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TEV Profilaxis y Tratamiento. Axiomas y Trombosis 1.- Trombosis arteriales y venosas son las causas mas frecuentes Iª ó IIª de morbimortalidad en nuestra.

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1 TEV Profilaxis y Tratamiento

2 Axiomas y Trombosis 1.- Trombosis arteriales y venosas son las causas mas frecuentes Iª ó IIª de morbimortalidad en nuestra frecuentes Iª ó IIª de morbimortalidad en nuestra sociedad...y son muy costosas 2.- Es difícil de prevenir antes de una crisis... aunque hay guías de consenso sobre tromboprofilaxis 3.- Los procedimientos se desarrollan siguiendo una crisis y tienen por objeto curar o prevenir un crisis y tienen por objeto curar o prevenir un nuevo evento 4.- Trombosis es el estado terminal de casi todas las enfermedades cardiovasculares 5.- Nadie hace nada para sangrar... algunos hacen mucho en favor de la trombosis ! Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val

3 Prevención TEV - Guía ACCP Para cada hospital general recomendamos que se desarrolle una estrategia formal para la prevención de TEV (Grado 1A). Para cada hospital general recomendamos que se desarrolle una estrategia formal para la prevención de TEV (Grado 1A). Hirsh, 8th ACCP Guideline: Chest 2008;133;71-109

4 Tromboembolismo Venoso TEV - tasa de incidencia anual = 1 -2 / 1000 aumenta exponencialmente con edad ! 4 / 1000 en > 80 años 5 / niños 5 / niños La incidencia del 1º episodio es igual para ambos sexos pero es mayor en mujer en edad fértil que en hombre de la misma edad y menor en mujer vieja que en hombre de la misma edad Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15, 1996 Vol 93, 12, Jun 15, 1996

5 Tromboembolismo venoso Es la tercera enfermedad cardiovascular más común TEPA lidera la causa de muertes evitables 1,2 Se producen > muertes por TEV al año, en los Estados Unidos 1 1. Cohen AT et al. Thromb Haemost. 2007; 98(4): Hirsh J, Hoak J. Circulation. 1996; 93(12):

6 Geerts WH et al. Prevention of Venous Thromboembolism.CHEST 2004; 126:338S-400S Riesgo absoluto para TEV en Pacientes Hospitalizados Datos basados en pruebas objetivas de diagnóstico para TVP en pacientes sin tromboprofilaxis TVP % prevalencia TVP % prevalencia Pacientes clínicos Cirugía general Cirugía ginecológica mayor Cirugía urológica mayor Neurocirugía Pacientes con stroke RTC – RTR – Fractura de cadera Traumatismo mayor Lesión de médula espinal Pacientes en UTI

7 Factores de riesgo quirúrgicos para TEV - Score Edad 40 – 60 años Edad > 60 años………………………………………..2 Obesidad ( > 20% peso corporal ) Venas varicosas Cirugía extensa abdominal o pelviana…………2 TEV – TEPA previos…………………………………..3 Inmovilidad pre-post-operatoria Cir. Traumatológica :cadera………………………6 rodilla……………………….2 fracturas c / inmovil…..2 politraumatismos……….2Cancer…………………………………………………….2 Cirugía del cancer…………………………………….2 Cirugía cardíaca Neurocirugía Sepsis postoperatoria Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15, ) Bajo riesgo 1) Bajo riesgo 2) Moderado 2) Moderado >4) Alto riesgo >6) Muy alto riesgo

8 Estratificación de riesgo quirúrgico para TEV y Profilaxis Cat. 1 – bajo riesgo Cat. 2 – Moderado riesgo Cat. 3 – alto riesgo score 1score 2 score > 4 ó > 6 score 1score 2 score > 4 ó > 6 40 años c/cir. General Cirugía RTC o RTR 40 años c/cir. General Cirugía RTC o RTR no complicada IAM TEV previo no complicada IAM TEV previo Inmovilidad mínima Enf. Crónica Cirugía de cancer Inmovilidad mínima Enf. Crónica Cirugía de cancer < 40 c / fractura MMII < 40 c / fractura MMII Trombosis distal 2 % % % Trombosis proximal 0.4 % % 10 – 20 % TEPA < 0.02 % % 1 – 5 % Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15, 1996 score >4 Movilización precoz HNF c/12 hsHNF c/8 hs Medidas físicas HBPM HBPM Medias elásticas Medidas físicas Medias elásticas Medidas físicas score >6 score >6 HNF dosis ajustadas HBPM tratamiento ACO Medidas físicas

