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Pancreatitis Aguda. MIR Antonio García Castro. R1 MFyC.

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1 Pancreatitis Aguda. MIR Antonio García Castro. R1 MFyC

2 Pancreatitis Aguda. A-. Concepto y Etiología. B-. Diagnostico. C-. Exploraciones Complementarias en SUH. D-. Criterios de Gravedad. E-. Criterios de Ingreso. F-. Tratamiento.

3 A-. Concepto y Etiología. La Pancreatitis Aguda es la inflamación del Páncreas como consecuencia de la acción de las enzimas pancreáticas activadas, afectando a los tejidos adyacentes y distales Constituye el 2% de los ingresos hospitalarios urgentes. Más frecuentes en mujeres de mediana edad (Aprox 55 años) con una mortalidad que va desde el 5% al 50% en las formas más graves.

4 En España las dos causas de fundamentales de Pancreátitis Aguda son: La Litiasis Biliar. 1-. La Litiasis Biliar. 2-. OH ( 60 – 85 % de los casos) Otras Etiologías menos frecuentes son: 1-. Cirugía. 2-. Traumatismos Abdominales. 3-. Hiperlipemias. 4-. Fármacos (CE, Furosemida, ACO, ect..) 5-. Hipercalcemia. 6-. Idiopáticas ( Hasta un 30% - No identificación de causa)

5 Desde el punto de visto Anatomopatológico, que además tiene una correlación pronóstica, se divide en: 1-. Pancreatitis Aguda Edematosa o Intersticial. Más frecuente (70%) y de menor gravedad. 2-. Pancratitis Necroticohemorrágica.

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7 B-. Diagnostico. Se basa en la presencia de dolor abdominal agudo y en la elevación sérica o urinaria de la enzimas pancreáticas. 1-. Clínica. 2-. Exploración Física. 3-. Datos Laboratorio. 4-. Otras Exploraciones Complementarias.

8 1-. Clínica. El Dolor es el síntoma principal, aunque puede estar ausente en 5-10 % En la Pancreatitis de origen biliar, el dolor suele ser de comienzo brusco y aumentar su intensidad en minutos. Dolor de localización MesoEpigástrica con irradiación a zona media de la espalda, muy común en forma de cinturón. En la Pancreatitis de origen Alcohólico, Metabólico o Herediatario, es de inicio menos brusco, dolor difuso sin precisión del lugar exacto del dolor. Dolor que disminuye en las 48-72h, empeora con el decúbito y el dolor no se correlaciona con la gravedad de la Pancreatitis.

9 Otros Síntomas: -. Nauseas y vómitos: que no alivian el dolor -. Fiebre: Normalmente inferior a 38,5 ºC (> 39ºC Sospecha complicación Septica. -. Ileo Paralítico: Además favorecido por Espasmolíticos. -. Shock: Formas Graves, Secuestro líquido 3er Espacio, intestinal y retroperitoneal.

10 2-. Exploración Física Evaluación Signos Vitales: Taquicardia, Taquipnea, Hipotensión. Pueden estar ausentes, pero frecuentemente se acompaña en una Pancreatitis Aguda Grave Exploración Abdominal: Inspección: -. Paciente Inquieto, Impresión Enfermedad Aguda. -. Equimosis Cutáneas Periumbilicales (Signo de Cullen) o -. Equimosis Cutáneas Ángulo Costolumbar (Signo de Grey-Turner) Son Patognomónicas, aunque infrecuente y tardía. -. Puede aparecer Ictericia si hay obstrucción biliar.

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12 Palpación: Dolor a la palpación profunda Epigastrio con posible presencia de defensa muscular Percusión: Timpanización Auscultación: Peristaltismo Disminuidos o Abolidos en Íleo Paralítico.

