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Aproximación clínica y terapéutica del acné en la edad pediátrica

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Presentación del tema: "Aproximación clínica y terapéutica del acné en la edad pediátrica"— Transcripción de la presentación:

1 Aproximación clínica y terapéutica del acné en la edad pediátrica
Noelia Hernández Hernández Noviembre 2013

2 ¿Qué le interesa de mi comunicación al Pediatra/MAP?
Fisiopatología ¿A qué se debe? Formas clínicas del acné (0-14 años) Tratamiento Acné leve-moderado Acné moderado severo Efectos secundarios

3 Patogenia Aumento de la producción sebácea
Colonización folicular por P.acnes Alteración del proceso de la queratinización Liberación de mediadores inflamatorias New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD (5):s1-50.

4 Novedades patogenia -Eventos inflamatorios previos
-P.acnes Toll-like-receptor -Peroxisome proliferator-activated receptors interveniene en producción sebácea -Andrógenos -Glándula sebácea es un órgano neuroendocrino independiente -Lípidos oxidados en secreción sebácea puede generar respuesta inflamatoria -Metaloproteinasas en secreción sebácea New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD (5):s1-50.

5 Acné en edad pediátrica
Neonatal (0 - ≤6 semanas) Infantil (6 semanas - ≤1 año) Mid-childhood (1 - <7 años) Prepuberal (≥7 - ≤ 12 años y/o menarquia en niñas) Adolescente (≥12 - ≤19 y/o después de menarquia en niñas) Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

6 Acné neonatal (0-6 sem) Patogenia ¿Diagnóstico diferencial?
Aumento secreción sebácea Andrógenos neonatales y maternos Pustulosis cefálica neonatal Melanosis pustulosa neonatal transitoria Miliaria pustulosa Eritema tóxico neonatorum Milia Hiperplasia glandular Candidiasis Acne venenata infantum Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3. C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):

7 Acné infantil (6 sem- ≤ 1 año)
Andrógenos de glándula adrenal fetal en ambos sexos y testiculares Sexo M Raro y autorresolutivo Precursor de acne en adolescencia Lesiones más inflamatorias que en neonato C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):

8 Acné infantil (6 sem- ≤ 1 año)
Tratamiento Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno), peróxido de benzoilo, atb tópicos (eritromicina) Eritromicina oral ( mg. Repartida en dos dosis) CT intralesionales o ct tópicos si acné grave Isotretinoína (0,2-2 mg/kg/día) repartida en dos dosis con comida o leche. (4-14 meses). C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):

9 Acné infancia media (mid-childhood) (1 - <7 años)
Muy raro Si existiera, en este caso sí se debería descartar Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo Sd Cushing Hiperplasia suprarrenal congénita Adrenarquia prematura Tumores adrenales y suprarrenales Pubertad precoz C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):

10 Acné prepuberal (≥7- ≤12 años) y/o menarquia en niñas
Diagnóstico Diferencial Maduración testicular y ovárica mediada por eje hipotalámico-hipofisario DHEA-S y testosterona libre Acné centro facial Comedones con/sin inflamación Dermatitis periorificial granulomatosa de la infancia Lupus miliaris disseminatus faciei Rosacea granulomatosa de la infancia C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):

11 Dermatitis Perioral Niños y adultos
Causa desconocida. Irritantes (ct tópicos, inhalados) “Forma de rosacea”. AP indistinguible Pronóstico es bueno. Autorresolutivo. A veces años Respuesta al tto depende de severidad, extensión y duración Tratamiento Metronidazol 1-2 veces/día Ct tópicos si componente eccematoso (Cuidado!!!) Inmunomoduladores Tetraciclinas, eritromicina v.o Isotretinoína (0,7 mg/kg/día) Perioral Dermatitis. Chapter 4.4. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition.