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10 Consecuencias a largo plazo Síndrome postrombótico 1 Hipertensión pulmonar 2 TEV recurrente 3 1. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med. 2004; 164: Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004; 350: Palareti G, Cosmi B. Curr Opin Hematol. 2004; 11:

11 Síndrome postrombótico La frecuencia global del síndrome postrombótico después de una TVP sintomática oscila entre el 20%–50% El 5–10% de los pacientes presenta síndrome postrombótico severo 11 Kahn S, Ginsberg J., Arch Intern Med. 2004; 164:

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14 Consecuencias a largo plazo Síndrome postrombótico 1 Hipertensión pulmonar 2 TEV recurrente 3 1. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med. 2004; 164: Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004; 350: Palareti G, Cosmi B. Curr Opin Hematol. 2004; 11:

15 El 30% de los casos aparentemente aislados de TEPA están asociados a TVP silente Ann Intern Med 1997;12: En pacientes afectados de TVP la frecuencia de TEPA silente es del 40% – 50% Arch Intern Med2000; 160:

16 VariablesPuntos Cancer activo en tratamiento (dentro de los 6 meses) Parálisis, paresia o yeso MMII Reposo en cama > 3 días Cirugía mayor dentro de las 4 últimas semanas Dolor local Tumefacción de la pantorrilla y muslo Ø pantorrilla >3 cm MMII sintom. (10 cm 3 cm MMII sintom. (10 cm < Tub. Tibial) Edema c/fovea en MMII sintomático Dilatación venosa superficial MMII sintomático Otro diagnóstico más probable que TVP Baja probabilidad 0 Mediana 1 – 2 Alta 3 Probabilidad Clínica de TVP por el Sistema de Puntaje Simplificado ( WELLS) Lancet 1997;350:

17 Enfoque Diagnóstico de TVP Proximal de MMII Síntomas Clínicos Positivos : calambres - entumecimiento que se intensifica en los días - hinchazón e inflamación - calor e hinchazón arriba de la rodilla - dolor en ingle ó cadera - ningún síntoma - Sind. postrombótico - ant. de TVP previa Niveles de Probabilidad según Factores de Riesgo 1 bajo 2 moderado > 4 alto > 6 muy alto Probabilidad Post - CUS D-D CONDUCTA Post - CUS D-D CONDUCTA + = 63 % + - Tratamiento - Confirmar - = < 1 % - + CUS Seriadas + = 96 % + - Tratamiento - = 5 % - + CUS Seriadas + = 100 % + - Tratamiento - = 24 % - + Venografía - Test. Seriados Kearon C etal. A Randomized Trial of Diagnostic Strategies after Normal Proximal Vein Ultasonography for Suspected Deep Venous Thrombosis : D-Dimer Testing Compared with Repeated Ultrasonography.American College of Physicians.Annals of Internal Medecine.2005;142 :

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19 VariablesPuntos Signos y síntomas de TVP TEPA probable Inmovilidad > 3 días Cirugía en 4 semanas previas TVP ó TEPA previos FC > 100 latidos /min Hemoptisis Cancer activo en tratamiento (dentro de los 6 meses) 331,501,501,501,5011 Baja probabilidad 0 Mediana Alta 6 Probabilidad Clínica de TEPA por el Sistema de Puntaje Simplificado ( WELLS) Ann Intern Med 1998;129:

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24 Objetivos del tratamiento en TEV Limitar la extensión del trombo Reducir el riesgo de TEPA Minimizar el sindrome post – flebítico Anticoagulantes son el gold-standard en el tratamiento de TEV rápida anticoagulación es necesaria: Con las drogas disponibles la rapidez sólo es posible con las parenterales = HNF / HBPM Barrit DW etal. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet. 1960;1: Extensión de la terapia se hace, usualmente, con los cumarínicos 1.-Büller H R et al. Antithrombotic Therapy for venous Thromboembolic Disease..CHEST / 126 /3 /2004 Supplement ;401S-428S 2.-Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15, 1996 Vol 93, 12, Jun 15, 1996

25 células monocitos TF - VII XIX Va IXa IIa V - VIII – XI TAFI TFPI NAPc2 F VIIa I Fgfi XIII aa a Drogas anticoagulantes XI - VIIIa Xa II AntiinflamatoriosEstatinasPSI-697 PCa / PC sTM sTM FondaparinuxIdraparinuxDX9065aDPC906Rivaroxaban BIBT 986 HirudinArgatrabanBivalirudinXimelagatranDabigatran ATIIIHNFhbpmSNACAVK – complejo ten – asa 2 – complejo protrombin - asa Fibrinolíticos Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val

