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1 Dr. Javier Vásquez Salas Emergenciólogo Hospital Central FAP

2 Definición Alteración neurológica definitiva del funcionamiento de una o varias zonas del encéfalo como consecuencia de un trastorno circulatorio cerebral El ictus es una emergencia médica

3 D.C.V. ISQUEMICO Clasificación ISQUÉMICO (68,8%) Lacunar (12,5%) Aterotrombótico (4,4%) Cardioembólico (33,5%) No se especifica etiologia (14%) Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, Jorge Tapia et al.

4 Estadísticas Perú Perú Registros fraccionados Causa de ingreso a emergencia hospitalaria: 11.4% El ACV es la tercera causa de defunción registrada en la Dirección de Salud del Callao (7,2%) y es la cuarta causa de admisión de pacientes al Servicio de Emergencia del Hospital Sabogal Solo el 27.4% utilizaron algún sistema de APH.

5 Reincidencia : - 4% a los 6 meses- 12% a los 2 años - 7% a los 12 meses- 14% a los 3 años Fracaso en su prevención Falta de reconocimiento temprano de la enfermedad neurológica.(se presentan 5.4 horas después) Secuelas neurológicas Ventana terapéutica para inicio de la reperfusión corto Recuerde

6 Impacto Socioeconómico Causa más importante de incapacidad prolongada en adultos. (20%) Segunda causa más común de demencia. Dentro de las tres primeras causas de muerte días: 15 – 30% 6 meses 30% - 6 meses 30% Costo estimado en EEUU es de 15 mil millones anuales.

7

8 APH - Pre Diagnóstico Examen amplio: retrasa el traslado Emplear escalas: Cincinnati Los Angeles Etiquetar: Probable ACV

9 Asistencia Inmediata: <10 minutos de llegada Asegurar el ABCs, signos vitales. Provea oxígeno por cánula nasal. Obtenga acceso EV; obtenga muestras de sangre (Hemograma, electrolitos, estudios de coagulación) Verifique glicemia; dar tratamiento si está indicado Obtenga EKG de 12 derivadas, verifique arritmias Realice evaluación neurológica general Alerte al Equipo de Stroke: neurólogo, radiólogo y al Tecnólogo del Tomógrafo. Evaluación Neurológica Inmediata: < 25 minutos desde la llegada. Revise la historia del paciente. Determine el inicio (< 3 horas es requerido para uso de fibrinolíticos) Realice el examen físico. Realice la Evaluación Neurológica: Determine el nivel de conciencia (Escala de Glasgow) Determine el nivel de severidad del stroke (Escala de Stroke NIH o Escala de Hunt & Hess) Ordene una Tomografía no contrastada de urgencia. Tiempo Puerta – TAC : Meta < 25 minutos desde el arribo Lea la TAC (T Puerta TAC leída: objetivo <45 minutos desde el arribo) Realice placa rayos-X Cervico Lateral (si el paciente tiene historia de coma o trauma). Algoritmo para Infarto Cerebral Agudo SMEL Evaluaciones y Acciones La evaluación inmediata realizada por el SME debe incluir: Escala de Cincinnati (Prehospital) (incluye: Dificultad para hablar, déficit motor y asimetría facial). Alertar al hospital de un posible caso. Transporte Rápido al Hospital Sospecha de Stroke European Stroke Initiative 2005

10 Tiempo es Cerebro Theodore H. Wein; Laura Staub; Robert Felberg; et al. Stroke 2000; 31 : Si en el dolor de pecho hay demora, aquí hay más con menor ventana Paciente sin ventana para trombolísis 96%

11 Factores que retrasan la llegada del paciente al hospital Edad avanzada. Vive solo Medico de cabecera Familiares no reconocen en los síntomas de ictus algo de urgencia. Durante fin de semana Madrugada

12 PERÚ Estudios realizados en nuestro país para pacientes que llegan antes de las 3 horas de inicio de los síntomas: 22.58% Lira-Mamani et al. Tiempo promedio de llegada 22h % Kawano-Castillo et al. Tiempo promedio de legada 51h11 Lira-Mamani D, Concha-Flores G. Factores asociados al tiempo de llegada de pacientes con enfermedad cerebrovascular al servicio de urgencias de un hospital peruano. Rev Neurol 2004; 39: Kawano-Castillo J, Chuquilín-Arista M, Tipismana-Barbarán M, Vizcarra-Escobar D. Factores asociados a la demora del tratamiento hospitalario de los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda. Rev Neurol 2007; 44:

13 Equipo Stroke Emergenciólogo Técnico de TAC Neurologo Neuroradiologo Intervencionista Intensivista

14 Las 7 Ds de las DEMORAS D Detección del comienzo de los signos de ACV. D Despacho (envío de auxilio) del Servicio Médico de Emergencia. D Derivación a un hospital equipado para atender ACV agudos. D Dintel de la Puerta del Servicio de Emergencia. D Datos, incluída la TAC y su interpretación. D Decisión acerca de los fibrinolíticos. D Drogas, administración y control post medicación. Pre HospitalarioPre Hospitalario HospitalarioHospitalario

15 Tiempos recomendados por el NIH Puerta - Atención Médica:10 min. Puerta - TAC realizada:25 min. Puerta a la TAC interpretada:45 min. Puerta al inicio del tratamiento:60 min. Acceso a neurólogo*15 min. Acceso a neurocirujano2 horas Admisión a cama con Monitoreo3 horas * Por teléfono ó en persona* Por teléfono ó en persona

16 Oxígeno terapia: Si la saturación de O2 es < del 94%, oxigenoterapia con mascara de Venturi al 30-50% Tratar (bajar) la presión arterial si : PS > 220 y PD > 120 mm Hg ó PAM>130 mmHg. (NE III).PS > 220 y PD > 120 mm Hg ó PAM>130 mmHg. (NE III). PS>180 y PD>105 en casos dePS>180 y PD>105 en casos de European Stroke Initiative 2005 MANEJO DE FACTORES AGRAVANTES Encefalopatía hipertensiva Disección aórtica Insuficiencia renal aguda Edema agudo de pulmón Infarto agudo de miocardio

17 Manejo de la HTA La mayoría presenta HTA post ACV HTA post ACV no es emergencia hipertensiva No hay evidencia que su control mejore el pronostico P.A. baja espontáneamente Nivel de Evidencia C Usar: Labetalol 10 – 20 mg IV en 1-2 min, repetir c/ 10 min hasta 150 mg Enalaprilato 0, mg EV Captopril 25mgr SL. Evitar el uso de calcio antagonistas por vía sublingual (nifedipino) Mayo Clin Proc. Jun 2002;77,6:542

18 ¿Anticoagulación? Basado en la evidencia, hasta la actualidad, la administración precoz de antitrombóticos no es recomendada A. Chamorro. Management of acute ischemis stroke T. Broot J. Bogousslavsky Treatment of Acute ischemic Stroke NEYM (10): No hay trabajo que demuestre que heparinizar full dose dentro de las 12 hs mejore los pacientes. Excepción: fuente cardioembólica recurrente. AAS mg/d iniciar dentro de las 48 hrs. SI profilaxis de TVP. 6ta Conferencia de Consenso en Terapéutica Antitrombótica. Chest, enero 2001

19 ESTUDIOS DIAGNOSTICOS DE EMERGENCIA TAC CEREBRAL Confirmar el Dx. de ACV (HSA 5% normal) Signo Precoz: Hiperdensidad de la Art. cerebral media

20 Revise cuidadosamente la TAC!!!

21 GOLD STANDART Estamos preparados para solo ver a los pacientes con ACV y tratar su evolución o hacer algo más?

22 Estudios Trombolísis en ACV ECASS I - II Jama (Europeo) ASK Jama 1996 (Australiano) Prohibieron el uso de STK Mast I Mast E Lancet 1995 Primeros resultados favorables con rTPA. Mejoría a largo plazo NINDS NEJM 95 – 99 1 eras tres horas a dosis 0,9 mg/kg. con rTPA Thrombolysis for acute ischaemic stroke In: The Cochrane Library. 4, Aprobado por FDA 1996 Aprobado en Europa en abril de 2002

23 CASES Canadian Activase for Stroke Effectiveness Study Feb 1999 – jun 2001 Diseño idéntico al NINDS 60 centros / 1132 pacientes Resultados 30% sin déficit / 3 meses (NIHSS=0) 46% independiente / 3 meses (mRS=0-2) 4.6% hemorragias (6%) Teal P. 11 th European Stroke Conference. Geneva 2002 Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico

24 NIVEL DE EVIDENCIA NIVEL I FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN GRADO A Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke. 2003; 34: ¡¡ Con protocolo NINDS !! TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO ENCEFÁLICO

25 Trombolísis Cerebral Objetivo Reestablecer el flujo sanguíneo cerebral y rescatar la zona de penumbra (Tejido Isquémico) que rodea la zona de infarto y que potencialmente puede recuperar la función.