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13 Dermatitis perioral granulomatosa de la infancia
12 años. Lesiones de 2 meses de evolución Niños Causa desconocida. Irritantes/ Ct tópicos Variante granulomatosa de la Dermatitis Perioral Autolimitado…(años) Tratamientos: Metronidazol, macrólidos, tetraciclinas. A. Palomo et al. Pápulas periorales, perinasales y perioculares asintomáticas. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:815-6.

14 -Dxt inicial de D.Perioral
-3 Niños (3m, 18m y 3 años) -Dxt inicial de D.Perioral -Afectación ocular (Chalazion y blefaroconjuntivitis) -2/ 3 presentaban AF de Rosacea -Excelente respuesta a Eritromicina v.o mg/kg/día (6-12 semanas)- Hong E. et al. Childhood ocular rosacea: Considerations for diagnosis and treatment. Australasian J Dermatol.2009.

15 Rosacea granulomatosa Infantil
Dermatitis Perioral Rosacea granulomatosa Infantil Epidemiología No es infrecuente Raro Desencadenantes Agentes irritantes/CT Desconocido Localización Perinasal, perioral y periocular Debe existir afectación ocular AF No AF Frecuente

16 -Erupción papular centrofacial -Adolescentes-adultos jóvenes
-Variante de Rosacea -Erupción papular centrofacial -Adolescentes-adultos jóvenes -Ambos sexos -Japoneses -AP: Granulomas epitelioides con necrosis -Tratamiento: Antibióticos tópicos y sistémicos (tetraciclinas). Inmunomoduladores (tacrolimus tópico) Misago N.et al. Childhood granulomatous periorificial dermatitis: lupus miliaris disseminatus faciei in children?. JEADV.2005;19:470-3.

17 Acné prepuberal (≥7- ≤12 años) y/o menarquia en niñas
Diagnóstico Diferencial Maduración testicular y ovárica mediada por eje hipotalámico-hipofisario DHEA-S y testosterona libre Acné centro facial Comedones con/sin inflamación Dermatitis periorificial granulomatosa de la infancia Lupus miliaris disseminatus faciei Rosacea granulomatosa de la infancia C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):

18 Acné prepuberal (≥7- ≤12 años) y/o menarquia en niñas
Tratamiento Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno), peróxido de benzoilo, atb tópicos Eritromicina oral, tetraciclinas (>8 años) Isotretinoína oral (>12 años) ACO, antiandrógenos Espironolactona (efecto antiandrógeno) C. Antoniou et al. Clinical and Therapeutic Approach to Childhood Acne: An update. Pediatric Dermatology.2009;24(4):

19 Acné Adolescente (≥12 - ≤19 y/o después de la menarquia en niñas)
Epidemiología 85% de la población joven Varones más frecuente Baja incidencia en Asiáticos y Africanos Predisposición familiar en acné nóduloquístico Empeora en otoño e invierno Factores predisponentes Acne mecánica (manipulación), influyen hábitos alimentarios?, estrés emocional. Fitzpatrick´s. Color Atlas and Sinopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition.

20 Manifestaciones clínicas acné vulgar-Definición
Severidad Leve Moderado Grave Comedoniano Pápulopustuloso Nóduloquístico Variantes Perioral Dermatitis. Chapter 4.4. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition.

21 Comedoniano Pápulopustuloso Nóduloquístico
Fitzpatrick´s. Color Atlas and Sinopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition.