26 Esquema de tratamiento Anticoagulante días días... HNF / hbpm Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val

27 Esquema de tratamiento Anticoagulante días días... HNF / hbpm Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val días días... Anti - Vit. K WF 7,5 7,5 5 control AC control mg / día PC –FVII 6 hs. FIX 20 hs. FX 48 hs. FII 60 hs. Superponer HNF / hbpm con Anti Vit. K entre 2 – 7 días optimo 5 días hasta RIN > 2.00 dos días consecutivos QUICK y KPTT basales previos

28 Esquema de tratamiento Anticoagulante días días... HNF / hbpm Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val días días... Anti - Vit. K AAP Frecuentemente se suman Anti - Agregantes - Plaquetarios Frecuentemente se suman Anti - Agregantes - Plaquetarios

29 Polémica : la duración del tratamiento De Stefano et al. The Risk of Recurrent Deep Vein Thrombosis among the carriers of both factor V Leiden And the G20210A prothrombin mutatio.N Eng J Med 1999; 341: Prandoni P et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996; 125: 1-7 Kyrle PA et al. The Risk of Recurrent Deep Venous Thromboembolism in Men and Women. N Engl J Med 2004; 350: Schulman S et al. The Duration of Oral Anticoagulant Therapy after a Second Episode of Venous Thromboembolism. N Engl J Med 1997; 336: Agnelli G et al. Three Months versus One Year of Oral Anticoagulant Therapy for Idiopathic Deep Vein Thrombosis. N Engl J Med 2001; 345: Kearon C etal. A comparison of Three Months of Anticoagulation with Extended Anticoagulation for a First Episode of Idiopathic Venous Thromboembolism. N Eng J Med 1999; 340 : Lindmarkerer et al. The risk of ipsilateral versus contralateral recurrent deep vein thrombosis in the leg. Journal of International Medicine , 5: Schulman S et al. Post - thrombotic syndrome, recurrence and death 10 years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months. J Thromb Haemos 2006.Vol

30 Consecuencias a largo plazo Síndrome postrombótico 1 Hipertensión pulmonar 2 TEV recurrente 3 1. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med. 2004; 164: Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004; 350: Palareti G, Cosmi B. Curr Opin Hematol. 2004; 11:

31 Tasa de Recurrencia en pacientes / año 2ª a FR permanentes % 2ª a FR permanentes % TVP idiopática % TVP idiopática % 2ª a FR transitorios % 2ª a FR transitorios % A los 8 años 30 % hace un nuevo episodio de TEV A los 8 años 30 % hace un nuevo episodio de TEV 1 / 5 TEPA 4 / 5 TVP : 50 % ipsi 50 % contra 50 % contra Se reduce a la mitad si el paciente ha sido ACO durante meses Pac. ACO < 3 meses = 10,4 % para TVP idiopática Pac. ACO 18 meses = 5,5 % Tasa de Recurrencia fué significativamente < en pacientes < 60 años 1.-Kyrle pa et al. The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Men and Women. N Engl J Med 2004; 350;25 2.-Hirsh J, Valentín Fuster, et al. AHA / ACC. Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation. 2003; Kearon C etal. A comparison of Three Months of Anticoagulation with Extended Anticoagulation for a First Episode of Idiopathic Venous Thromboembolism. N Eng J Med 1999; 340 : Goldhaber S et al. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis. Circulation ; 106: 1436 – 1438

32 Tratamiento de TVP o TEPA : Riesgo de Sangrado Mayor durante TAO~ 3 % / año Tasa de Sangrado Fatal~ 0,6 % / año Tasa de Recurrencia= 12 % / año Tasa de TEV Recurrentes Fatales= % /año Riesgo de Recurrencia en TVP idiopática ACO / 3 meses = % * ACO / 6 meses = 7 % ** ACO / 6 meses = 7 % **... * ** en el año posterior a la suspensión del TAO !!! 1.-Büller H R et al. Antithrombotic Therapy for venous Thromboembolic Disease..CHEST / 126 /3 /2004 Supplement ;401S-428S 2.-Hirsh J etal.Management of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. A Statement for Healthcare Professionals. From the Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Counsil on Thrombosis ( in Consultation With the Council on Cardiovascular Radiology ), American Heart Association. Circulation Vol 93, 12, Jun 15, 1996 Vol 93, 12, Jun 15, Kyrle pa et al. The Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Men and Women. N Engl J Med 2004; 350;25 4.-Turkstra F et al.The Treatment of Deep vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Thrombosis and Haemostasis. 78(1) (1997 ) Costo – Beneficio