26 INSTITUTO NACIONAL DE TRANSTORNOS NEUROLOGICOS Y ACV TPA 0,9 mg./K 10% bolo resto en infusión 1 H. Reduce un 37% la mortalidad Disminuye un 57% la incapacidad en adultos 30% mas probabilidad de discapacidad nula al 3 mes. 6ta Conferencia de Consenso en Terapéutica Antitrombótica. Chest, enero 2001

27 Escala de NIH American Academy of Neurology ITEMNOMBRERESPUESTAPTOS 1ANIVEL CONCIENCIA - Alerta - Somnoliento, sin embargo se puede despertar. - Letargia, obnubilado, requiere fuertes repetidos estimulos o marcado movimientos, no estereotipados. - Coma, flácido, sólo reflejo motor automático BPREGUNTAS EDAD Y MES ACTUAL - Responde las dos correctamente. - Responde uno correctamente. - Responde las dos incorrectamente ó es incapaz de hablar.012 1CORDENES (abrir y cerrar los ojos, presión de manos) - Ejecuta las dos correctamente. - Ejecuta una correctamente. - No los ejecuta o son incorrectos012 2MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES - Normal. - Parálisis parcial de la mirada. - Marcada desviación de los ojos. Total parálisis de la mirada.012 3CAMPOS VISUALES - No alteración de los campos. - Parcial hemianospsia. - Completa hemianopsia. - Amaurosis COMPROMISO FACIAL - Ausente. - Parálisis leve o menor. - Parálisis moderada. - Parálisis completa SOSTENER BRAZOS EXTENDIDOS A 90° - Mantiene a 90 por 10 seg. - Mantener 90 menos de 10 segundos.01

28 Escala de NIH American Academy of Neurology ITEMNOMBRERESPUESTAPTOS - No mantiene a 90 pero mueve contra gravedad. - No puede moverla contra gravedad. - Ausencia de movimiento SOSTENER PIERNAS EXTENDIDAS A 30 - Mantiene a 30 por 5 segundos. - Mantiene a 30 menos de 5 segundos. - No mantiene a 30 pero mueve contra gravedad. - No puede mover contra la gravedad. - Ausencia de movimiento ATAXIA DE EXTREMIDAD - Ausencia. - Presencia en una. - Presente en las dos SENSIBILIDAD - Normal sin problemas. - Leve o moderado compromiso sensitivo.. - Severo compromiso de toda la sensibilidad NEGLIGENCIA E INATENCIÓN - No negligencia. - Hemi inatención visual, auditivo o táctil ARTICULACIÓN DE LAS PALABRAS - Sin disartía. - Disartría leve o moderada pero se entiende con dificultad. - Disartría severa inentendible LENGUAJE - Normal. - Leve o moderada deficit con parafasias, algunos errores de palabreas y nominación. - Afasia severa de Broca o Wernicke. - Afasia global o mutismo FUNCION DISTAL MOTORA - Normal. - Al menos alguna extensión después de 5 segundos. - Sin extensión voluntaria después de 5 segundos

29 Criterios Pacientes > 18 años Inicio de los síntomas entre 0 a 3 horas Diagnóstico clínico de Ictus isquémico con existencia de un déficit neurológico objetivo con NIHSS > 4. Clasificación de NINDS no > de 22 Hipodensidad < del 33% en el territorio de la arteria cerebral media TAC interpretada por médico experimentado Consentimiento Informado firmado

30 Contraindicaciones Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitado a las siguientes: - Anticoagulación oral con TP > 15 ó INR > Administración de Heparina en las últimas 48 horas previas ó TPT prolongado - Recuento de plaquetas < de Uso de ASA horas previas Historia de ACV ó TEC severo en los últimos 3 meses PA > 185/ 110 que no mejora con tratamiento agresivo PL reciente (< 7días) en región que no pueda comprimirse. Historia de Hemorragia IC de cualquier tipo: MAV o aneurisma

31 Contraindicaciones Signos neurológicos: Coma. Estupor Historia ACV hemorrágico Glicemia de 400 mg/dl Crisis convulsiva al momento del ictus Sangrado GI ó urinario en los últimos 21 días Sospecha clínica de HSA con TAC normal IMA reciente < a 4 semanas

