La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

CONCURRENCIA DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL JAIME FERRE - RAFAELA.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "CONCURRENCIA DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL JAIME FERRE - RAFAELA."— Transcripción de la presentación:

1 CONCURRENCIA DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL JAIME FERRE - RAFAELA

2 Paciente de sexo masculino de 26 años de edad MC: cuadro de 4 días de evolución, caracterizado por dolor en puntada de costado izquierda, equivalentes febriles y tos con espectoración mucopurulenta. En las últimas 48 hs agrega dolor intenso, urente, con edema y aumento de temperatura en región pectoral, hombro y hueco axilar derecho. S/APP APT: ex tabaquista, etilista, consumidor habitual de drogas ilícitas (no EV).

3 FC: 100 lpmFR: 18 cpmTA: 110/70 mmHg T: 36.5°C Piel: múltiples tatuajes y numerosas cicatrices lineales en MMSS (autoflagelación) En hemitorax derecho: cicatriz de quemadura antigua. Edema, eritema y aumento de temperatura local y en región de hombro derecho. Sin crepitación. Adenopatía axilar derecha de 1.5 cm de diámetro, dolorosa, renitente, no adherida a planos profundos. Examen físico:

4 Respiratorio: VV disminuidas y estertores crepitantes en base pulmonar izq. Sonoro a la percusión. Abdomen: levemente doloroso en ambos flancos. RHA + Resto del ex físico: sp

5 Laboratorio: Hto 30% Hb 10 g/dl GB mm3 (85% neut, 2% eos, o% basof, 10% linf y 4% monoc) VSG 140 mm Glucemia: 1.08 gr/l Urea: 0.55 gr/lt Cr: 1.98 mg/dl CPK: 500 UI/L Ionograma: Na 140 K 3.6 Cl 101 meq/l LDH 262 mUI/ml

6 EAB: PH 7.46 PCO2: 31.3 mmHg HCO3 :21.7 meq/l EB -1.5 meq/l PaO2: 88.5 mmHg Sat O2: 97.3% Hepatograma: GOT 18 mUI/ml GPT 14 mUI/ml FAL 240 mUI/ml BD/BT 0.13/0.53 mgrs/ml Pseudocolinesterasa: 3667 U/ml Orina completa: sp Coagulograma: TP 14.1 seg (77%) KPTT: 28 RIN: 1.1 Rto Plaq: Pte hemo, urocultivos, HIV, VDRL, VHC, VHB

7 Rx torax

8

9

10

11 TRATAMIENTO: AMS + ciprofloxacina

12 Evolución 48 hs después del ingreso, mientas se esperaba el resto del laboratorio, el paciente comienza a estar taquicárdico, hipotenso, taquipneico; realiza registros febriles. Por lo que se rota tratamiento ATB a Vancomicina + Imipenem

13 Ecografía de partes blandas Alteración de la estructura de las fibras musculares del pectoral mayor der, con edema. Lamina líquida ubicada por debajo de las fibras musculares

14 TAC de torax y abdomen Importante engrosamiento de partes blandas en región pectoral der, sugestivo de proceso inflamatorio local Múltiples adenopatías a nivel de región axilar der y algunas en hueco axilar izquierdo. Derrame pleural der leve e izq de leve a mod vol (aspecto encapsulado en seno costofrénico posterior)

15 Extensa área de consolidación con broncograma aereo que compromete ambos lóbulos pulmonares izq

16 Hepatomegalia homogénea 264 mm long Riñón der de aspecto vicariante. No se observa riñón izq

17 proyectil lóbulo hepático der a nivel subcapsular 9 mm

18 Líquido de punción pleural izquierda guiada por eco: -Marrón claro, límpido Ex químico: -Proteínas 1,6 gr/ dl (proteinas totales séricas 5.6 gr/dl) -LDH 359 mUD/ ml (LDH sérica 262 mUD/ml) -Glucosa 1.26 gr/l -Albúmina no detectable -Leucocitos 15500/mm3 EXUDADO NO COMPLICADO CULTIVO -

19 Evolución El paciente durante su internación en sala de clínica medica evoluciona de forma tórpida. Presentando escasa mejoría clínica durante las primeras 96 hs a pesar de la amplitud del esquema ATB.

