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MARCADORES DE INFECCION NEONATAL PRECOZ 1a JORNADA NEONATAL - PEDIATRICA 1a JORNADA NEONATAL - PEDIATRICA LA PALOMA – ROCHA LA PALOMA – ROCHA Setiembre.

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1 MARCADORES DE INFECCION NEONATAL PRECOZ 1a JORNADA NEONATAL - PEDIATRICA 1a JORNADA NEONATAL - PEDIATRICA LA PALOMA – ROCHA LA PALOMA – ROCHA Setiembre 2011 Setiembre 2011 Dr. A Pascale Dr. A Pascale

2 DEFINICION: PRIMERAS 72 H DE VIDA PRIMERAS 72 H DE VIDA Adquirida: ascendente transplacentaria transplacentaria canal de parto canal de parto Excluídas : específicas y virales

3 MAGNITUD DEL PROBLEMA INCIDENCIA: 1 a 4 / 1000 RN vivos LETALIDAD: 5 a 15 % ( hasta 50% ) Demora diagnóstica: mayor morbi- mortalidad SOBRE USO DE ATB: 11 – 30/ por cada infección confirmada Complicaciones tratamiento: Atb, vías, internación, etc Separación de la madre Costos

4 PROBLEMAS DEFINICION DE INFECCION Hemocultivos: demora 48 hs Hemocultivos: demora 48 hs % bajo ( 8 a 73% ) % bajo ( 8 a 73% ) Falsos - : uso atb maternos, cantidad de sangre Falsos - : uso atb maternos, cantidad de sangre Falsos +: contaminación Falsos +: contaminación Clínica: inespecífica, tardía Clínica: inespecífica, tardía

5 CLINICA Dificultad respiratoria Letargia o irritabilidad Fiebre o hipotermia Hipo o hiperglicemia Acidosis Hipotonía Vómitos Rechazo alimentario Crisis de cianosis Apnea Convulsiones Mala perfusión periférica Shock Petequias o púrpura no se ve bien

6 Predictores de hemocultivos + y muerte CONVULSION CONVULSION LETARGIA LETARGIA INCAPACIDAD PARA ALIMENTARSE INCAPACIDAD PARA ALIMENTARSE CIANOSIS CIANOSIS Rot prolongada membranas Rot prolongada membranas LAM LAM

7 Factores de Riesgo Rotura membranas + 18 h Corioanmionitis Fiebre materna Pretérmino menor de 35 s Colonización EGB

8 Infección Infección No Infección No Infección Test + Test + Verdadero + Verdadero + Falso + Falso + Test - Test - Falso - Falso - Verdadero - Verdadero - ESTADISTICA

9 SENSIBILIDAD: VERDADEROS POSITIVOS VP + Falsos negativos VP + Falsos negativos La infección está presente cuando el test es anormal ( +) La infección está presente cuando el test es anormal ( +) Test positivo Infección presente Test positivo Infección presente

10 ESPECIFICIDAD: VERDADEROS NEGATIVOS ESPECIFICIDAD: VERDADEROS NEGATIVOS VN + Falsos + VN + Falsos + La infección es negativa cuando el test es normal ( -) La infección es negativa cuando el test es normal ( -) Test negativo Infección negativa Test negativo Infección negativa

11 VALOR PREDICTIVO NEGATIVO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO VPN: Verdaderos negativos VPN: Verdaderos negativos VN + FN VN + FN Es la probabilidad de no tener la enfermedad con test negativo Es la probabilidad de no tener la enfermedad con test negativo Afectados por prevalencia de enfermedad Afectados por prevalencia de enfermedad Test negativo con prevalencia baja : descarta Test negativo con prevalencia baja : descarta

12 VALOR PREDICTIVO POSITIVO VALOR PREDICTIVO POSITIVO VPP: Verdaderos positivos VPP: Verdaderos positivos VP + FP VP + FP Es la probabilidad de tener una enf si el test es anormal ( + ) Prevalencia baja un valor + no confirma la enf. Prevalencia alta un valor + tiende a confirmar

13 MARCADOR IDEAL Mortalidad elevada : sensibilidad y vpn 100% 100% Clínica proteiforme : especificidad y vpp superior 85% ( min uso atb) superior 85% ( min uso atb)

