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EPIDEMILOGIA CLINICA Prof. Adjunta Dra. Adriana Méndez Pizzo CEFA 2010 – Depto. de Medicina Preventiva y Social.

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1 EPIDEMILOGIA CLINICA Prof. Adjunta Dra. Adriana Méndez Pizzo CEFA 2010 – Depto. de Medicina Preventiva y Social

2 Estas son algunas de las diversas interrogantes que un clínico se hace ¿Esta persona está sana o enferma? ¿Cuan frecuente es la enfermedad? ¿Qué factores de riesgo están asociados a ésta? ¿Cuales son las consecuencias de la enfermedad? ¿Mejorará el curso de la enfermedad su diagnóstico y tratamiento precoz? ¿qué tratamiento será más efectivo para su mejoría? ¿Cuanto nos cuesta económicamente enfrentar esta enfermedad? CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

3 Robert H Fletcher La epidemiología clínica es la aplicación de los principios y método epidemiológico a los problemas de la medicina clínica CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

4 Funciones de la Epidemiología clínica Mejorar habilidad para interpretar la confusa y conflictiva literatura. Proveer de una base racional para tomar decisiones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

5 Funciones de la Epidemiología clínica - La probabilidad para un paciente es mejor estimada si se refiere a grupos de pacientes similares. - Las observaciones no deben estar influenciadas por errores sistemáticos - Para evitar estos errores las observaciones clínicas deben ser realizadas de acuerdo a la rigurosidad de la metodología científica (para reducir sesgos y estimar el rol del azar) CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

6 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre. Dicha incertidumbre se extiende no sólo a las actividades preventivas, terapéuticas y pronósticas sino también a las diagnósticas. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

7 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Debemos aceptar que el error diagnóstico es un hecho posible. Por lo tanto, las decisiones deben ser adoptadas hacia el tipo de error más tolerable para el paciente CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

8 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEFINICIÓN Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma, signo, etc.) utilizadas para disminuir laIncertidumbre en cuanto al diagnostico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clínicas. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

9 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS una prueba será aceptable cuando resulte ANORMAL en casi todos los individuos que presenten el daño y NORMAL en casi todos aquellos que no lo presenten para utilizar cabalmente una prueba, se debería conocer el tamaño relativo de los casi, pues utilizar pruebas con error de medición desconocido puede poner en riesgo al paciente dado que induce a la toma de decisiones equivocadas. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

10 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Cierto grado de error es intrínseco a toda medición, aún en las consideradas más confiables. Puede afirmarse que no hay pruebas perfectas, entendiendo por esto a que jamás arrojen un resultado falso. Conocer las capacidades de los métodos diagnósticos empleados es fundamental para la correcta interpretación de los resultados. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

11 Si dispusiéramos de pruebas perfectas, no habría incertidumbre: el estado del paciente será el que diga la prueba. Como no las tenemos, debemos conocer el presunto grado de error con el cual las pruebas indican el estado del paciente, para actuar en consecuencia. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

12 cómo medir la capacidad operativa de las pruebas para dar a cada una su verdadero valor. Es decir, veamos como podemos estimar la magnitud de los casi CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

13 Sensibilidad Especificidad Valor pronostico positivo Valor pronostico negativo Indice de eficiencia pronostica Curvas ROC Concordancia Diseño de investigación Guía de lectura crítica CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

14 La magnitud de los indicadores surge de los estudios de investigación pertinentes, que informan la relación que se observó entre los resultados de la prueba y el estado real de los participantes en la investigación efectuada. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

15 Para informar y elaborar los resultados de la investigación, se recurre a la herramienta básica epidemiológica, la tabla de contingencia de 2 por 2 CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social Resultados del estudio positivosnegativostotal positivos ab a + b negativos cd c + d total a + cb + dN Resultados de la prueba de oro

16 a+b, informa la cantidad total de casos en los cuales la prueba sugirió la presencia de daño. c+d, informa la cantidad total de casos en los cuales la prueba sugirió la ausencia de daño. a+c, informa la cantidad total de casos en los cuales el daño estaba presente. b+d, informa la cantidad total de casos en los cuales el daño estaba ausente. N se informa la cantidad total de casos incluidos en el estudio. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

17 Para efectuar la correcta evaluación es importante definir los siguientes ítems: Punto final: es el daño buscado (ej.: diabetes). Patrón Oro (gold-standard): es el criterio o procedimiento que se toma en consideración para definir la existencia real del punto final (ejemplo: biopsia de piel para definir la existencia de un microangiopatía). Punto de corte: criterio con el cual se califica a la prueba como normal o anormal, sugiriendo la presencia o ausencia del daño (ejemplo: glucemia mg%) CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

18 Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son: Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez. Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. La variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad. Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. ¿Con que seguridad un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test ¿qué probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? Veremos posteriormente que esta probabilidad está muy influenciada por la prevalencia de la patología. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

19 SENSIBILIDAD = a / (a + c) ESPECIFICIDAD= d / (b + d) Resultados del estudio positivosnegativostotal positivos ab a + b negativos cd c + d total a + cb + dN CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social Resultados de la prueba de oro

