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Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca Eduardo Moreyra MD, FACC Jefe del Servicio de Cardiología Sanatorio Allende Córdoba.

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1 Hipertensión Arterial e Insuficiencia Cardíaca Eduardo Moreyra MD, FACC Jefe del Servicio de Cardiología Sanatorio Allende Córdoba

2 Puntos a discutir ¿ Cuál es el impacto de HTA en la prevalencia de IC ? Fisiopatología de la IC y su relación con la HTA ¿ El tratamiento de la HTA previene IC ? Tratamiento de pacientes hipertensos con IC ¿ Cuales deberían ser las metas de TA ? Discusión de un caso clínico

3 ¿Cuál es el impacto de HTA en la prevalencia de IC ?

4 Estudio Framingham individuos seguidos por 20 años 392 (7.6%) desarrollaron IC 357 (91%) tenía antecedentes de HTA El riesgo de IC en pts con HTA vs. sin HTA 2 x > en mujeres 3 x > en hombres Mortalidad a 5 años 24 % hombres 31 % en mujeres JAMA 1996;275:1557

5 Hazard Ratio, Prevalencia y Riesgo Atribuible de HTA en Insuficiencia Cardíaca 7.5 JAMA 1996;275:

6 Riesgo Atribuible Poblacional para Desarrollar Insuficiencia Cardíaca. Levy D et al. JAMA. 1996;275: Valvular 7% IAM 34% Angina 5% DBT 6% HVI 4% HT A 39% HombresMujeres HTA 59% DBT 12% HVI 5% Valvular 8% Angina 5% IAM 12%

7 Riesgo Acumulado de Insuficiencia Cardíaca según grado de Hipertensión Arterial Levy D et al. JAMA. 1996;275:

8 HTA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca

9 Fisiopatología de la IC y su relación con la HTA

10 Vasan RS and Levy D. Arch Intern Med. 1996;156: Progresión de la HTA a la Insuficiencia Cardíaca Hypertensión Tabaquismo Dislipemia Diabetes Obesidad Diabetes IAM HVI IC Estructura y función normal de VI Remodelamiento de VI Disfunción Subclínica de VI Insuficiencia Cardíaca sintomática Disfunción Diastólica Disfunción Sistólica Evolución: Décadas Meses Muerte

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12 ¿El tratamiento de la HTA previene la Insuficiencia Cardíaca?

13 Efecto sobre el riesgo cardiovascular de acuerdo a reducciones de la presión sistólica Meta-análisis de 61 estudios prospectivos observacionales Incluyó a 1 millón de pacientes Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13 2 mmHg disminución de la TAS media Reducción de mortalidad por ACV del 10% Reducción de muerte por eventos coronarios del 7%

14 Hipertrofia Ventricular Izquierda –Mortalidad total –Muerte súbita –ACV –Infarto de miocardio –Insuficiencia cardíaca Predictor independiente de:

15 Reducción de eventos cardiovasculares en base a la reducción de la masa ventricular Merjor no Regresión Mejor Regresión Odds Ratio 4 estudios, pts con Eco antes y después de tratamiento antihipertensivo Se evaluaron los cambios de la masa de VI y se siguieron eventos cardiovasculares por 3 a 10 años Eventos CV 0.64 (0.31 – 1.30) Regresión de HVI versus ausencia de HVI basal 0.41 (0.21 – 0.78) Regresión de HVI versus No regresión o nuevo HVI 59 % NS Am J Hypertens. 2003;16:895-9

16 Reducción de Insuficiencia Cardíaca en Ancianos Reducción del Riesgo de IC Lancet 1991;338:1281, JAMA 1991;265:3255, Br Med J 1986;293:1145, Lancet 1985;1:1349

17 Meta-análisis de Prevención de HVI e IC en Estudios de HTA Incluyó a 12 estudios que evaluaron a IC como evento y a 4 estudios que evaluaron a HVI como evento El seguimiento fue de 3 a 5 años RRR 52% P < 0.01 JACC 1996;27: RRR 35% P < 0.01

