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Prof. Adjunta Dra. Adriana Méndez Pizzo

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Presentación del tema: "Prof. Adjunta Dra. Adriana Méndez Pizzo"— Transcripción de la presentación:

1 Prof. Adjunta Dra. Adriana Méndez Pizzo
EPIDEMILOGIA CLINICA Prof. Adjunta Dra. Adriana Méndez Pizzo CEFA 2010 – Depto. de Medicina Preventiva y Social

2 Estas son algunas de las diversas interrogantes que un clínico se hace
¿Esta persona está sana o enferma? ¿Cuan frecuente es la enfermedad? ¿Qué factores de riesgo están asociados a ésta? ¿Cuales son las consecuencias de la enfermedad? ¿Mejorará el curso de la enfermedad su diagnóstico y tratamiento precoz? ¿qué tratamiento será más efectivo para su mejoría? ¿Cuanto nos cuesta económicamente enfrentar esta enfermedad? Estas son algunas de las diversas interrogantes que un clínico se hace CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

3 La epidemiología clínica es la aplicación de los principios y método epidemiológico a los problemas de la medicina clínica El objetivo de la epidemiología clínica es desarrollar y aplicar métodos de observación clínica que conducirán a conclusiones válidas, evitando las malas interpretaciones por error sistemático y por azar; de esta manera, constituye un enfoque para obtener el tipo de información que los clínicos requieren para tomar las decisiones adecuadas en la asistencia de sus pacientes. Robert H Fletcher CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

4 Funciones de la Epidemiología clínica
Mejorar habilidad para interpretar la confusa y conflictiva literatura. Proveer de una base racional para tomar decisiones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. Funciones de la Epidemiología clínica CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

5 Funciones de la Epidemiología clínica
La probabilidad para un paciente es mejor estimada si se refiere a grupos de pacientes similares. Las observaciones no deben estar influenciadas por errores sistemáticos Para evitar estos errores las observaciones clínicas deben ser realizadas de acuerdo a la rigurosidad de la metodología científica (para reducir sesgos y estimar el rol del azar) Funciones de la Epidemiología clínica CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

6 La medicina es una ciencia de probabilidades y un arte de manejar la incertidumbre.
Dicha incertidumbre se extiende no sólo a las actividades preventivas, terapéuticas y pronósticas sino también a las diagnósticas. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

7 Debemos aceptar que el error diagnóstico es un hecho posible
Debemos aceptar que el error diagnóstico es un hecho posible. Por lo tanto, las decisiones deben ser adoptadas hacia el tipo de error más tolerable para el paciente PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

8 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEFINICIÓN
Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma, signo, etc.) utilizadas para disminuir la “Incertidumbre” en cuanto al diagnostico, y para establecer estrategias en cuanto a las decisiones clínicas. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

9 “una prueba será aceptable cuando resulte ANORMAL en casi todos los individuos que presenten el daño y NORMAL en casi todos aquellos que no lo presenten” para utilizar cabalmente una prueba, se debería conocer el tamaño relativo de los “casi”, pues utilizar pruebas con error de medición desconocido puede poner en riesgo al paciente dado que induce a la toma de decisiones equivocadas. Se observa que el médico es más proclive a modificar su opinión sobre el estado del paciente si la prueba clínica solicitada presume que existe un daño buscado, que si informa que no lo hay. Por otro lado, mayor cantidad de información no es sinónimo de mejores decisiones médicas, pero sí de mayores costos, molestias o riesgos. Las mejores decisiones están vinculadas a la calidad de la información y no a su cantidad. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

10 Cierto grado de error es intrínseco a toda medición, aún en las consideradas más confiables. Puede afirmarse que no hay pruebas perfectas, entendiendo por esto a que jamás arrojen un resultado falso. Conocer las capacidades de los métodos diagnósticos empleados es fundamental para la correcta interpretación de los resultados. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

11 Si dispusiéramos de pruebas perfectas, no habría incertidumbre: el estado del paciente será el que diga la prueba. Como no las tenemos, debemos conocer el presunto grado de error con el cual las pruebas indican el estado del paciente, para actuar en consecuencia. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

12 Es decir, veamos como podemos estimar la magnitud de los “casi”
cómo medir la capacidad operativa de las pruebas para dar a cada una su verdadero valor. Es decir, veamos como podemos estimar la magnitud de los “casi” CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