20 11/0613/0615/0618/0622/0624/06 Hto/Hb30/1031/1034/1038/1133.5/1134/10.5 GB Neut85%88%83%86%83%84% Eos/baso2/00/02/00/02/0 Urea Cr VSG Ph PCO HCO EB Pa O Sat O

21

22 Hemocultivo: 2 muestras con desarrollo de stafilococo coagulasa – Sensible: Gentamicina, ciprofloxacina, eritromicina, clindamicina, TMP-SMX Resistente: Meticilina HIV – VDRL – VHB y VHC – Laboratorio:

23 Ecocardiograma transtorácico Cavidad cardíaca de dimensiones conservadas. Motilidad y espesor de paredes normales. FEVI 65 % Válvulas normales sin indicios de vegetaciones. No se observa derrame pericardico

24 Evolución Luego de 6 días del ingreso a sala de clínica medica, el paciente comienza con franca mejoría clínica. No vuelve a realizar registros febriles; mejora progresiva de la semiología respiratoria; involución de la tumefacción en hemitorax y región superior de abdomen; parámetros vitales conservados.

25 Cumple 14 días de tto EV y es dado de alta con levofloxacina 750 mg/d vo

26 Conclusión Miositis inflamatoria de causa infecciosa producida por Estafilococus coagulasa negativo + Neumonía con derrame pleural

27

28 Miopatías inflamatorias: Criterios clínicos + Biopsia muscular (necrosis e inflamación) Clasificación: *MI de causa conocida *MI idiopática

29 MI de causa conocida: Víricas: HIV y HTLV-1 Bacterianas: S. Aureus, Clostridium, Estreptococos, Yersinia, Leptospira IH, Rickettsia conorii, Borrelia Burgdorferi, TBC, Sífilis, Actinomicosis Fúngicas: Candidiasis, Criptococosis, Aspergilosis Parasitarias: Toxoplasmosis, Sarcopsporidiasis, Tripanosomiasis, Amebiasis, Cisticercosis, Hidatidosis, Triguinosis, Toxocariasis Fármacos: D-penicilamina, Zidovudina, Ac 13 cis- retinoico

30 Miositis bacterianas Por contiguidad o hematógena Únicos o múltiples Frecuente tras traumatismo Cuadriceps, glúteos y musculatura axial Clínica: fiebre, dolor e impotencia funcional Lab: leucocitosis, aumento VSG y de enzimas musculares

31 Forma fulminante: Estreptococo B hemolítico grupo A: Mialgias intensas, edema y tumefacción sin crepitación. Incapacidad funcional Moderada o nula elevación de enzimas musculares Shock séptico

32 Miositis por Clostridium Welchii Gangrena gaseosa Fiebre alta y postración Se extiende fácilmente a tejidos próximos Tto: quirúrgico y ATB específico a altas dosis

33 Miositis estafilocócica: Países tropicales (piomiocitis tropical) Infección localizada que llega a formar absceso Puede producirse afectación a distancia con manifestaciones como empiema, pericarditis y abscesos pulmonares. Casos esporádicos en países no tropicales (piomiositis no tropical) Tratamiento combinado de cirugía y ATB

34 Otras formas TBC: infrecuente, por contiguidad ACTINOMICOSIS: por extensión directa de un foco (pleura, piel), abscesos y fístulas que drenan material amarillento.

35 Miositis idiopáticas: Grupo I o PM idiopática Grupo II o DM idiopática Grupo III o DM o PM asociada a neoplasia Grupo IV DM o PM de la infancia asoc a vasculitis Grupo V o DM o PM asoc a enf autoinmune (LES, esclerodermia sist progresiva, S. Sjogren, AR, EMTC y PAN

36 Staphylococcus Clasificación Familia: Micrococcaceae Género: Staphylococcus Especies: 35 De todas las especies del género, menos de la mitad colonizan al hombre. De ellas las que poseen mayor importancia clínica son: S. aureus, S. epidermidis y S. saprophyticus. S. aureus se diferencia del resto porque tiene capacidad de coagular el plasma citratado debido a la producción de coagulasa. El resto de especies no son capaces de hacerlo y se las agrupa como estafilococos coagulasa negativos (SCN). Características morfológicas comunes Son cocos gram positivos, con 1 micrómetro de diámetro. No suelen poseer cápsula, son inmóviles, anaerobios facultativos, productores de catalasa, (enzima que hidroliza el agua oxigenada), a diferencia de los estreptococos que no son capaces de producirla. Son bastante resistentes al frío y al calor y toleran altas concentraciones de sal.