14 Marcador Ideal Clinical characteristics 1. A well defined optimal cut off that is comparable between different NICUs 1. A well defined optimal cut off that is comparable between different NICUs 2. Favourable diagnostic utilities: 2. Favourable diagnostic utilities: sensitivity (approaching 100%) sensitivity (approaching 100%) specificity (.85%) specificity (.85%) positive predictive value (.85%) positive predictive value (.85%) negative predictive value (approaching 100%) negative predictive value (approaching 100%) 3. Detects infection at an early stage 3. Detects infection at an early stage 4. Guides antibiotic use (type and duration) 4. Guides antibiotic use (type and duration) 5. Monitors progress of treatment 5. Monitors progress of treatment 6. Prognostication 6. Prognostication Laboratory characteristics Laboratory characteristics 1. Stable compound 1. Stable compound 2. Adequate time window for specimen sampling (sustained increase or 2. Adequate time window for specimen sampling (sustained increase or decrease in level for at least 48 h after the onset of clinical decrease in level for at least 48 h after the onset of clinical manifestations) manifestations) 3. Quantitative measurement 3. Quantitative measurement 4. Small volume of specimen 4. Small volume of specimen 5. Easy method of measurement 5. Easy method of measurement 6. Quick laboratory turnover time 6. Quick laboratory turnover time 7. Results comparable between laboratories 7. Results comparable between laboratories 8. Low cost 8. Low cost

15 Diagnostic markers of infection for preterm and newborn infants Haematological tests Haematological tests Total white blood cell count,Total neutrophil count,Immature neutrophil count, Total white blood cell count,Total neutrophil count,Immature neutrophil count, Immature/total neutrophil ratio Immature/total neutrophil ratio Platelet count Platelet count Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) Acute phase proteins and other proteins Acute phase proteins and other proteins a1 Antitrypsin a1 Antitrypsin CRP CRP Fibronectin, Haptoglobin,Lactoferrin, Neopterin Fibronectin, Haptoglobin,Lactoferrin, Neopterin Procalcitonin (PCT) Procalcitonin (PCT) Components of the complement system Components of the complement system Chemokines, cytokines and adhesion molecules Chemokines, cytokines and adhesion molecules Interleukin (IL)1b, IL1ra, IL2, sIL2R, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10 Interleukin (IL)1b, IL1ra, IL2, sIL2R, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10 Tumour necrosis factor a (TNFa), 11sTNFR-p55, 12sTNFR-p75 Tumour necrosis factor a (TNFa), 11sTNFR-p55, 12sTNFR-p75 Cell surface markers Neutrophil Lymphocyte Monocyte Cell surface markers Neutrophil Lymphocyte Monocyte CD11b CD3 HLA-DR CD11b CD3 HLA-DR CD64 CD69 CD64 CD69 CD66b CD71 CD66b CD71 Others Others Lactate Lactate Micro-erythrocyte sedimentation Micro-erythrocyte sedimentation

16 HEMATOLOGICOS GB totales : mas de 20 mil, menos de 5 mil Neutrófilos totales Morfología : formas inmaduras Relación : I/T : MAYOR 0.2 ( sensibilidad 90% y VPN 98% ) Plaquetas Variación horaria Influenciados : Influenciados : Hijos de madres hipert. Hemorragia perivent. IncompRh. Asfixia :leucopenia Corticoides mat : leucocitosis SENSIBILIDAD 17 a 90 % ESPECIFICIDAD 31 a 100 %

17 REACTANTES DE FASE AGUDA PCRPCTFibronectinaHaptoglobina Alfa 1 antitripsina LactoferinaOtros

18 PCR Descrita 1930 asociada polisacárido neumococo Sintetizada: hepatocito ( regulada IL 1,6 ) extrahepática: neuronas, placas de ateroma, monocitos y extrahepática: neuronas, placas de ateroma, monocitos y linfocitos linfocitos Función: desconocida, activa complemento, fagocitosis Estímulos : infecciosos y no infecciosos ( injuria tisular) Factores que afectan la síntesis: Modo de nacimiento Edad gestacional Edad gestacional Tipo de organismo Tipo de organismo Granulocitopenia Granulocitopenia Infec viral severa Infec viral severa otros otros

19 PCR - NACIMENTO Cesárea: asociada a niveles más bajos ( no placenta)

20 PCR - EDAD GESTACIONAL MENOR AUMENTO EN PRETERMINOS ( INMADUREZ HEPATICA) ( INMADUREZ HEPATICA)

21 PCR - TIPO DE GERMEN Aumento mayor en Gram negativos 47/49 casos SCN ( DIFICIL DEFINIR CONTAMINACION) PCR mayor de 10 mg/dl a las 60 hs de PCR mayor de 10 mg/dl a las 60 hs de la evaluación inicial la evaluación inicial

