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Hipertiroidismo Daniel Cuevas Ramos Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

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Presentación del tema: "Hipertiroidismo Daniel Cuevas Ramos Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán."— Transcripción de la presentación:

1 Hipertiroidismo Daniel Cuevas Ramos Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

2 Caso Clínico Mujer 28 años, fumadora crónica Mujer 28 años, fumadora crónica Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. Diagnóstico clínico y bioquímico de hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía moderada. Actualmente hipertiroidea con oftalmopatía moderada. Bocio muy grande Bocio muy grande Tiempo de evolución 6 meses Tiempo de evolución 6 meses ¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol? ¿Por cuánto tiempo debe ser tratada con tiamazol? – A) 6 meses – B) 12 meses – C) 18 meses – D) 24 meses – E) Inmediatamente administrar yodo 131.

3 Caso Clínico Eur J Endocrinol 2005; 153:

4 Caso Clínico Cooper D, JCEM 2003; 88:

5 Caso Clínico ¿La dosis influye en el porcentaje de remisión? ¿La dosis influye en el porcentaje de remisión? – A) Probablemente Sí – B) Probablemente No ¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en menor tiempo? ¿Dar dosis más altas proporciona mejoría en menor tiempo? – A) Verdadero – B) Falso

6 Caso Clínico Cooper D, JCEM 2003; 88:

7 Caso Clínico Son predictores de recaída, excepto: Son predictores de recaída, excepto: – A) Enfermedad severa – B) Bocio grande – C) TSI muy elevados – D) Tiempo de evolución – E) Ninguno de los anteriores

8 Tratamiento

9 Tratamiento

10 Caso Clínico

11 Índice Introducción Introducción Causas de Tirotoxicosis Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Estudios generales Estudios generales Pruebas de función tiroidea Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gabinete Gammagrafía Gammagrafía Ultrasonido Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Tratamiento Casos clínicos Casos clínicos

12 Introducción Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroxinemia Hipertiroidismo vs Tirotoxicosis vs Hipertiroxinemia Estudio Whickham Estudio Whickham 20 años de seguimiento Prevalencia 4.1% Incidencia 0.08% por año Asociación Americana de Tiroides Asociación Americana de Tiroides Prevalencia0.2% Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. Arch Intern Med 2000;160:1573-5

13 Índice Introducción Introducción Causas de Tirotoxicosis Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Estudios generales Estudios generales Pruebas de función tiroidea Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gabinete Gammagrafía Gammagrafía Ultrasonido Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Tratamiento Casos clínicos Casos clínicos

14 Causas Hipertiroidismo PrimarioHipertiroidismo Secundario Enfermedad de Graves-BasedowAdenoma hipofisiario Bocio multinodular tóxicoResistencia hormonas tiroideas Adenoma tóxico Tirotoxicosis por Inflamación Tiroiditis de evolución subaguda Tiroiditis indolora (silente) Amiodarona Radiación Infarto de adenoma Tirotoxicosis facticia

15 Fisiopatología Graves

16 Factores Riesgo Graves

17 Índice Introducción Introducción Causas de Tirotoxicosis Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Estudios generales Estudios generales Pruebas de función tiroidea Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gabinete Gammagrafía Gammagrafía Ultrasonido Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Tratamiento Casos clínicos Casos clínicos

18 Clínica Graves

19

20 Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Signos y síntomas característicos Signos y síntomas característicos Poca correlación clínica con la severidad bioquímica. Gran variabilidad clínica entre cada paciente: Bajar de peso a pesar de buen apetito… Ganan peso y otros sin hambre. Exploración física Exploración física Hipertiroidismo apático en ancianos. Hipertiroidismo apático en ancianos.

21 Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Sugieren TirotoxicosisEnfermedad de Graves NefrolitiasisUrticaria Cefalea de reciente inicioPrurito Vómito persistenteEsplenomegalia Enfermedad febrilCrecimiento del timo Delirium

22 Enfermedades Asociadas

23 Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Tiroiditis Indolora Tiroiditis subaguda Sin dolor (silente) Sin dolor (silente) Dolor tiroideo Fiebre y sudoración Malestar general PostpartoEspontánea 2 a 8 meses postparto---- Abortos---- < 30 años (83%)*26%4% Anti-TPO (83%)*85%0% Bocio fase inicial (90%)100%100% Bocio persistente (90%)*96%0% * Diferencia significativa vs Tiroiditis subaguda (p < 0.01) Amino N. Postpartum and Silent Thyroiditis. En: Monaco F, et al. Thyroid Diseases. Clinical Fundamentals and Therapy

