 65 0.93 (0.81, 1.08) edad < 65 0.93 (0.73, 1.19) Total 0.93 (0.82, 1.06) lisinopril mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 no-diabéticos 1.23 (1.05, 1.44) diabéticos 1.07 (0.90, 1.28) Otra raza 1.00 (0.85, 1.17) negros 1.40 (1.17, 1.68) mujeres 1.22 (1.01, 1.46) hombres 1.10 (0.94, 1.29) edad >= 65 1.13 (0.98, 1.30) edad < 65 1.21 (0.97, 1.52) Total 1.15 (1.02, 1.30) P = .01 para interacción

32 ALLHAT Tasa acumulada de eventos para todas las causas de mortalidad por grupo de tto ALLHAT Tasa acumulada de mortalidad Años hasta la muerte 1 2 3 4 5 6 7 .05 .1 .15 .2 .25 .3 HR (95% IC) valor p A/C 0.96 ( ) 0.20 L/C 1.00 ( ) 0.90 clortalidona amlodipino lisinopril

33 Todas las causas de mortalidad – comparación de subgrupos RR (95% IC)
ALLHAT amlodipino mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No -diabéticos 0.95 (0.87, 1.04) diabéticos 0.96 (0.87, 1.07) Otra raza 0.94 (0.87, 1.03) negros 0.97 (0.87, 1.09) mujeres 0.96 (0.86, 1.07) hombres edad >= 65 0.96 (0.88, 1.03) edad < 65 0.96 (0.83, 1.10) Total 0.96 (0.89, 1.02) lisinopril mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No diabéticos 1.00 (0.91, 1.09) diabéticos 1.02 (0.91, 1.13) Otra raza 0.97 (0.89, 1.06) negros 1.06 (0.95, 1.18) mujeres hombres 0.99 (0.91, 1.08) edad >= 65 1.03 (0.95, 1.12) edad < 65 0.93 (0.81, 1.08) Total 1.00 (0.94, 1.08)

34 Tasa de eventos acumulada de ECV por grupo de tratamiento en el ALLHAT
Tasa acumulada del evento combinado ECV Años hasta el evento combinado ECV 1 2 3 4 5 6 7 .1 .2 .3 .4 .5 RR (95% IC) valor A/C 1.04 ( ) 0.12 L/C 1.10 ( ) <0.001 clortalidona amlodipino lisinopril

35 ALLHAT ECV combinada – comparación de grupos – RR (95% IC)
amlodipino mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No diabéticos 1.02 (0.96, 1.09) diabéticos 1.06 (0.98, 1.15) Otra raza 1.04 (0.97, 1.10) negros 1.06 (0.96, 1.16) mujeres 1.04 (0.96, 1.13) hombres 1.04 (0.98, 1.11) edad >= 65 1.05 (0.99, 1.12) edad < 65 1.03 (0.94, 1.12) Total 1.04 (0.99, 1.09) lisinopril mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No diabéticos 1.12 (1.05, 1.19) diabéticos 1.08 (1.00, 1.17) Otra raza 1.06 (1.00, 1.13) negros 1.19 (1.09, 1.30) mujeres 1.12 (1.03, 1.21) hombres 1.08 (1.02, 1.15) edad >= 65 1.13 (1.06, 1.20) edad < 65 1.05 (0.97, 1.15) Total 1.10 (1.05, 1.16) P = .04 para interacción

36 ALLHAT Tasa acumulada de Insuficiencia cardiaca por grupo de tto ALLHAT HR (95% IC) Valor p A/C 1.38 ( ) <.001 L/C 1.19 ( ) .15 .12 clortalidona amlodipino lisinopril .09 Tasa acumulada de Insuficiencia cardiaca .06 .03 1 2 3 4 5 6 7 Años hasta la insuficiencia cardiaca

