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16° SEMINARIO CENTRAL SERVICIO DE CARDIOLOGIA 22 de agosto de 2012 Presenta: Dr. Pablo Milardovich Discute: Dr. Rodolfo Leiva.

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1 16° SEMINARIO CENTRAL SERVICIO DE CARDIOLOGIA 22 de agosto de 2012 Presenta: Dr. Pablo Milardovich Discute: Dr. Rodolfo Leiva

2 Caso clínico Mujer de 58 años, ama de casa. Oriunda de la ciudad de Rosario.

3 Motivo de consulta Palpitaciones y disnea

4 Enfermedad actual: 2 horas previas Palpitaciones mas rápidas que fuertes, de inicio súbito, en CF II-III, acompañadas de disnea, náuseas, sudoración y mareos. Centro de salud Por el cuadro clínico y los antecedentes solicitan derivación a centro de mayor complejidad En la ambulancia se le realiza ECG. Es evaluada en la guardia de HPC por el servicio de cardiología. Por la clínica y el ECG se interna en UCO

5 FRCV 1° Hipertensa (Dx 10 años previos en tto médico) Antecedentes familiares para cardiopatía isquémica 2° Sedentaria Antecedentes CIA (OS) no corregida por decisión propia Hernioplastia inguinal a los 38 años 9 embarazos (partos normales) Menopáusica desde los 48 años NAC a repetición, con requerimiento de internación en varias oportunidades. (última 20 días previos)

6 Medicación habitual Enalapril 20 mg/día Furosemida 40 mg/día

7 Examen Físico Vigil, orientada globalmente Impresiona severamente enferma Signos vitales PA: 110/60 mmHgFC: 180 lpm FR: 25 cpmT°: 36°

8 Cabeza y cuello: Ingurgitación yugular 5/6 con colapso inspiratorio parcial. Pulsos carotídeos conservados, sin soplos. Ap. Cardiovascular: latido apexiano en 5° EIC Izquierdo, línea axilar anterior. Presencia de latido sagital. Ruidos cardíacos R1 normonético, R2 desdoblado fijo. no se ausculta R3. Soplo sistólico tricuspídeo 4/6 irradiado a los demás focos. Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal, con tiraje supraesternal e infraclavicular. Sin reclutamiento de músculos accesorios. Murmullo vesicular disminuido generalizado con rales crepitantes bilaterales (basales izquierdos y campo medio derecho). Abdomen: blando, depresible e indoloro. RHA conservados, No se palpan visceromegalias. Miembros: tono y fuerza conservados. Pulsos distales débiles, simétricos. Sin edemas. Terrenos varicosos infrapatelar bilateral con dermatitis ocre. Neurológico: funciones superiores conservadas sin foco neurológico aparente. Tórax: aumento del diámetro anteroposterior. Cifosis dorsal marcada

9 LaboratorioLaboratorio

10 En resumen…

11 RX Torax

12 ECG basal DI DII DIII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V3R V4R

13 Ingreso a guardia DI DII DIII aVR aVLaVF V1V2V3 V4 V5 V6

14 Interpretación inicial????

15 TVMS sin descompensación hemodinámica Se interna en UCO

16 Ingreso a UCO DI-II-IIIaVR-L-F V1-2-3V4-5-6

17 Tratamiento HP 500 ml SF Furosemida 20 mg/UD EV Digoxina 0,25 mg/ UD EV Enoxaparina 70 mg/12 hs SC Acenocumarol 2 mg/día VO Amiodarona 1200 mg/día VO Ranitidina 150 mg/día EV Clonacepam 0,5 mg/día VO Nebulizaciones con SF + Ipratropio/4 hs

18 Evoluciona DI-II-IIIaVR-L-F V1-2-3V4-5-6

19 Como continuaría?

20 Se programa ETE

21 Estudios previos ECOCARDIOGRAMA DOPPLER (15 DÍAS PREVIOS) Movimiento paradojal del SIV. VI desplazado y comprimido por el VD, el cual se encuentra severamente dilatado con hipocinesia difusa. Dilatación moderada de AI. Raíz de Aorta normal. Fibrosis valvular mitral con leve disminución del área valvular. Válvula aórtica engrosada con apertura normal. Megaurícula derecha. Dilatación severa de raiz de arteria pulmonar.: 37 mm. Impresiona CIA tipo OS en apical de 4 cámaras. No se observa en subxifoideo. DDVIAIR AoVD 37 mm49 mm29 mm70 mm

