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Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico n° 1 Mujer de 41 años con AIT, trombosis venosa superficial y anemia Disertantes: Dr.

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1 Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico n° 1 Mujer de 41 años con AIT, trombosis venosa superficial y anemia Disertantes: Dr. Ramón Ferro Médico Especialista en Neurología Lic. Hernán Pettoello Licenciado en Bioquímica Clínica Dr. Ricardo Miscione Médico Especialista en Clínica Médica

2 Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico

3 Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

4 Caso clínico Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Mujer de 41 años. Consulta por dos episodios ocurridos 5 días antes caracterizados por de dificultad en la emisión de la palabra. Minutos de duración. Refería además, dolor en cara anterior del muslo izquierdo. Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

5 Caso clínico Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Antecedentes: Anemia esferocítica Esplenectomizada en Fe + Vitaminas Hipotiroidismo actualmente sin tratamiento 3 niños, 5 embarazos, 2 Ab espontáneos de 3 y 4 meses. Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

6 Caso clínico Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Examen: Trombosis venosa superficial safena interna izquierda. Leve disartria en palabras de estructura compleja Conducta: Antiagregación con AAS Laboratorio: Anemia: Hb 6,5; Hcto: 20,2 %; Esferocitosis. Anticoagulante lúpico, y Ac anticardiolipinas: negativos. ECG: Ritmo sinusal, sin alteraciones. Ecocardiograma TT: sin alteraciones evidentes Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

7 Caso clínico Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Evolución: Tras 7 días la paciente agrega trombosis venosa superficial safena interna derecha. Se decide su internación en el Hospital de Merlo para anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

8 Caso clínico Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

9 Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

10 Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

11 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Introducción Un 12% de los eventos cerebrovasculares ocurren en personas menores a 45 años. En mayores de 45 años el cardioembolismo, embolismo arteria-arteria y la aterotrombosis son la principal causa. Los infartos cerebrales en los pacientes jóvenes pueden tener etiologías diferentes, y ser presentación de enfermedades sistémicas.

12 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

13 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Etiologías del ACV en pacientes jóvenes Cardiovasculares: Cardiopatía congénita Foramen oval permeable Aneurisma septal atrial Mixoma auricular Fibrilación auricular Miocarditis – Endocarditis IAM Post intervención Válvula protésica Enfermedad reumática Metabólicas: CADASIL Homocistinuria Enfermedad de Fabry Hipercolesterolemia Enfermedad de Menkes MELAS Tóxicas: Cocaína Cannabis Hematológicas: Anemia falciforme y ferropénicas Estados protrombóticos Hereditarios: Déficit de Proteína S, C y AT III Mutación factor V Leiden Mutación gen de protrombina Policitemia Vera Aumento Homocisteína Adquiridos: SAF Embarazo Anticonceptivos orales Enteropatía perdedora proteínas Síndrome nefrótico Complicación tardía de esplenectomía CID Cáncer Vasculares: No inflamatorias: Disección arterial Traumáticas Conectivopatía Displasia fibromuscular HTA Vasculopatía por irradiación Moya – Moya (1º o 2º) Vasoespasmo por HSA Migraña Inflamatorias: Takayasu Células gigantes Kawasaki Poliarteritis nodosa Vasculitis por colagenopatía Vasculitis postinfecciosa Angeitis 1º SNC

14 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Etiologías del ACV en pacientes jóvenes Foramen oval permeable SAF Anticonceptivos orales Complicación tardía de esplenectomía Cáncer

15 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Foramen oval permeable: Todas las causas de shunt de derecha a izquierda tienen alta probabilidad de embolia paradojal. Es frecuente la asociación de estas patologías con migraña o cefalea. El foramen oval permeable se encuentra en el 25% de los adultos y de acuerdo al tamaño de la solución de continuidad puede cursar con síntomas o asintomático. El otro defecto septal a tener en cuenta es el aneurisma atrial a ese nivel con mayor posibilidad de embolizar cuando se asocia con otra comunicación interauricular. Si bien nuestra paciente tiene un ecocardiograma transtorácico normal, éste no permite descartar esta entidad.

16 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Foramen oval permeable:

17 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Síndrome antifosfolípidos: La aparición de trombosis vasculares y abortos recurrentes, relacionadas directamente con la presencia de AAF define el síndrome antifosfolipídico (SAF). El SAF constituye uno de los estados de hipercoagulabilidad en los que puede producirse tanto trombosis venosas como arteriales. En la mitad de los casos, el paciente con SAF no tiene evidencia de ninguna otra enfermedad autoinmune (SAF primario), mientras que en la otra mitad el SAF ocurre en asociación con otros trastornos autoinmunes (SAF secundario), principalmente lupus eritematoso sistémico (LES).

18 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Síndrome antifosfolípidos: Las trombosis venosas superficiales y profundas en MMII, son la manifestación más común del SAF y, en la mitad de los casos, se acompañan de embolismos pulmonares. Las trombosis arteriales son menos frecuentes que las venosas, pero cuando se producen, lo hacen en la circulación cerebral en cerca del 60% de los casos. Los abortos pueden producirse en los períodos preembriónico, embriónico y fetal (son más característicos en este último período). Son también manifestaciones prominentes del SAF (20%) la trombocitopenia, la anemia hemolítica y la livedo reticularis.