20 SENSIBILIDAD Sensibilidad de una prueba diagnóstica es la proporción de pacientes con la alteración blanco que tienen un resultado positivo de la prueba. Es la capacidad de una prueba diagnóstica para detectar la alteración blanco cuando está presente. S = V+ / V+ + F- S = a / a + c CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

21 ESPECIFICIDAD Especificidad de una prueba diagnóstica es la proporción de pacientes sin la alteración blanco que tiene un resultado negativo de la prueba. Es la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar correctamente la ausencia de la alteración blanco. E = V- / V- + F+ CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

22 Dado que sensibilidad y especificidad son técnicamente, proporciones e informan una probabilidad, sus valores van de 0 a 1. Si deseamos expresarlas en forma porcentual, multiplicamos el valor anterior por 100, y por ende, sus valores se expresarán de 0 a 100. Así es lo mismo decir que la sensibilidad de una prueba es 0.78 o del 78%. Los falsos resultados, negativo o positivo, son la proporción que representa el complemento de la sensibilidad y especificidad, respectivamente, a la unidad, ya sea 1 o 100. Por ejemplo: si la especificidad es 80% (ó 0.8), falsos positivos, será 20% (ó 0.2). CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

23 Como ocurre con toda información numérica probabilística, ella no está completa si no se informan sus límites ó intervalos de confianza (IC, habitualmente se calculan para una confiabilidad del 95% y lo escribiremos como IC95%). Por ejemplo, informaremos la sensibilidad de la prueba del supuesto del párrafo anterior diciendo: 0.78 (IC95% 0.55 a 0.89). CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

24 ¿Cómo deben considerarse estas capacidades para la elección de una prueba? Para descartar la existencia de un daño se requiere una prueba muy sensible. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

25 ¿Cómo deben considerarse estas capacidades para la elección de una prueba? Para aceptar la existencia de un daño se requiere una prueba muy específica. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

26 La Sensibilidad y Especificidad no responden dos preguntas: ¿cuál es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad? 1.Si la prueba es positiva, ¿cuál es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad? ¿cuál es la probabilidad de que no la padezca? 2.Si la prueba es negativa, ¿cuál es la probabilidad de que no la padezca? La probabilidad de una enfermedad, dados los resultados de una P.D., se denomina valor predictivo o Probabilidad post-prueba. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

27 VPP Valor predictivo o pronóstico positivo es la proporción de pacientes con resultado positivo de la prueba que tienen la alteración blanco. Es la probabilidad posterior de alteración o enfermedad luego de un resultado positivo de la prueba. VP+ = V+ / V+ + F+ CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

28 VPN Valor predictivo o pronóstico negativo es la proporción de pacientes con resultado negativo de la prueba que no tienen la alteración blanco. Es la probabilidad posterior de no alteración o enfermedad luego de un resultado negativo de la prueba. VP- = V- / V- + F- CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

29 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León Ejemplo*: Mamografía: Sensibilidad de 90% Especificidad de 80% Se utiliza en dos poblaciones: Población con 90% de cáncer de mama (alto riesgo) Población con 5% de cáncer de mama (bajo riesgo) CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

30 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León La mamografía es usada en 1000 de la población de alto riesgo (90%) para tener cáncer de mama CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social Mamografíapositivosnegativostotal positivos negativos total Cancer de mama

31 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León Sensibilidad = 810/900 = 90% Especificidad = 80/100 = 80% Valor predictivo positivo = 810/830 = 97% Valor predictivo negativo = 80/170 = 47% CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social Mamografíapositivosnegativostotal positivos negativos total Cancer de mama

32 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León La mamografía es usada en 1000 de la población de bajo riesgo (5%) para tener cáncer de mama CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social Mamografíapositivosnegativostotal positivos negativos total Cancer de mama

33 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León Sensibilidad = 45/50 = 90% Especificidad = 760/950 = 80% Valor predictivo positivo = 45/235 = 19% Valor predictivo negativo = 760/765 = 99% CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social Mamografíapositivosnegativostotal positivos negativos total Cancer de mama

34 Sensibilidad y especificidad (las características de la prueba diagnóstica, es decir la mamografía) no varían de acuerdo a la prevalencia de la enfermedad en la población. Los valores predictivos de una prueba, sin embargo, son ALTAMENTE DEPENDIENTES de la prevalencia o de la enfermedad en la población. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

35 Prevalencia y valor predictivo La interpretación de un resultado (+) o (-) de una P.D. varia de un contexto a otro, de acuerdo con la prevalencia estimada de la enfermedad. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

36 Consideraciones en una prueba diagnóstica SENSIBILIDADESPECIFICIDAD alta sensibilidad (es (+) cuando hay enfermedad) cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy elevado, enfermedades graves pero tratables. es negativo, ya que excluye la posibilidad de enfermedad. una prueba sensible, es sobre todo útil para el clínico cuando su resultado es negativo, ya que excluye la posibilidad de enfermedad. Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas (screening) alta especificidad (es decir (-) en ausencia de enfermedad alta especificidad (es decir (-) en ausencia de enfermedad son útiles para confirmar un diagnostico que ha sido sugerido por otros datos. proporciona pocos resultados falsos positivos. positivo, ya que asegura la presencia de enfermedad. es más útil cuando su resultado es positivo, ya que asegura la presencia de enfermedad. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social


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