24 Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico Tiroiditis IndoloraEnfermedad de Graves Fase Tirotóxica Tirotoxicosis persistente Fase Tirotóxica Tirotoxicosis persistente Duración 3 meses OftalmopatíaNoSí Anti-TSH-RNegativosPositivos Captación yodoBajaAlta T3/T4 (ng/ g) 20 SÍ ¿OFTALMOPATÍA ? NO Enfermedad de Graves¿ Dolor ? Hashitoxicosis

25 Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico SIN OFTALMOPATÍA SIN OFTALMOPATÍA SÍ¿ DOLOR ?NO Tiroiditis de evolución subaguda ¿ Bocio ? Adenoma con degeneración quística ¿Postparto ? Tiroiditis post-radiación ¿Fármacos ?

26 Diagnóstico Diferencial Cuadro Clínico SIN OFTALMOPATÍA SIN OFTALMOPATÍA SIN DOLOR SIN DOLOR POSPARTO BOCIO o NÓDULO FARMACOS POSPARTO BOCIO o NÓDULO FARMACOS SI NO SI NO SI NO SI NO Tiroiditis TiroiditisBocio nodular tóxico Tirotoxicosis Facticia Amiodarona Postparto IndoloraAdenoma tóxico Metástasis Ca diferenciado Yodo estable Resistencia central a Mola Interferon hormonas tiroideas Struma ovarii H. Tiroideas Adenoma hipofisiario secretor de TSH

27 Índice Introducción Introducción Causas de Tirotoxicosis Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Estudios generales Estudios generales Pruebas de función tiroidea Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gabinete Gammagrafía Gammagrafía Ultrasonido Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Tratamiento Casos clínicos Casos clínicos

28 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Estudios Generales Sugieren Tirotoxicosis Leucopenia Hipercalcemia Fosfatasa alcalina alta Transaminasas elevadas Hipocolesterolemia Disminución en comparación con estudio previo Ferritina elevada Enzima convertidora de angiotensina elevada

29 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea Sugieren TirotoxicosisTSH Elevación de T3 y T4Mayor sensibilidad Elevación de T3 o T4TSH < 0.1 mU/L Nivel normal alto de T3 y T4 Determinación de TT4Determinación de TT3 Aumento o disminución de TBGUnión 10 veces menor CT3, FT4TSH, FT3 Otras causas de hiper-T4Otras causas de hiper-T3

30 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea Causas Elevación TT4Causas Elevación TT3 TirotoxicosisAumento unión a proteínas Medicamentos Tumores Hiper-T4 D FamiliarHiper-T3 D FamiliarMedicamentos Anticuerpos anti-T4Anticuerpos anti-T3 Discrepancias

31 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Discrepancias en la medición de TT4 y TT3 con Tirotoxicosis TT3TT4TirotoxicosisEutiroidismo AltaNormalEndógena por T3Anti-T3 AltaBajaExógena por T3Toma muestra NormalBajaTratadaAnti-T4 BajaNormal--Menor conversión Anti-T3 NormalAltaAdaptación conAnti-T4 tirotoxicosis Tx con T4 Hipertiroxinemia no es patognomónico de Tirotoxicosis Medir TSH

32 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea TSH Marcador sensible del nivel de hormonas tiroideas TSH baja sin elevación de T4L y T3L Hipertiroidismo subclínicoEmbarazo en primer trimestre Reemplazo excesivoAncianos (5%) Hiperfunción tiroidea leveMedicamentos Nódulo autónomoAdaptación, fase inicial Disminución reciente tratamiento Hipotiroidismo central Tratamiento reciente tirotoxicosisResolución fase tirotóxica tiroiditis

33 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Pruebas de Función Tiroidea Tiroglobulina AltaTiroglobulina Baja Tiroiditis, Bocio o CarcinomaTirotoxicosis facticia SubagudaAnticuerpos anti-Tg MedicamentosJod-Basedow Estimulación con TRH Respuesta Sin Respuesta Resistencia central a Hipotiroidismo central hormonas tiroideasTratamiento reciente Tirotoxicosis