22 DOPPLER Flujo mitral laminar con patrón de alteración de la relajación de VI. Disminución leve del área valvular. Jet excéntrico en AI por la presencia de regurgitación mitral de grado leve. Flujo aórtico laminar. Flujo tricuspídeo laminar con signos de hiperflujo. Jet de regurgitación tricuspídea severa. Se mapea el SIA a nivel de la solución de continuidad sin constatarse shunt de izquierda a derecha ni viceversa. QP/QS 9. Flujo pulmonar con tiempo al pico disminuido. Jet de regurgitación pulmonar severo. Flujo sistólico reverso en vena cava inferior. E:0,51 m/s THP96 mseg A:0,76 m/s RegII E/A0,67Á THP2,3 cm 2 Mitral V Máx1,18 m/s G Máx6 mmHg Aorta V Máx1,27 m/s G Máx6 mmHg Reg III Pulmonar RegIV VM Reg 3,9 m/s Tricúspide Gradiente VD-AD 60,84 mmHgPSAP80 mmHg

23 Se realiza ETE Dilatación severa de AI Orejuela izquierda dilatada libre de trombos. Velocidad de flujo conservada. VI de diámetros normales. Espesor parietales normales. Movimiento paradojal del SIV. FSVI normal. Raíz aórtica normal. Válvula mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar morfológicamente normales. AD severamente dilatada, sin trombos ni ecocontraste espontáneo. VD dilatado severo. CIA tipo Ostium secundum de 3.5 cm de longitud, con flujo bidireccional Insuficiencia tricuspidea severa. Raíz de arteria pulmonar de diámetros normales. Aorta descendente y cayado aórtico de diámetros normales con placas planas fibrocálcicas.

24 Se realiza CVE exitosa con la 1° descarga a 50 joules. DI-II-III aVR-L-F V1-2-3V4-5-6V7-8 V3r-4r

25 Evoluciona estable hemodinámicamente, normotensa, afebril. Sin signos de ICC ni bajo VMC. Persiste con rales crepitantes en base derecha. Pasa a sala general

26 Tratamiento al alta Amiodarona 1200 mg/día VO (por 10 días. Luego 400 mg/día) Acenocumarol 2 mg/día VO Ranitidina 300 mg/día VO RIN: 2.3

27 Ambulatorio Disnea CF III Sintomática por dolor dorsal (osteomuscular). Se agrega enalapril 10 mg/día y furosemida 40 mg/día VO

28 RX Torax

29 ECG DI-II-III aVR-L-F V1-2-3V4-5-6

30 Test de la caminata Distancia: 400 mts Prueba finalizada al 6° minuto sin detención. Comienza con saturación basal de 95% y desatura hasta el 1° minuto de la recuperación. Presenta acrocianosis desde el inicio que se incrementa levemente durante la prueba % Sat FC Basal º min º min º min - - 4º min - - 5º min - - 6º min Recu Recu 2 95

31

32 ECO Doppler DDVI35 mmRaíz Ao29 mm AI58 mmVD70 mm SIV10 mmMasa90 g PP8 mmI masa53 g/m 2 Engrosamiento del borde libre de valvas aórticas con apertura conservada. Fibrosis VM. VT coaptación incompleta al cierre (dilatación del anillo valvular). VP apertura conservada, lig. engrosada, prolapso bivalvar. Raíz de AP severamente dilatada: 37 mm. CIA tipo OS de 37 mm de diámetro, en vista apical de 4 cámaras. VCI diámetro conservado, colapso inspiratorio >50% Movimiento paradojal del SIV con aplanamiento sistodiastólico del mismo hacia VI, por sobrecarga VD. Espesor parietal normal. Motilidad del VI normal (excepto SIV). FSVI normal. Severa dilatación de AI. Severa dilatación de cavidades derechas.

33 E:0,51 m/s A:0,88 m/s E/A0,58 RegII Mitral V Máx1 m/s G Máx10 mmHg G Med 2 mmHg Aorta V Máx1,5 m/s G Máx10 mmHg Reg II Pulmonar RegIV VM Reg 4,3 m/s Tricúspide Flujo mitral: relación E/A invertida (retardo en la relajación de VI) Leve IM. Flujo aórtico: velocidades y gradientes conservados. Flujo pulmonar: levemente turbulento. Tiempo al pico disminuido. Vel y gradientes levemente aumentados. Insuficiencia pulmonar leve. Flujo tricuspideo: Insuficiencia valvular severa. Se estima PSAP en 80 mmHg (severamente aumentada) No se detecta flujo a través de la CIA por Doppler color. QP/QS: 1,3 Gradiente VD-AD 75,69 mmHgPSAP80 mmHg

34 Que otros estudios solicitarían? Que tratamiento agregarían? Se niega a la realización de cateterismo de cavidades derechas.

35 Tratamiento ambulatorio Enalapril 10 mg/día VO Furosemida 40 mg/día VO Amiodarona 200 mg/día VO Sildenafil 50 mg/día VO Acenocumarol 2 mg/día VO Pronostico?