32 El paciente o la familia no reconocen el ACV como urgencia. ¿ Porqué no se hacen más trombólisis ? Trombolísis Intravenosa en el Infarto Encefálico Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery a thrombolysis for acute stroke. Age and Aging. 2004; 33: Se llama a un médico en vez de correr al SU. Personal de la ambulancia no reconocen al ACV como urgencia. Retardo en hacer una TC. Ineficiencia en el SU. Dificultad en obtener consentimiento informado. Médico indeciso respecto al riesgo/beneficio de la trombólisis. ¡¡ Educación !! ¡¡ By pass !! ¡¡ Educación !! Educación continua / organización ¡¡ Educación y organización !! ¡¡ Hay gato encerrado !! Neurólogo de escritorio v/s Neurólogo de urgencia y UTI Neurólogo v/s Neurocirujano InterésPresencia Conocimiento y Experiencia

33 Horrores en el Manejo Evaluación clínica precoz incorrecta No determinar hora de inicio Soporte vital inadecuado Bajar la Presión arterial Demorar en la TAC Indicar fibrinolíticos en ACV hemorrágicos

34 Trombolísis Cerebral Precauciones durante y después de la trombolísis - No antiagregantes ni anticoagulantes por 24 horas. - Controles de Pa c/15 min por 2 horas, c/30 min por 6 horas y c/hora por 24 horas - No colocar cateteres centrales ni SNG en las primeras 24 horas - No colocar sondas vesicales en los primeros 30 - Si hay sangrado a partir de las punciones venosas o arteriales controlar el sangrado mediante compresiones mecánicas

35 Complicaciones En general en manos expertas es de 4.5 a 6.4% Riesgo de hemorragia se incrementa en 6.4%. No afecta el pronóstico a meses Edema cerebral. HIC fatal 3% vs 0,3% Aumento en la producción de radicales libres, expresión génicas de citoquinas e inflamación. Hiperglicemia y plaquetopenia

36 TROMBÓLISIS INTRAVENOSA EN EL INFARTO ENCEFÁLICO Hemorragia Intracraneana post-trombólisis ECASS I % NINDS % ECASS II % Houston % Colonia % Lyon % Oregon % ATLANTIS % Cleveland % STARS % Vancouver % Berlin % Calgary % Houston % CASES % LyonEn prensa5.5% Al-Khoury L, Lyden PD. Intravenous thrombolysis. En: Mohr JP, Choi DW, Grotta JC, Weir B, Wolf PA. (eds). Stroke: Pathophysiology, diagnosis and management. New York. Churchill Livingstone. 2004:

37 Éxito Condiciones previas del paciente Tipo y duración del evento causal Reanimación temprana y eficaz Protección cerebral en el estado Post Reanimación

38 Pronóstico reservado AIT previo carotídeo Edad avanzada Tabaquismo ECV contralateral previo Cardiopatía isquémica Diabetes Mellitus

39 Karolinska Stroke Update Oct De cada 10 pacientes tratados 1 será independiente. 1 de 14 tratados sufrirá HIC sintomática. 1 de cada 100 tratados morirá por el tratamiento. Stroke 2001

40 Escala de Rankin 0 Sin síntomas. 1 Sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.) 2 Incapacidad leve, se vale por sus propios medios, no realiza todas las actividades de la vida diaria 3 Incapacidad moderada (restringen su estilo de vida y autonomía) 4 Incapacidad moderadamente severa. camina con ayuda. Incapaz de atender necesidades personales sin asistencia. 5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo día y noche. 6 Muerte

41 ESCALA DE BARTHEL

42 Casos de Trombolísis Clínica San Gabriel: 3 Clínica Stella Maris 1 HCFAP 2

43 CASO No 1: Mujer de 72 años, HTA, Hemiparesia izquierda 50 min. Tto. R-TPA 50 min 24 h Alta (5d) 3 m NIHSS Barthel55550 Rankin5554

44 CASO No 2: Varón de 62 años, hemiparesia, hemiipoestesia izquierda 45 min. Tto. r-TPA. 45 min 24 h Alta (4d) 3 m NIHSS7662 Barthel Rankin2221

45 CASO No 3: Varón de 61 años, Hemiparesia izquierda 30 min. Tto. R-TPA 50 min 24 h Alta (10d) 3 m NIHSS10983 Barthel Rankin5432

46 Cada minuto que pasa es un minuto menos de vida, pensemos que ese paciente puede ser alguien cercano a nosotros


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