22 PCR NO AFECTADA POR: HIV HIV ASFIXIA ASFIXIA NTX NTX CE CE

23 PCR Punto de corte : 10mg/dl ( 1 mg/l) Inicio : 4 a 6 hs post estÍmulo Pico : 36 a 48 hs Vida media : 19 hs Se reduce 50% diario luego de estÍmulo

24 PCR SENSIBILIDAD: 60% ( aumenta 24 y 48 hs 82 a 84 ) 43 A 90% 43 A 90% VPN : 99 % ( 2 a 3 neg ) ESPECIFICIDAD : 70 a 78 % VPP 5 % Marcador tardio Normalización

25 Copyright ©2005 American Academy of Pediatrics Weitkamp, J.-H. et al. Neoreviews 2005;6:e508-e515 CRP-guided decision tree for early-onset sepsis

26 PROCALCITONINA Descrita 1984 Péptido de 116 aa precursor de la calcitonina Sitios de producción en la sepsis no identificados, probablemente Monocitos y hepatocitos Elevación luego del estímulo: 2 hs. PICO : 6 A 8 hs. MESETA :12 HS Diminuye en 2 a 3 días Más precoz que PCR

27 PROCALCITONINA Aumento fisiológico en primeras 48 hs, Pico 20 a 24 hs, explicado por Colonización bacteriana GI y translocación endotoxinas Afectado por : Hipertensión materna Modo de parto Modo de parto Asfixia Asfixia SDR SDR HIC HIC Aspiración de meconio Aspiración de meconio HMD HMD ATB pre e intrap afectan valores en cordón umbilical ATB pre e intrap afectan valores en cordón umbilical post diminuye valores mas rápido que PCR post diminuye valores mas rápido que PCR Distintos puntos de corte 48 hs de vida

28 Procalcitonin-guided decision making La PCT varía de acuerdo a las horas de vida. Para proporcionar un margen de seguridad, el valor máximo normal del PCT se define como 10 ng / ml (18 a 36 horas de vida) que, según la literatura es un 50% de las mayores concentraciones de PCT medidas en los recién nacidos con dificultad respiratoria no relacionados con la infección

29 PROCALCITONINA Infectados : niveles más elevados no disminución no disminuciónUtilidad: Indicador de gravedad Respuesta tratamiento VPN 95 % Mejores resultados + 12 hs CORDON UMBILICAL : no estaría afectado, más precoz sensibilidad: 87.5% sensibilidad: 87.5% especificidad : 98.7% especificidad : 98.7% vpp : 87.5 % vpp : 87.5 % vpn 98.7% vpn 98.7% Mejores que PCR Mejores que PCR Disminuir tratados Disminuir tratados

30 OTROS MARCADORES: IL-6 : –Cut off > 100 pg/mL. Correlación directa niveles/severidad. –Pico a las 2-3 horas y regreso a la basal a las horas –IL-6 de cordón: S 87-90%, E 93%, VPP 93% y VPN % (Mishra UK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:208-12) G-CSF : –Niveles > 200 pg/mL tienen S 95% y VPN 99% para la sepsis precoz.(Mishra UK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91:208-12) Otros : –IL-8 (>50 pg/mL), IL-1 ra, CD 11b, CD 64, estudios de genética molecular (Polymerase Chain Reaction), etc

31

32 PCR PCT PCR PCTHEMATOLOGICOS HEMOCULTIVOS HEMOCULTIVOS CLINICA CLINICA TRATAMIENTO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO NEG NEG ASINTOM ASINTOMSUSPENDER ATB ATB FALSA SOSPECHA INF INF NEG NEG POS POS ASINTOM ASINTOM ATB ATB 5 a 7d 5 a 7dBacteriemiaasintomático POS POS NEG NEG SINTOMATI ATB ATB 7 d 7 d Infección clínica POS POS DUDOSA DUDOSA ATB ATB 10 d 10 d INFECCION CONFIRMADA GUIA PRACTICA

33 CONCLUSIONES POCAS POCAS NO MARCADOR MAGICO NO MARCADOR MAGICO CLINICA: ENFERMERIA NEONATAL CLINICA: ENFERMERIA NEONATAL MARCADORES : más útiles para descartar MARCADORES : más útiles para descartar luego de 6 a 12 hs luego de 6 a 12 hs dudoso repetir 6 a 12hs dudoso repetir 6 a 12hs

34 MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS


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