33 Seguimiento a Largo Plazo de Pacientes con Tromboembolismo Venoso y Tratamiento Anticoagulante Oral 349 pacientes con un seguimiento de pacientes/años Etiologían (%) Idiopática177 (0.49) Neoplasia65 (0.19) Trombofilia47 (0.13) Cirugía31 (0.09) Misceláneas34 (0.09) Luis Ariel del Val – Ago

34 Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Neoplasia Diabetes IAM previo Trombofilia ACV previo TEV previo Tabaco Dislipemia Enferm. auto-inmune Sedentarismo Sobrepeso Edad > 60 años Sexo masculino Prevalencia n (%) Incidencia c/100/año OR ; CI 95% 65 (19) ( ) 92 (26) ( ) 59 (17) ( ) Influencia de los Factores de Riesgo Clínico en la Recurrencia de Tromboembolismo Venoso en Pacientes Anticoagulados 349 pacientes con un seguimiento de pacientes/años Del Val A, González Achával G, Gómez S, Ghione S, Polka L, Hadad M, Molina A, Correa M, Hill L, Sala JP 2012 Luis Ariel del Val – Ago

35 Tasas de Recurrencia de TEV cada 100pac/año neoplasia cigarrillo trombofilia Luis Ariel del Val – Ago

36 TEV recurrente y End-Point Compuesto (TEV + Muerte) TEV p = Compuesto p = < c/100pac/año Recurrencia de Tromboembolismo Venoso en Pacientes con Cancer – Ariel del Val

37 Consejo de ACO indefinida en pacientes > 1 episodio de TVP proximal idiopática TVP complicando Ca TVP idiopática con F V Leiden homocigótico TVP en SAF TVP con déficit de Prot. C ó S ó AT III F V Leiden heterocigótico o Gen de Mutación de la Protrombina G A No incrementan el Riesgo de Recurrencia en TVP idiopática !!! Hirsh j, Valentín Fuster, et al. AHA / ACC. Foundation Guide to Warfarin Therapy. Circulation. 2003;

38 Buenos Aires 24, 25, 26 y 27 de Octubre El Rey ha muerto (Anti Vit-K) Ariel del Val Por el campeonato mundial !... Nuevas drogas anticoagulantes

39 células monocitos TF - VII XIX Va IXa IIa TFPI NAPc2 F VIIa I Fgfi aa a Drogas anticoagulantes XI - VIIIa Xa II AntiinflamatoriosEstatinasPSI-697 PCa / PC sTM sTM FondaparinuxIdraparinuxRivaroxaban BIBT 986 HirudinArgatrabanBivalirudinXimelagatranDABIGATRAN ATIII – complejo ten – asa 2 – complejo protrombin - asa Fibrinolíticos Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val

40 Fondaparinux : primer pentasacárido sintético Fondaparinux : primer pentasacárido sintético Potencia 300 veces la actividad anti – Xa de la ATIII Biodisponibilidad 100% Pico máximo post aplicación SC a las 1.7 hs. Concentración máx aumenta 30% con dosis sucesivas y se hace estable al 3º día No tiene metabolismo hepático. Clearance renal del 70% Vida media 17 hs. en jóvenes – 21 hs. en ancianos – 29 hs. en IR moderada 72 hs. en IR grave 72 hs. en IR grave Comparativas HNF HBPM Fondaparinux Orígen animal animal sintético Estructura heterogénea heterogénea homogénea Target múltiple múltiple Anti- FXa Dosis IV – SC 2-3 SC 1-2 SC 1 Ac – Anti HIT reactividad reactividad 80% ninguna Biodisponibilidad variable buena alta Vida media corta 4 hs 17 hs. Costo bajo alto ??????