22 Acné variantes Drug-induced acne Pomade acne Cosmetic acne
Perioral Dermatitis. Chapter 4.4. Textbook of Pediatric Dermatology. Second Edition. Drug-induced acne (CT, fenitoína, fenobarbital, isoniacida, rifampicina, dactinomicina) Pomade acne Productos pelo Afro-caribeños comedogénicos Cosmetic acne Acné excoriado Acné fulminans Agudo. Fiebre, MEG, artralgias, leucocitosis, EN, hepatoesplenomegalia. Ingreso Hiperandrogenismo Sd de Apert Fusión epifisaria precoz, talla baja, retraso mental, acrocefalia Foliculitis Gram negativos Acné conglobata Acné nóduloquístico severo. Raro en niños

23 Acné fulminans

24 Leve Moderado Grave Comedoniano Papular/pustuloso Nodular
Algoritmo de la Global Alliance para el tratamiento del Acne Leve Moderado Grave Comedoniano Papular/pustuloso Nodular Nodular/Conglobata Retinoide tópico Retinoide tópico+Antimicrobiano tópico Antibiótico oral+retinoide tópico +/- POB Antibiótico oral+retinoide tópico +POB Isotretinoína oral Retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico ó ácido salicílico Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB Isotretinoína oral ó Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB/ácido azelaico Antibiótico oral a altas dosis+retinoide tópico+POB Ver 1ªelección Ver 1ª elección Antiandrógeno oral+retinoide tópico/ácido azelaico +/- antimicrobiano tópico Antiandrógeno oral+retinoide tópico +/-antibiótico oral +/-antimicrobiano alternativo Antiandrógeno oral a altas dosis +retinoide tópico +/-antimicrobiano alternativo 1ª Elección Alternativa Alternativa mujeres Mantenimiento Retinoide tópico Retinoide tópico+/-POB Actas Dermosifiliogr.2011;102(2):

25 Acné Leve Comedoniano Papular/pustuloso
Algoritmo de la Global Alliance Acné Leve Comedoniano Papular/pustuloso Retinoide tópico Retinoide tópico+Antimicrobiano tópico Retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico ó ácido salicílico Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó ácido azelaico

26 Acné moderado Papular/pustuloso
Algoritmo de la Global Alliance Acné moderado Papular/pustuloso Antibiótico oral+retinoide tópico +/- POB Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB Antiandrógeno oral+retinoide tópico/ácido azelaico +/- antimicrobiano tópico

27 Acné grave Nodular Nodular/Conglobata Algoritmo de la Global Alliance
Antibiótico oral+retinoide tópico +POB Isotretinoína oral Isotretinoína oral ó Antimicromiano tópico alternativo+retinoide tópico alternativo ó +/- POB/ácido azelaico Antibiótico oral a altas dosis+retinoide tópico+POB Antiandrógeno oral+retinoide tópico +/-antibiótico oral +/-antimicrobiano alternativo Antiandrógeno oral a altas dosis +retinoide tópico +/-antimicrobiano alternativo

28 Atb sistémicos +(Adapaleno, ácido azelaico o adapaleno+PBO)
JEADV 2012 Feb;26 Suppl s1:s1-29. Acné comedogénico Acné papulopustuloso leve-moderado Acné papulopustuloso severo/nodular moderado Acné nodular severo/conglobata Recomendación Alta - Adapaleno+PBO PBO+clindamicina Isotretinoína Recomendación Media Retinoides tópicos Ácido azelaico ó PBO ó Retinoide tópico ó Atb sistémicos+adapaleno Atb sistémicos +(Adapaleno, ácido azelaico o adapaleno+PBO) Atb sistémicos+ácido azelaico Recomendación Baja Ácido azelaico o PBO Fuentes de luz, Zinc oral, eritromicina tópica+(iso, tretinoina), Atb sistemicos+(PBO, ác azelaico, adapaleno+PBO) Atb sistémicos+PBO Atb sistémicos+ (PBO, adapaleno ó PBO+adapaleno) Alternativa Mujeres TH+tto tópico TH+ATB sistémicos TH+ATB sistémico

29 Profundizando en la terapéutica
Jabones limpiadores 2 veces al día Aumentan PH (interesa alcalino) Evitar usar jabones antibacterianos Evitar uso de tónicos faciales Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