13 Valor pronostico positivo Valor pronostico negativo
Sensibilidad Especificidad Valor pronostico positivo Valor pronostico negativo Indice de eficiencia pronostica Curvas ROC Concordancia Diseño de investigación Guía de lectura crítica CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

14 La magnitud de los indicadores surge de los estudios de investigación pertinentes, que informan la relación que se observó entre los resultados de la prueba y el estado real de los participantes en la investigación efectuada. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

15 Resultados de la prueba de oro
Para informar y elaborar los resultados de la investigación, se recurre a la herramienta básica epidemiológica, la tabla de contingencia de 2 por 2 Resultados de la prueba de oro Resultados del estudio positivos negativos total a b a + b c d c + d a + c b + d N CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

16 N se informa la cantidad total de casos incluidos en el estudio.
a+b, informa la cantidad total de casos en los cuales la prueba sugirió la presencia de daño. c+d, informa la cantidad total de casos en los cuales la prueba sugirió la ausencia de daño. a+c, informa la cantidad total de casos en los cuales el daño estaba presente. b+d, informa la cantidad total de casos en los cuales el daño estaba ausente. N se informa la cantidad total de casos incluidos en el estudio. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

17 Para efectuar la correcta evaluación es importante definir los siguientes ítems:
Punto final: es el daño buscado (ej.: diabetes). Patrón Oro (“gold-standard”): es el criterio o procedimiento que se toma en consideración para definir la existencia real del punto final (ejemplo: biopsia de piel para definir la existencia de un microangiopatía). Punto de corte: criterio con el cual se califica a la prueba como normal o anormal, sugiriendo la presencia o ausencia del daño (ejemplo: glucemia <120> mg%) CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

18 Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son:
Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir. La sensibilidad y la especificidad de un test son medidas de su validez. Reproductividad: es la capacidad del test para ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. La variabilidad biológica del hecho observado, la introducida por el propio observador y la derivada del propio test, determinan su reproductividad. Seguridad: La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. ¿Con que seguridad un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test ¿qué probabilidad existe de que este resultado indique presencia de la enfermedad? Veremos posteriormente que esta probabilidad está muy influenciada por la prevalencia de la patología. Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son: CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

19 SENSIBILIDAD = a / (a + c) ESPECIFICIDAD= d / (b + d)
Resultados de la prueba de oro Resultados del estudio positivos negativos total a b a + b c d c + d a + c b + d N SENSIBILIDAD = a / (a + c) ESPECIFICIDAD= d / (b + d) CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

20 Sensibilidad de una prueba diagnóstica es la proporción de pacientes con la alteración blanco que tienen un resultado positivo de la prueba. Es la capacidad de una prueba diagnóstica para detectar la alteración blanco cuando está presente. S = V+ / V+ + F- S = a / a + c SENSIBILIDAD CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

21 Especificidad de una prueba diagnóstica es la proporción de pacientes sin la alteración blanco que tiene un resultado negativo de la prueba. Es la capacidad de una prueba diagnóstica para identificar correctamente la ausencia de la alteración blanco. E = V- / V- + F+ ESPECIFICIDAD CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

22 Dado que sensibilidad y especificidad son técnicamente, proporciones e informan una probabilidad, sus valores van de 0 a 1. Si deseamos expresarlas en forma porcentual, multiplicamos el valor anterior por 100, y por ende, sus valores se expresarán de 0 a Así es lo mismo decir que la sensibilidad de una prueba es 0.78 o del 78%. Los falsos resultados, negativo o positivo, son la proporción que representa el complemento de la sensibilidad y especificidad, respectivamente, a la unidad, ya sea 1 o Por ejemplo: si la especificidad es 80% (ó 0.8), falsos positivos, será 20% (ó 0.2). CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

23 Como ocurre con toda información numérica probabilística, ella no está completa si no se informan sus límites ó intervalos de confianza (IC, habitualmente se calculan para una confiabilidad del 95% y lo escribiremos como IC95%). Por ejemplo, informaremos la sensibilidad de la prueba del supuesto del párrafo anterior diciendo: (IC95% 0.55 a 0.89). CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

24 Para descartar la existencia de un daño se requiere una prueba muy sensible.
¿Cómo deben considerarse estas capacidades para la elección de una prueba? Al ser muy sensible identificará a casi todos los individuos que posean el daño. Si en un individuo determinado se aplica una prueba muy sensible y su resultado sugiere que no hay daño (resultado negativo), éste puede descartarse con confianza, ya que si lo hubiera la prueba habría dado anormal. Pero si la prueba sugiere que el daño está presente, no podría asegurarse que el mismo existe ya que al ser muy sensible es posible que se torne anormal frente a personas sin daño (falsos positivos). CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