19 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Síndrome antifosfolípidos:

20 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Síndrome antifosfolípidos:

21 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Síndrome antifosfolípidos:

22 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Síndrome antifosfolípidos: criterios diagnósticos Trombosis vasculares: 1 o más episodios vasculares. Morbilidad de embarazos: 1 o más fallecimientos de más de 10 semanas de gestación. Anticuerpos anticardiolipinas: IgG o IgM a títulos moderados o altos. Anticoagulante lúpico

23 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Antiiconceptivos orales Constituye un factor de riesgo de enfermedad cerebrovascular. Esto es más significativo en mujeres fumadoras, HTA, y con migraña. En nuestro caso, la paciente comienza la resolución de sus trombosis cuando se le suspenden los ACO.

24 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Complicación tardía de esplenectomía: La esplenectomía electiva en trastornos hematológicos puede resultar en un estado de hipercoagulabilidad tardía. Esto se cree que se debe a activación plaquetaria, y reducción en los niveles de anticoagulantes naturales como Proteínas C y S.

25 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Complicación tardía de esplenectomía: Indicaciones actuales de esplenectomía en trastornos hematológicos Esferositosis hereditaria Otras anemias hemolíticas (estomatocitosis, piropoikilocytosis, déficit de piruvato kinasa) Talasemia mayor o intermedia Trombocitopenia autoinmune Síndromes mieloproliferativos Síndromes linfoproliferativos Anemia hemolítica autoinmune Hiperesplenismo Púrpura trombótica trombocitoénica

26 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Cáncer: Las alteraciones en la hemostasia asociada al cáncer van desde anormalidades de laboratorio asintomáticas, así como eventos trombóticos venosos y, más raramente, arteriales. Pueden preceder en meses e, incluso, años a las manifestaciones clínicas per se. Las variantes son: Tromboflebitis migratriz (Síndrome de Trousseau) TVP idiopática Endocarditis marasmática CID Trombosis arteriales

27 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Conclusiones Foramen oval permeable SAF Anticonceptivos orales Complicación tardía de esplenectomía Cáncer

28 Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

29 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

30 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final TROMBOCITOSIS: -Rto: MIL/MICR -RTO > 450 MIL/ MICR

31 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final REACTIVA: MAS FRECUENTE INFECCIOSA POS ESPLENECTOMIA ENF.MALIGNA TRAUMA INFLAMAOTORIA PERDIDA SANGUINEA IDIOPATICA

32 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final AUTONOMA: -LMC -POLICITEMIA VERA -LMA -MIELODISPLASIA -MTAPLASIA MIELOIDE ANGEOGENICA

33 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final ESENSIAL POR ELIMINACION DE TODAS LAS DEMAS CAUSAS. LA TROMBOPOYETINA AUMENTA SU SINTESIS HEPATICA ANTE EL AUMENTO DE INTERLEUKINA 6 y 11

34 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: ANEMIA HEMOLITICA: LEVE,MODEREADA, SEVERA. BUENA RTA. ESPLENECTOMIA. DEFECTO DE MEMBRANA GR (FRAGILIDAD OSMOTICA). LAB: BI >, LDH >, COOMB DIRECTA (-), ANISOCITOSIS, LITIASIS VESICULAR, VCM.

35 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final TRATAMIENTO: ESPLENECTOMIA TOTAL O PARCIAL CRITERIOS :LIVE, HEMOLISIS MODERADA O SEVERA. INMUNIZACION: NEUMOCOCO, HAEMOPHILUS INFLUENZAE, MENINGOCOCO. FRACOSO: BAZO ACCESORIO. OTRA CAUSA DE HEMOLISIS.

36 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final CANCER DE PANCREAS FACTORES PREDISPONENTES: TBQ DBT PNCREATITIS CRONICA SME ENDOCRINO MULTIPLE TIPO 1

37 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final SINTOMAS ICTERICIA SME. IMPREGNACION DOLOR ABDOMINAL TROMBOFLEBITIS MIGRATRIZ SME. DEPRESIVO PRONOSTICO DE VIDA A 5 AÑOS 20 A 30 % UBICACIÓN: 75 % CABEZA, 25 % CUERPO Y COLA

38 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final PATOLOGIA 90 % ADENOCARCINOMA 15 % QUISTICOS ( MUCINOSOS )

39 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final LABORATORIO: ANEMIA GLUCOSURIA HIPERGLUCEMIA AMILASA Y LIPASA > LEVE BD > ESTEATORREA SOMF (CA. AMPOLLA) CA 19 9 : (S) 70 %, (E) 87 % CEA: (+) CA QUISTICO MUCINOSO

40 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final METODO DIAGNÓSTICO TAC RMN PET ECOGRAFIA ENDOLUMINAL CPRE PUNCION CON AGUJA FINA ( PAF ) ESTADIFICACION: T1 : 2 CM, T2: > 2 CM T3: > 2 CM SIN IMPLICAR TRONCO CELIACO NI MESENTERICA T4: IMVOLUCRA TRONCO CELIACO O MESENTERICA

41 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final TRATAMIENTO GEMCITABINA CETUXIMAB CON RADIOTERAPIA ERLOTIMIB

42 Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final

43 Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Páncreas aumentado de tamaño debido a masa de densidad de partes blandas, de bordes irregulares y mal definidas localizada en porción cefálica, de unos 4.7 cm x 4.3 cm, que desplaza y comprime la 2º porción del duodeno, sin plano graso de separación con vena mesentérica superior y con plano de arteria mesentérica superior respetada. Hallazgos en relación a proceso neoproliferativo 1º de páncreas. Diagnóstico

44 Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Presentación hemograma Lic. Hernán Pettoello Discusión Neurología Dr. Ramón Ferro Discusión Clínica Médica Dr. Ricardo Miscione Diagnóstico final Diagnóstico

45 Reunión científica ordinaria n°1 23 de junio de 2011 Caso clínico Gracias


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