36 Comunicación interauricular

37 Cortocircuito de izquierda a derecha a nivel auricular con incremento del flujo pulmonar, agrandamiento de las cavidades derechas y arteria pulmonar por sobrecarga de volumen. Bertolasi,Cardiología Cuarta cardiopatía congénita en frecuencia en el niño (5-10%)

38 Ostium secundum: (80%). Ostium primum: (15%) DSAV, canal AV parcial. Seno venoso superior (5%). Seno venoso inferior (< 1%). Seno coronario sin techo (< 1%). Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto TIPOS Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1484.e1-e59

39 R1: aumentado (Intensidad) y retardado por vibraciones valvulares tricuspídeas. Desdoblamiento ancho y permanente del 2 Ruido. Soplo sistólico eyectivo en Foco pulmonar. Rolido diastólico: signo de estenosis tricuspídea funcional. En casos severos (HTP), se puede auscultar un SS de insuficiencia tricuspídea y un SD de insuficiencia pulmonar (soplo de Graham - Steele).

40 Síntomas de insuficiencia cardíaca derecha Disnea de diferente grado Fatiga Síncope Cefaleas Mareos disturbios visuales ACV por eritrocitosis e hiperviscosidad o embolismo paradojal e inclusive abscesos cerebrales. Síntomas por bajo volumen minuto Anormalidades neurológicas auriculares y ventriculares son frecuentes, a veces con crisis de palpitaciones Hemóptisis por infartos pulmonares, ruptura de arterias o arteriolas o por diátesis hemorrágica muerte súbita

41 Asintomáticos hasta la edad adulta 4° década: capacidad funcional reducida, disnea de esfuerzo y palpitaciones (taquiarritmias supraventriculares), infecciones pulmonares e insuficiencia cardiaca derecha. La PAP puede ser normal, aumenta con la edad. Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1484.e1-e59 Baumgartner H et al. Guía de Práctica Clínica de la ESC para el manejo de cardiopatías congénitas en el adulto

42 "complejo de Eisenmenger" 1958, Paul Wood diferentes defectos congénitos asociados con presión pulmonar elevada por aumento de la resistencia, y que provocan la inversión del cortocircuito. enfermedad vascular pulmonar y cianosis resultantes de una comunicación sistémica-pulmonar. Garofalo El síndrome de Eisenmenger en el adulto. Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: "síndrome de Eisenmenger"

43 En los cortocircuitos supratricuspídeos (CIA, drenaje anómalo) el flujo pulmonar aumenta mucho pero no se encuentra hiperresistencia pulmonar, excepto en períodos avanzados de la vida (alrededor de los 40 años) y sólo en algunos pacientes Garofalo El síndrome de Eisenmenger en el adulto. Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 84-92

44 Grado 1 hipertrofia medial de las arterias pulmonares. Grado 2 se asocia proliferación celular de la íntima. Grado 3 ya hay fibrosis de la íntima. Grado 4 obliteración fibrótica. Grado 5 lesiones plexiformes. Grado 6 arteritis necrotizante. Hipertensión pulmonar Heath y Edwards -Wagenvoort: Garofalo El síndrome de Eisenmenger en el adulto. Rev Fed Arg Cardiol 2003; 32: 84-92

45 Recomendaciones para las pruebas de cateterismo cardiaco derecho (A) y pruebas de vasorreactividad (B)

46 Recomendaciones para la HAP asociada a los cortocircuitos cardiacos congénitos

47 El tratamiento anticoagulante oral puede plantearse en los pacientes con trombosis de la AP, signos de insuficiencia cardiaca y hemoptisis ausente o leve. Tratamiento de HTP - Eisenmenger Bosentán disminuye la RVP después de 16 semanas de tratamiento en pacientes con la CF III de la OMS Las experiencias anecdóticas con sildenafilo y tadalafilo, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, muestran resultados funcionales y hemodinámicos favorables en pacientes con HAP asociada a CC y síndrome de Eisenmenger. Galiè N et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Versión corregida el 27 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

48 promedio de sobrevida media de alrededor de 37 años, a años de su diagnóstico. 80% de sobrevida a los 10 años y un 42% a los 25 años, no influyendo en ello la localización de la anomalía cardíaca La muerte súbita (30%), la insuficiencia cardíaca (30%) y las hemoptisis (15%) son las causas de muerte más frecuentes La función ventricular derecha, las cardiopatías congénitas complejas y la edad de comienzo del deterioro clínico son las variables que auguran un pronóstico sombrío Galiè N et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar. Versión corregida el 27 de abril de 2011 Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1464.e1-e58

49 El pronóstico de sobrevida natural es mejor que el de sobrevida con trasplante Trasplante Síncope Insuficiencia cardíaca derecha refractaria Muy pobre tolerancia al ejercicio Severa hipoxemia

50 Muchas gracias!


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