34 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Anticuerpos antitiroideos Anticuerpos anti-TPO Hashimoto95% Enfermedad de Graves 85% Anticuerpos anti-Tg Hashimoto 60% Enfermedad de Graves30% Relevancia Manifestaciones atípicas Disfunción por fármacos Pacientes con oftalmopatía y dermopatía Predictivos de tiroiditis postparto

35 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Anticuerpos anti-TSH-R La nomenclatura depende del ensayo que se utiliza para la medición del anticuerpo Por ejemplo, existen al menos tres ensayos distintos para medir TSAbs

36 Diagnóstico Diferencial Laboratorio Anticuerpos anti-TSH-R No estan indicados para el diagnóstico de Enfermedad de Graves Indicaciones Diagnóstico diferencial de exoftalmos Diagnóstico diferencial de mixedema pretibial Diagnóstico diferencial con bocio multinodular tóxico Sospecha de tirotoxicosis no autoinmune En mujeres con enfermedad de Graves y embarazo En tirotoxicosis neonatal Otras sustancias activas

37 Índice Introducción Introducción Causas de Tirotoxicosis Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Estudios generales Estudios generales Pruebas de función tiroidea Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gabinete Gammagrafía Gammagrafía Ultrasonido Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Tratamiento Casos clínicos Casos clínicos

38 Diagnóstico Diferencial Gabinete Gammagrafía Causa TirotoxicosisCaptación Tiroidea (%)Distribución Enfermedad Graves25-95Homogénea Tirotoxicosis por TSH30-80Homogénea Bocio multinodular tóxico20-60Área de autonomía Tiroiditis subaguda0-2Poca o sin captación Tiroiditis indolora0-2Poca o sin captación Tirotoxicosis por yodo0-2Poca o sin captación Tirotoxicosis facticia0-2Poca o sin captación Struma ovarii0-2En ovarios Carcinoma folicular0-5Metástasis

39 Diagnóstico Diferencial Gabinete Gammagrafía Mujer con tirotoxicosis posparto Captación elevada: Aumento de síntesis hormonal Hormonas Captación baja: Inflamación o efecto hormonal exógeno Struma ovarii Metástasis Hipotiroidismo con captación elevada Hipertiroidismo con captación baja

40 Diagnóstico Diferencial Gabinete Gammagrafía Patrones de captación en paciente hipertiroideo con bocio nodular Difuso Nódulo(s) Funcionante(s) Nódulo Frío Sin Captación Intratorácico Sin Captación Intratorácico

41 Diagnóstico Diferencial Gabinete CAPTACIÓN DE I131 CAPTACIÓN DE I131 ALTA BAJA ¿ TSH ? ¿ Tg ?

42 Diagnóstico Diferencial Gabinete CAPTACIÓN DE I131 ALTA CAPTACIÓN DE I131 ALTA TSH BAJA TSH ALTA TSH BAJA TSH ALTA Ac Anti-TPO TRH Ac Anti-TPO TRH AltosBajos Normales ¿ Responde ? AltosBajos Normales ¿ Responde ? Hashitoxicosis Enf. Graves Bocio nodular tóxico Adenoma tóxico SI NO Adenoma tóxico SI NO Resistencia central Adenoma hipofisiario a hormonas tiroideas secretor TSH a hormonas tiroideas secretor TSH

43 Diagnóstico Diferencial Gabinete CAPTACIÓN DE I131 BAJA CAPTACIÓN DE I131 BAJA Tg ALTA o NL Tg BAJA Tiroiditis de evolución subagudaTirotoxicosis facticia Jod-Basedow Interferón Interferón Amiodarona Carcinoma folicular metastásico Struma ovarii

44 Diagnóstico Diferencial Gabinete

45 Ultrasonido Patrón hipoecoico difuso es patognomónico de enfermedad autoinmune Tiroiditis en fase de hipotiroidismo Enfermedad de Graves Imagen similar en bocio por Graves que en bocio sin anticuerpos positivos Utilizar el Doppler Thyroid Inferno Distingue otras causas de tirotoxicosis Indicaciones en E. de Graves o Hashitoxicosis Zona nodular Bocio doloroso Embarazo y niños

46 Índice Introducción Introducción Causas de Tirotoxicosis Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Estudios generales Estudios generales Pruebas de función tiroidea Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gabinete Gammagrafía Gammagrafía Ultrasonido Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Tratamiento Casos clínicos Casos clínicos

47 Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Tirotoxicosis gestacional transitoria Hipertiroidismo gestacional familiar Embarazo molar y enfermedad trofoblástica Tirotoxicosis inducida por yodo Amiodarona Contraste radiológico Secreción inapropiada de TSH Resistencia central parcial a hormonas tiroideas Adenoma hipofisiario productor de TSH Carcinoma tiroideo diferenciado metastásico Struma ovarii ¿Hipertiroidismo hipotalámico?