37 ALLHAT Insuficiencia cardiaca – comparación por grupos – RR (95% IC)
amlodipino mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No diabéticos 1.33 (1.16, 1.52) diabéticos 1.42 (1.23, 1.64) Otra raza 1.33 (1.18, 1.51) negros 1.47 (1.24, 1.74) mujeres 1.33 (1.14, 1.55) hombres 1.41 (1.24, 1.61) edad >= 65 1.33 (1.18, 1.49) edad < 65 1.51 (1.25, 1.82) Total 1.38 (1.25, 1.52) lisinopril mejor clortalidona mejor 0.50 1 2 No diabéticos 1.20 (1.04, 1.38) diabéticos 1.22 (1.05, 1.42) Otra raza 1.15 (1.01, 1.30) negros 1.32 (1.11, 1.58) mujeres 1.23 (1.05, 1.43) hombres 1.19 (1.03, 1.36) edad >= 65 1.20 (1.06, 1.35) edad < 65 1.23 (1.01, 1.50) Total 1.20 (1.09, 1.34)

38 Conclusión Global ALLHAT
Debido a la superioridad de los diuréticos tiazídicos en la prevención de una o mas formas mayores de ECV y a su bajo coste, deberían ser los medicamentos de elección en el primer escalón terapéutico de la HTA.

39 Otras Conclusiones ALLHAT
Ni amlodipino (calcioantagonistas) ni lisinopril (IECA) fueron superiores a clortalidona (tiazidas) en la prevención eventos coronarios mayores o en aumento de la supervivencia global. Aunque clortalidona fue similar a amlodipino en el conjunto de prevención de eventos de ECV, fue superior a amlodipino (por aproximadamente uno a cuatro) en la prevención de IC, en su conjunto.

40 Otras Conclusiones ALLHAT
clortalidona fue superior a lisinopril en la prevención de eventos CV agregados, especialmente ictus, IC, angina, y revascularización coronaria clortalidona fue superior a Doxazosina (alfa-bloqueantes) en la prevención de eventos CV, incluyendo tanto IC como otros eventos CV.

41 Otras Conclusiones ALLHAT
Teniendo en cuenta la amplitud de la muestra, casi todas las diferencias en parámetros bioquímicas entre los grupos de tratamiento a los 4 años fueron estadísticamente significativas. El colesterol total fue 1-2 mg/dL mayor en el grupo de clortalidona que en los de amlodipino y lisinopril. El potasio fue mmol/L inferior en el grupo de clortalidona que en los de amlodipino y lisinopril. Potasio <3.5 mmol/L 6-8% mayor en el grupo de clortalidona Glucosa basal fue 3 mg/dL mayor con clortalidona que con amlodipino, y 5 mg/dL mayor en el grupo de clortalidona que en el de lisinopril.

42 Otras Conclusiones ALLHAT
Entre los no diabéticos, la incidencia de glucosa basal126 mg/dL a los 4 años fue un 1.8% mayor en el grupo de clortalidona que en el de amlodipino, y un 3.5% mayor en el de clortalidona que en el de lisinopril. La filtración glomerular disminuyo 7-8 unidades en 4 años en los grupos de clortalidona y lisinopril, pero solo 3 unidades en el brazo de amlodipino. En conjunto, las diferencias metabólicas con clortalidona, no se tradujeron en un mayor numero de eventos adversos cardiovasculares, o en aumento de mortalidad total.

43 Conclusiones ulteriores: amlodipino versus clortalidona
ALLHAT Conclusiones ulteriores: amlodipino versus clortalidona La tolerancia y el control de la presión arterial fueron similares (y elevados): El porcentaje de pacientes que permanecieron con el medicamento asignado u otro de la misma clase fue esencialmente idéntico (80% de los que llegaron a la visita del 5º año) El promedio de la PAS media fue 1 mm Hg mas alto, y de la PAD media 1 mm Hg mas bajo, en el grupo de amlodipino El promedio del control de la PA fue un 2% mejor en el grupo de clortalidona, alcanzando el 68% después de 5 años

44 Conclusiones ulteriores: amlodipino versus clortalidona
ALLHAT Conclusiones ulteriores: amlodipino versus clortalidona No hubo diferencias en otros resultados secundarios: Cardiovascular—ictus, arteriopatía periférica, angina, revascularización coronaria Enfermedad renal terminal Incidencia de cáncer y mortalidad Hospitalización por hemorragia gastrointestinal (en un subconjunto de la cohorte) Mortalidad por todas las causas

45 Conclusiones ulteriores: amlodipino versus clortalidona
ALLHAT Conclusiones ulteriores: amlodipino versus clortalidona Las conclusiones de todos los resultados mencionados fueron consistentes para los subgrupos principales de participantes: Hombres y mujeres Negros y blancos Viejos y jóvenes (<65 y 65+) Diabéticos y no diabéticos