30 Profundizando en la terapéutica
POB (Peróxido de benzoilo) Antimicrobiano Penetra en estrato corneo y entra en unidad pilosebacea donde reside el P. acnes Comedolítico y antiinflamatorio Monoterapia o en combinación con retinoides o atb tópicos Reduce resistencias de P.acnes cuando se usa con atb orales o tópicos Mancha la ropa, usar de inicio bajas concentraciones, fotoprotección Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

31 Profundizando en la terapéutica
Retinoides tópicos (ácido retinoico, adapaleno, tazaroteno) Anticomedogénico, comedolítico y antiinflamatorio En monoterapia o en combinación Terapia de mantenimiento Niños y adolescente Puede irritar! Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

32 Profundizando en la terapéutica
Antibióticos/antimicrobianos Reducen la colonización de P.acnes y tienen efecto antiinflamatorio Tópicos Clindamicina y eritromicina Si monoterapia varias semanas-tiempo prolongado Añadir POB o productos ya combinados “POB washout” Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

33 Profundizando en la terapéutica
Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3. New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD (5):s1-50. Profundizando en la terapéutica Antibióticos orales Niños > 8 años. Tetraciclinas (doxiciclina y minociclina) Niños < 8 años o alergia a tetraciclinas: Eritromicina, azitromicina, TMT-SMX Tiempo limite: No más de 3-4 meses. Tetraciclinas: Fotoproteccion, precaución esofagitis

34 Profundizando en la terapéutica
Antibióticos orales Doxiciclina: mg/día Eritromicina: mg/día Tetraciclinas: 500 mg/día Minociclina: mg/día TMT-SMX: mg/día *Si retratamiento usar mismo atb Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

35 Profundizando en la terapéutica
Isotretinoína oral Inhibe la actividad de la glándula sebacea Dosis utilizadas 0,5 mg/kg/día 4 semanas 1 mg/kg/día Dosis total (inicio de tratamiento) 120 mg/kg Efectos secundarios Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

36 Isotretinoína oral Efectos secundarios
Queilitis, xerosis, prurito y eccema Teratogénico Fotosensibilidad HTA intracraneal benigna (No usar con tetraciclinas) Síntomas GI Nauseas, esofagitis, EII, elevación de perfil lipídico y hepático Cambios estado de ánimo Mialgias Elevación de CPK Trastornos óseos Cambios mineralización sin riesgo de Fx, Cierre prematuro epifisario Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

37 Profundizando en la terapéutica
Terapia hormonal Segunda línea de acné moderado-severo combinado con tto Valorar riesgo-beneficio Densidad mineral ósea Antecedentes familiares de eventos trombóticos Tabaco Eviedence-based recomenndation for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics. May.2013;131:S3.

38 Mujer joven con Hª detallada puede iniciar tto
Requisitos (<35 años/>35 años) Ver si contraindicaciones (TEP, tabaco, IAM, ACV, Ca de mama, HTA…) Exploración mamaria/citología Empezar con dosis bajas de estrógenos (50μg) Evaluar a los 3-6 meses de comienzo No límite de uso de tiempo de ACO (salvo contraindicación)

39 ¿Y lo último? New insights into the management of acne. An update from the global Alliance to improve outcomes in Acne group. JAAD (5):s1-50.

40 Actas Dermosifiliogr.2010;101:758-70.
TFD mediante empleo de (MAL) y PDL de pulso largo es un tratamiento efectivo para acné inflamatorio moderado-grave, con escasos efectos secundarios

41 Caso clínico 1 Acne neonatal (0-6 sem), no hacer nada

42 Caso clínico 2 Quistes de millium. No hacer nada.

43 Caso clínico 3 Acné nóduloquístico. Podrías intentar tto con doxiciclina o iso de entrada.

44 Caso clínico 4 Acné nóduloquístico grave. Casi conglobata. Tto iso de entrada. Dosis bajas al inicio o puedes adm tto con ct orales al ppio.

45 Caso clínico 5 Acné comedoniano/pápulopustuloso leve-moderado. Tto (retinoide tópico+atb)

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