37

38 Estafilococo coagulasa negativo Las especies más frecuentemente involucradas en patología humana son: S.epidermidis, S. Haemolyticus y S. Saprofhyticus subsp. Saprophyticus que en conjunto alcanzan hasta el 80% de los casos. El resto se debe a S. lugdunensis, S. hominis su bsp. hominis,S.warneri, S.simulans, S.capitis subsp. Ureolyt icus, S. auricularis, S. cohnii subsp. urealyticum y otras. Estafilococo Hominis (FN de la piel), Estafilococo Saprophyticus (FN de la región Perineal y Mucosa Genitourinaria), Estafilococo Auricularis (FN del conducto auditivo externo) y Estafilococo Capitis (FN específica del cuero cabelludo). Son los microorganismos más frecuentemente aislados en un laboratorio de microbiología; pero dado su ubicuidad y baja virulencia, durante mucho tiempo se los consideró como contaminantes demuestra.

39 En la actualidad se sabe que son importantes patógenos oportunistas nosocomiales, particularmente S. Epidermidis, causante de la gran mayoría de las infecciones producidas por ECN. Los ECN son la principal causa de la bacteriemia relacionada con catéteres venosos centrales y el 51% de los casos afectan a pacientes ingresados en UTI. La incidencia de complicaciones aumenta en pacientes portadores de prótesis vasculares y articulares, en edades extremas, enfermedad de base grave, malnutrición, pérdida de la integridad de la piel (quemados) e inmunodepresión. S. Epidermidis es la principal causa de endocarditis sobre válvula protésica

40 Por ser comensales de la piel, los ECN también son uno de los principales agentes etiológicos de las bacteriemias relacionadas con catéteres (40-70%), de las peritonitis asociadas a la contaminación del catéter de Tenckhoff en los pacientes en plan de diálisis peritoneal (20-50%), de las infecciones en las derivaciones ventrículo-atriales o ventrículo-peritoneales (33-64%), y de las endocarditis de válvulas protésicas (22-50%) y nativas (1-3%). Asimismo, son responsables de infecciones asociadas al empleo de otros dispositivos protésicos (en caderas y rodillas, marcapasos, etc.) (19-50%), de abscesos superficiales y de infecciones en piel y partes blandas (hasta en un 57%), de infecciones oftalmológicas posquirúrgicas (> 50%) y de infecciones urinarias (2-5%)

41 Producen también: osteomielitis, infecciones del SNC relacionadas con sistemas de drenaje ventricular, infecciones en diálisis peritoneal continua y del tracto urinario.

42 Se recuperan fácilmente de las muestras clínicas en los medios habituales de cultivo. La identificación es relativamente complicada, por lo cual la mayoría de las veces no se identifican y se informan como ECN. Como son contaminantes habituales de los cultivos bacteriológicos, el aislamiento de un ECN tiene significación clínica en un pte con sepsis, cuando se aisla el mismo microorganismo en más de una extracción o cuando existen factores de riesgo como prótesis vascular, valvulares o catéter.

43 Tratamiento La vancomicina es el antibiótico de primera línea en el tratamiento de las infecciones por estafilococo coagulasa negativo. Nuevos antibióticos frente a estafilococos coagulasa negativos incluyen el Arbekacin, aminoglucósido efectivo igualmente frente a estafilococo aureus. El linezolid inhibe la adherencia del estafilococo y ha resultado ser una alternativa en los casos de resistencia a la vancomicina.

44 Profilaxis Utilizar medidas de asepsia quirúrgica y para cualquier procedimiento invasor. Profilaxis quirúrgica: aunque se trate de una cx limpia, cuando hay implantes, está indicado administrar cefazolina y vancomicina si hay elevada incidencia de SARM (mayor al 30%)

45 GRACIAS!!


Descargar ppt "CONCURRENCIA DE CLÍNICA MÉDICA HOSPITAL JAIME FERRE - RAFAELA."

Presentaciones similares


Anuncios Google