13 2.3-. Hallazgos secundarios – Complicaciones Precoces: -. Pulmonares: Derrame Pleural, Atelectasia, Pulmón en Shock. -. Insuficiencia Renal -. Cardiovasculares: Derrame Pericárdico, alteraciones segmento ST, etc Signos Etilísmo Crónico o Hiperlipemia. -. Xantelasmas, Xantomas. -. Telangiectasias. -. Eritema Palmar. -. Hipertrofia Parotidea.

14 3-. Datos Laboratorio Amilasa Séricas (VN: UL): -. Elevación Precoz (2-12h) y Normalidad 48-72h. -. No correlación cifras concentración con gravedad del proceso -. No Patognomónico, pero Cifras x6 Característico -. Cifras Normalidad No Excluye Dx -. HiperTrigliceridemia altera determinación Amilasa F.Neg Amilasa Urinaria (VN: UL): -. Correlación Amilasemia. -. Inespecífico. -. Útil – Cálculo Aclaramiento Amilasa/Creatinina.

15 3.3-. Cociente Aclaramiento Amilasa/Creatinia (Ca/Cr). -. Más Específico que Amilasa Sérica. -. Permanece Elevado más tiempo. -. Ca/Cr: (Ao x Crs / As x Cro) x Normal: 1-5 %. -. Pancreatitis Aguda: > 5 % Lipasa Séricas (VN: UL). -. Elevación (48h) y Normalidad 8-14 días. -. Media más precisa que la Amilasa - Cifras > x3 (Valor de Corte 680 UI/l) -. Sensibilidad 100% - Especifidad 99% -. No correlación cifras concentración con gravedad del proceso

16 3.5-. Calcemia: -. Relación Pronóstico: Calcemia < 8mg Indica Gravedad y sugiere Pancreatitis Necroticohemorrágica Hematocrito: Las alteraciones Hto sugieren Necroticohemorrágica: -. Descenso mayor 10 puntos no secundario a Hemorragia Dig. -. Elevación 44% como consecuencia de disminución volemia Prueba de detección rápida del Tripsinógeno 2 en orina: -. Aumento precoz y puede durar hasta 4 semanas. -. Fácil realización. (* No disponible SUH)

17 3.8-. Otros parámetros analíticos: -. Leucocitosis: mal pronóstico. -. Urea y Creatinina: puede estar elevados debido a Ins renal. -. Hiperglucemia como consecuencia de Ins Pancreática. -. Bilirrubinemia – AST – ALT: Aumento x3 ALT sin antecedentes OH, mejor indicador origen biliar. -. Na+ K+: Puede haber hipoK+/hipoN+ debido a vómitos o tercer espacio. -. Prot C Reactiva > 120 UI 95% Prob Necrótica. Presunción Etiológica de Caracter Biliar si reune 3 ó más de estos requisitos: 1-. Edad > 50 años. 4-. AST > 100 UI 2-. Mujer. 5-. FA > 300UI 3-. Amilasa Sérica > UI

18 4-. Otras Exploraciones Complementarias Rx PA – Lateral Torax: Posible Derrame Pleural Izquierdo Rx Abdomen: Puede observarse -. Asa Centinela – Ileo localizado/Difuso. -. Signo del colón cortado: ausencia de contenido aéreo colon transverso con dilatación de colon ascendente. -. Patrón moteado (Absceso pancreático) EKG: Alteraciones de la repolarización.

19 4.3-. Ecografía Abdominal: Indica en casos de duda diagnóstica y permite determinar la presencia de líquido libre peritoneal, obstrucción y litiasis TAC Abdominal: Capaz de determinar áreas Necroticohemorrágicas. Indicada en Pancreatitis Aguda Grave que pueda requerir cirugía urgente con evolución desfavorable y dudas diagnóstica RMN: Mayores ventajas pero tiene menor disponibilidad.