41 Estudios RECORD – ROCKET AF Rivaroxaban : inhibidor selectivo de Xa Profilaxis extendida de TEV en Cirugía de Rodilla y Cadera Profilaxis de Stroke en FA no-valvular Tratamiento de TEV Administración oral Lancet,Volume 372; 6-8, 2008 N Engl J Med 2008; 358:

42 Inhibidores Directos De Trombina

43 células monocitos TF - VII XIX Va IXa IIa V - VIII – XI TAFI TFPI NAPc2 F VIIa I Fgfi XIII aa a Drogas anticoagulantes XI - VIIIa Xa II AntiinflamatoriosEstatinasPSI-697 PCa / PC sTM sTM FondaparinuxIdraparinuxDX9065aDPC906Rivaroxaban HirudinArgatrabanBivalirudinXimelagatranDabigatran ATIIIHNFhbpmSNACAVK – complejo ten – asa 2 – complejo protrombin - asa Fibrinolíticos Instituto Modelo de Cardiología – Luis Ariel del Val

44 Bivalirudin – Angiomax * R Peptido sintético de 20 aminoácidos de pm 2180 δ, inhibidor directo, específico y reversible de la trombina = inhibe a trombina directamente uniéndose al sitio catalítico como al exositio que une aniones de trombina libre circulante y de la adherida al coágulo Prolonga el KPTT – Tº de trombina – QUICK Indicado como anticoagulante en pacientes con angor inestable sometidos a ATC. En 2006 fue aprobado por FDA en casos de HIT o sindrome de trombocitopenia – trombosis – inducido por heparina Se usa con AAS, habiendo sido estudiado únicamente en pacientes que recibieron AAS concomitantemente Ensayo REPLACE – 2 : Bivalirudin + Inhibidor de GP IIb – IIIa provisional vs. HNF + Inhibidor GP IIb – IIIa Estudio ACUITY : HNF/HBPM + Inhibidor GP Ib – IIIa vs. Bivalirudin + Inhibidor GP Iib – IIIa vs. Bivalirudin Ensayo AT-BAT : estudio abierto no controlado de 51 pacientes con trombocitopenia inducida por heparina o Sindrome trombosis-trombocitopenia previa inducida por heparina, que fueron sometidos a ATC

45 Programa de Estudios Clínicos RE-VOLUTION DABIGATRAN ETEXILATO Tratamiento del TEV Prevención del ACV en pacientes con fibrilación auricular Prevención primaria del TEV (completada) Más de pacientes involucrados Prevención Secundaria de Eventos cardíacos en pacientes con SCA* Prevención secundaria del TEV Luis Ariel del Val

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47 Trombolisis Recomendación en contra de la Trombolisis sistémica o transcatéter rutinaria inicial Su uso debe reservarse a pacientes seleccionados con riesgo de pérdida del miembro comprometido En TEPA hemodinamicamente descompensado se recomienda trombolisis sistémica Trombectomía quirúrgica o fragmentación del trombo sólo en pacientes seleccionados con trombosis ileofemoral masiva y riesgo de gangrena secundaria. Indicada en pacientes con Hipertensión Pulmonar Crónica en TEPA FVCI : sólo en casos de contraindicacion de TAO o en los pacientes con tromboembolia recurrente a pesar del tratamiento. Indicado en caso de Endarterectomía Pulmonar AINE : no recomendados en el tratamiento inicial Deambulación : siempres que sea tolerada 1.-Hirsh et al. American College of Chest Physicians. Chest Vol.126 ( 3 Supp) 2004: 163S – 696S 2.-Hirsh J et al. Management of Deep vein Thrombosis and Oulmonary Embolism. A Statement for HealthcareProfessionals. Circulation Vol93,N 12,1996

48 Capítulo de las heparinas HNFHeparina Standard No Fraccionada Presentación 5000 UI / ml DosisUITiempoVía profiláctica 5000 c / 12 hss.c. profiláctica 500c / 1 hs. i. v. promedio 10000c / 12 hss.c. tratamiento 70 / kg bolo i. v. seguida de 400/ kgc / 24 hsi. v. ajustada a KPTT 1.5 – 2.5 veces el basal Heparina Calcica ( Calciparine ) Presentación 5000 UI / jeringa 7500 UI / jeringa UI / jeringa UI / jeringa HBPM Heparina de bajo peso molecular Enoxaparin ( Clexane ) profiláctica 1mg./kg c / 24 hs s.c. tratamiento1mg./kgc / 12 hss.c. ( FDA ) 1.5 mg./Kg c / 24 hs s.c. ( FDA ) Nadroparín ( Fraxiparíne) profiláctica 50 UI / Kg c / 24 hss.c. tratamiento 85.5 UI / Kgc / 24 hss.c. Luis Ariel del Val


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