48 Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Tirotoxicosis inducida por Amiodarona Característica Tirotoxicosis tipo 1Tirotoxicosis tipo 2 AntecedentesEnf. Graves o BMNETA MecanismoAumento síntesisTiroiditis destructiva AnticuerposFrecuentesRara vez Captación YodoNormal o alta< 5% USG DopplerHipervascularidadHipovascularidad IL-6NormalAlta InclusionesMultilamelares Glucógeno lisosomales intramitocondriales TratamientoAltas dosis DAATPrednisona 40 mg/d Perclorato de KÁcido Iopanoico Perclorato de KÁcido Iopanoico Tiroidectomía Mejoría Tiroidectomía Mejoría

49 Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis BasalPFT, Anticuerpos anti-tiroideos, FT4I Cada 6 mesesPFT, FT4I TSH BAJA TSH ALTA PFT Sin CambiosAumento T4, T3, FT4I PFT Sin CambiosAumento T4, T3, FT4I Seguimiento TirotoxicosisHipotiroidismo Seguimiento TirotoxicosisHipotiroidismo Estrecho inducida inducido Amiodarona Amiodarona

50 Diagnóstico Diferencial Otras Causas de Tirotoxicosis Interferón Alfa Sin enfermedad tiroidea previa El 15% desarrolla anticuerpo anti-TPO Hipertiroidismo subclínico Enfermedad de Graves Hipotiroidismo (Tiroiditis destructiva) Gammagrafía Enfermedad de GravesDAAT TiroiditisBeta bloqueadores, Corticoesteroides,AINES Aunque generalmente resuelve, mayor riesgo de ETA en el futuro. Tomar PFT y Acs basales (antes del Tx) y después cada 6 meses.

51 Índice Introducción Introducción Causas de Tirotoxicosis Causas de Tirotoxicosis Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial Clínico Clínico Laboratorio Laboratorio Estudios generales Estudios generales Pruebas de función tiroidea Pruebas de función tiroidea Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-tiroideos Anticuerpos anti-TSH-R Anticuerpos anti-TSH-R Gabinete Gabinete Gammagrafía Gammagrafía Ultrasonido Ultrasonido Otras causas de tirotoxicosis Otras causas de tirotoxicosis Tratamiento Tratamiento Casos clínicos Casos clínicos

52 Tratamiento

53 Tratamiento

54 Tratamiento FactorDAATYodo Radioactivo Tiempo para mejoría2 a 4 semanas (>90%)4 a 8 semanas (70%) Recurrencia60 a 70%5 a 20% Hipotiroidismo10 a 15% en 15 años10 a 30% a 2 años 5% / año Efectos adversosMenores 5%< 1% Mayores < 1% Mayores < 1% Embarazo o Lactancia PTU, ¿Tiamazol?Contraindicado Deseo de embarazoPTU, ¿Tiamazol?Después de 6 mo (al menos) Oftalmopatía severaNo efecto adversoEmpeora post-yodo Tabaquismo + Esteroides profilácticos Bocio grandeMayor recurrenciaMayor dosis < recurrencia NiñosTx a largo plazoRiesgo teórico de cáncer Interferencia cotidianaNingunaEvitar niños/embarazo NEJM 2000; 343:

55 Tratamiento

56 Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo. Con bocio pequeño Con bocio pequeño

57 Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 28 años de edad con hipertiroidismo. Tiroides grande y nodular

58 Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 42 años de edad con hipertiroidismo. Bocio y lóbulo tiroideo derecho firme.

59 Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 51 años de edad sin hipertiroidismo. Bocio multinodular a la palpación

60 Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Mujer de 52 años de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400

61 Diagnóstico Diferencial Casos Clínicos Hombre de 62 años de edad con hipertiroidismo. Anticuerpos anti-TPO positivos 1:6400


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