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23 C-. Exploraciones Complementarias en SUH. Ante todo paciente con sospecha de Pancreatitis Aguda debemos solicitar: 1-. Hemograma completo. 2-.Bioquímica: Amilasa, Glucosa, Urea, Creatinina, Iones, Ca+2, Proteinas Totales, AST, ALT, Bilirrubina Directa y Total. Si puede realizarse: Lipasa y PCR. 3-. Rx Torax PA-Lateral y simple Abdomen.

24 Confirmado el Dx se solicitará: 1-. Gasometría arterial. 2-. EKG. 3-. Coagulación. 4-.Sedimento Orina (Na+ K+ Urea Creatinina y Amilasuria) Ante todo paciente en Shock de origen incierto hay que descartar Pancreatitis Aguda, aún en ausencia de dolor abdominal.

25 D-. Criterios de Gravedad.

26 Criterios de Ranson: 11 factores. 5 controlados en el ingreso y 6 a las 48 h. La presencia de 3 ó más de los siguientes factores predicen un mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad.

27 E-. Criterios de Ingreso. Todo paciente con Pancreatitis Aguda confirmada requiere Ingreso Hospitalario, de la siguiente manera: 1-. Criterios Gravedad Ingreso UCI. 2-. Si no presenta Criterios Gravedad ni sospecha obstructiva biliar: Ingreso Planta. 3-. Cuadro dudoso y Amilasa < 500 UI, descartado cuadro quirúrgico, área Observación urgencias.

28 F-. Tratamiento. 1-. Dieta Absoluta – Sueroterapia. 2-. Medición PA – FC – FR / 8 horas. 3-. Sondaje vesical: Medición Diuresis / 4 horas 2-. Vómitos: Metoclopramida amp 10mg / 8 horas IV. 3-. Dolor: -. Metamizol amp 2mg / 8 horas IV ml SFS pefundido 20 minutos. -. Adolonta amp 100mg / 6 horas IV ml SG 5% perfundido 20 minutos. -. Meperidina amp 100mg / 6 horas IV.

29 4-. Corrección alteraciones Electrolíticas. -. Hipopotasemia: Cloruro K+ frascos 20ml / 40 mEq 60mEq / 24 horas. 5-. Correcciones Eq Ácido-Base. -. Ph < 7,20 Bicarbonato Sódico 1 M IV 6-. Profilaxis Hemorragia Digestiva. -. Omeprazol 40mg / 24 horas IV + 50 ml SFS perfundido 20 min. -. Pantoprazol 40mg / 24 horas IV.

30 7-. Profilaxis ATB Indicada en Pancreatitis Necroticohemorrágica. -. Meropenem 500mg / 20ml / 8h IV ml SFS pefundido 20 minutos. -. Imipenem 500mg / 6h IV ml SFS pefundido 20 min. 8-. Tto Qx: Indicado en las siguientes circunstancias: -. Dudas Razonables Dx: Laparotomía exploratoria. -. Tto causa Pancreatitis. -. Exéresis/Drenaje Tejido Necrosado y complicaciones (Absceso Pancreático, Seudoquiste).

31 Bibliografía. 1-. Jiménez Murillo LJ, Montero Pérez FJ y Poyato González A. En: Jiménez Murillo LJ, Montero Pérez FJ, editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4ª ed. Barcelona: Ediciones Elsevier; p Santhi Swaroop Vege, MD.Predicting the severity of acute pancreatitis. [Internet] Uptodate;2013 [Actualizado 13 Feb Sep 2013 ]. Disponible en: the-severity-of-acute- pancreatitis?detectedLanguage=gl&source=search_result&translation=acut e+pancreatitis+ranson%27s+criteria&search=criterios+de+ranson+pancreat itis+aguda&selectedTitle=1~150&provider=binghttp://ws003.juntadeandalucia.es:2080/contents/predicting- the-severity-of-acute- pancreatitis?detectedLanguage=gl&source=search_result&translation=acut e+pancreatitis+ranson%27s+criteria&search=criterios+de+ranson+pancreat itis+aguda&selectedTitle=1~150&provider=bing

32 Muchas gracias.


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