25 Para aceptar la existencia de un daño se requiere una prueba muy específica.
Si es muy específica, identificará a casi todos los individuos que no posean el daño. Si en un individuo determinado se aplica una prueba muy específica y su resultado sugiere la existencia de daño (resultado positivo), éste puede asumirse con confianza. Si la prueba sugiere que no hay daño, no podría asegurarse que el mismo no exista ya que al ser muy específica hay notorias probabilidades de que personas con daño hayan arrojado resultado normal (falsos negativos). ¿Cómo deben considerarse estas capacidades para la elección de una prueba? CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

26 La Sensibilidad y Especificidad no responden dos preguntas:
Si la prueba es positiva, ¿cuál es la probabilidad de que el individuo tenga la enfermedad? Si la prueba es negativa, ¿cuál es la probabilidad de que no la padezca? La probabilidad de una enfermedad, dados los resultados de una P.D., se denomina valor predictivo o Probabilidad post-prueba. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

27 Valor predictivo o pronóstico positivo es la proporción de pacientes con resultado positivo de la prueba que tienen la alteración blanco. Es la probabilidad posterior de alteración o enfermedad luego de un resultado positivo de la prueba. VP+ = V+ / V+ + F+ VPP CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

28 Valor predictivo o pronóstico negativo es la proporción de pacientes con resultado negativo de la prueba que no tienen la alteración blanco. Es la probabilidad posterior de no alteración o enfermedad luego de un resultado negativo de la prueba. VP- = V- / V- + F- VPN CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

29 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León
Ejemplo*: Mamografía: Sensibilidad de 90% Especificidad de 80% Se utiliza en dos poblaciones: Población con 90% de cáncer de mama (alto riesgo) Población con 5% de cáncer de mama (bajo riesgo) *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

30 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León
La mamografía es usada en 1000 de la población de alto riesgo (90%) para tener cáncer de mama Cancer de mama Mamografía positivos negativos total 810 20 830 90 80 170 900 100 1000 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

31 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León
Sensibilidad = 810/900 = 90% Especificidad = 80/100 = 80% Valor predictivo positivo = 810/830 = 97% Valor predictivo negativo = 80/170 = 47% Cancer de mama Mamografía positivos negativos total 810 20 830 90 80 170 900 100 1000 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

32 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León
La mamografía es usada en 1000 de la población de bajo riesgo (5%) para tener cáncer de mama Cancer de mama Mamografía positivos negativos total 45 190 235 5 760 765 50 950 1000 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

33 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León
Sensibilidad = 45/50 = 90% Especificidad = 760/950 = 80% Valor predictivo positivo = 45/235 = 19% Valor predictivo negativo = 760/765 = 99% Cancer de mama Mamografía positivos negativos total 45 190 235 5 760 765 50 950 1000 *ej. Tomado de la presentación d ela Dra. Ima León CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

34 Sensibilidad y especificidad (las características de la prueba diagnóstica, es decir la mamografía) no varían de acuerdo a la prevalencia de la enfermedad en la población. Los valores predictivos de una prueba, sin embargo, son ALTAMENTE DEPENDIENTES de la prevalencia o de la enfermedad en la población. CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

35 Prevalencia y valor predictivo
La interpretación de un resultado (+) o (-) de una P.D. varia de un contexto a otro, de acuerdo con la prevalencia estimada de la enfermedad. FP FN VPP VPN Prevalencia alta 100% Pocos Muchos Alta baja Prevalencia baja 0% muchos pocos Prevalencia y valor predictivo CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social

36 Consideraciones en una prueba diagnóstica
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD alta sensibilidad (es (+) cuando hay enfermedad) cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy elevado, enfermedades graves pero tratables. una prueba sensible, es sobre todo útil para el clínico cuando su resultado es negativo, ya que excluye la posibilidad de enfermedad. Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas (screening) alta especificidad (es decir (-) en ausencia de enfermedad son útiles para confirmar un diagnostico que ha sido sugerido por otros datos. proporciona pocos resultados falsos positivos. es más útil cuando su resultado es positivo, ya que asegura la presencia de enfermedad. Consideraciones en una prueba diagnóstica CEFA Depto. de Medicina Preventiva y Social


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