46 Conclusiones ulteriores: lisinopril versus clortalidona
ALLHAT Conclusiones ulteriores: lisinopril versus clortalidona La tolerancia y el control de la presión arterial fueron mejores con clortalidona, especialmente en pacientes negros: El porcentaje promedio de participantes que permanecieron en el grupo de lisinopril u otro IECA fue de un 5-6% menos que los participantes asignados al grupo del diurético En el grupo de lisinopril, alrededor de un 6-8% mas de pacientes necesitaron la adición de otros hipotensotes en comparación con los del grupo de clortalidona

47 Conclusiones ulteriores: lisinopril versus clortalidona
ALLHAT En promedio la media de la presión sistólica fue 2 mm Hg mas alta en el grupo de lisinopril que en el grupo de clortalidona (4 mm Hg en negros); la media de las presiones diastólicas fue equivalente En promedio el control de presión arterial es un 4-7% mejor en el grupo de clortalidona De los pacientes en el grupo de lisinopril que permanecieron en este grupo, el 19% tomaban también un diurético a los 5 años

48 Conclusiones ulteriores: lisinopril versus clortalidona
ALLHAT Conclusiones ulteriores: lisinopril versus clortalidona No hubo diferencias para otros criterios secundarios de valoración Enfermedad arterial periférica Enfermedad renal terminal Incidencia y mortalidad por cáncer Todas las causas de mortalidad

49 Conclusiones ulteriores: lisinopril versus clortalidona
ALLHAT Conclusiones ulteriores: lisinopril versus clortalidona Los resultados fueron consistente para todos los criterios de valoración por edad, genero, raza, y status diabético, excepto para el ictus y ECV, donde hubo una heterogeneidad significativa por raza (p=.01 y p=.04, respectivamente) Entre los participantes negros asignados a lisinopril, la tasa de ictus se incremento un 40% comparado con el grupo de clortalidona. (sin diferencia entre los participantes no negros.) La tasa de ECV combinada se incremento un 19% en los negros y 6% en blancos. Angiodema, a efecto adverso raro, fue más frecuente con lisinopril, especialmente en negros

50 Ensayo antihipertensivo: Implicaciones
ALLHAT Ensayo antihipertensivo: Implicaciones Los diuréticos deben ser el medicamento de elección en el primer escalón terapéutico de la hipertensión Para los pacientes que no puedan tomar un diurético (lo cual debe ser un circunstancia poco frecuente), los CA e IECAs pueden ser tomados en consideración. La mayoría de los pacientes requieren mas de un medicamento. Los diuréticos deben , en general, ser parte de este régimen antihipertensivo. También se debe proporcionar consejos sobre el estilo de vida

51 ALLHAT Angioedema Total Negros No-negros clortalidona 8 / 15,255 0.1%
2 / 5,369 <0.1% 6 / 9,886 lisinopril 38 / 9,054 0.4% 23 / 3,210 0.7% 15 / 5,844 0.3% p<.001 p=.002 Hubo 3 casos (<0.1%) de angioedema en el grupo amlodipino (comparación con la clortalidona no significativa).

52 Notas a la versión en español
ALLHAT Notas a la versión en español Realizada por Rafael Bravo Toledo y Pablo Astorga Díaz. Médicos de atención primaria. Madrid, España La adaptación al español se ha realizado de forma desinteresada y sin la autorización explicita del grupo ALLHAT. No es una traducción profesional, ni lo pretende, para la traducción del texto se utilizan criterios propios que son susceptibles de corrección. Se puede consultar la versión original en ingles, en la dirección Internet: Abreviaturas utilizadas (por orden de aparición): CA: calcioantagonista IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina CI: cardiopatía isquemica ( coronary heart diseases en el original)

53 Notas a la versión en español
ALLHAT Notas a la versión en español Abreviaturas utilizadas (cont): ACV: accidente cerebrovascular o ictus (stroke en el original) ECV: enfermedades cardiovasculares ( cardiovascular diseases en el original) IM: infarto de miocardio IC: intervalo de confianza TAS: Tensión arterial sistólica TAD:. Tensión arterial diastólica TA: Tensión arterial FGR: filtración glomerular renal RR: riego relativo ( en estas diapositivas se utiliza indistintamente el RR y el HR o hazard ratio)


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