18 Estudio LIFE: Resultados de TA Meses Sistólic a Diastólica TA Media mmHg Atenolol Losartan Atenolol mmHg Losartan mmHg Atenolol 80.9 mmHg Losartan 81.3 mmHg B Dahlof et al. Lancet 2002;359:

19 Estudio LIFE Estudio LIFE Dahlof et al. Lancet Efecto de Losartan vs. Atenolol en criterio electrocardiográfico de HVI

20 Estudio LIFE. Subestudio Eco Cambio de índice masa de VI en g/m2 Ajustado por IMVI basal y TA intratratamiento P = 0.02Losartan Atenolol Lancet 2002;359:

21 Regresión de HVI basado en agente antihipertensivo Meta-análisis de 80 estudios, 4100 pts Los resultados fueron ajustados para duración de tratamiento y presión diastólica Am J Med 2003; 115:41 % de reducción de índice de masa ventricular p < 0.05

22 Conclusión El tratamiento de la HTA previene HVI y produce regresión del mismo lo que previene eventos coronarios y el riesgo de insuficiencia cardíaca Los ARAs, IECAs, y Bloqueantes Cálcicos son más efectivos que Bloqueantes Beta en prevenir o lograr regresión de HVI

23 Tratmiento de pacientes Hipertensos con Insuficiencia Cardíaca

24 La presencia HTA en un paciente con IC es un signo de mejor pronóstico que tensiones bajas antes de comenzar tratamiento

25 Efecto sobre el GC en la reducción de la RVP de acuerdo a la función ventricular Post carga o resistencia vascular periférica Gasto cardíaco o volumen sistólico Normal Disfunción leve Disfunción moderada Disfunción severa

26 Aproximadamente 50% de los pacientes que ingresan con IC tiene valores elevados de TA Arch Intern Med. 1999;159:29–34

27 Insuficiencia Cardíaca Sistólica Función sistólica disminuída Diastólica Función sistólica conservada

28 Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Sistólica

29 Inhibidores de la Enzima Convertidora

30 IC moderada (CF II-III) Dysfunción asintomática SOLVD Prevention, N Engl J Med 1992; 327:685. SOLVD Trial, N Engl J Med 1991; 325:293. IC avanzada (CF IV) CONSENSUS Trial, N Engl J Med 1987; 316:1429. IECAs en IC Muerte o IC RRR 29% P < Mortalidad RRR 16% P < Mortalidad RRR 40% P < 0.001

31 Meta-análisis de IECAs en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Placebo MejorIECAs Mejor Odds Ratio 5 estudios y pacientes con IC tratados con IECAs vs Placebo. Seguimiento 35 meses Eventos CV 0.67 (0.61 – 0.74) Internación x IC (0.74 – 0.87) 20 % 33 % Lancet 2000;355:1575 Mortalidad

32 Estudio AIRE Reducción del Riesgo de Muerte Lancet. 1993;342:821– 828. Ramipril vs placebo 3 a 7 días post-IAM

33 Bloqueantes Beta

34 Meta-análisis de Bloquentes Beta en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Placebo MejorBB Mejor Odds Ratio 22 estudios y pacientes con IC tratados con BB vs Placebo. Eventos CV 0.67 (0.61 – 0.74) Internación x IC (0.53 – 0.80) 35 % 36 % Ann Int Med 2001;134:550 Mortalidad

35 Antagonistas del Receptor de Angiotensina

36 CHARM Added CHARM Preserved Estudio CHARM Candesartan vs. Placebo en pts con IC sintomática El evento primario fue Muerte e Internación x IC CHARM Alternative n=2028 FE 40% intolerante a IECA n=2548 FE 40% Tratado con IECA n=3025 LVEF > 40% IECA tratados /no tratados 30 % p = % p = % p = Lancet, 2003; 362:772

37 Meta-análisis de ARAs en pacientes con Insuficiencia Cardíaca Placebo MejorIECAs Mejor Odds Ratio 9 estudios y pacientes con IC tratados con ARAs vs Placebo. Seguimiento 2 años Eventos CV 0.71 (0.61 – 0.82) Internación x IC (0.76 – 1.00) 13 % 29 % Cochrane Database 2012;4:CD Mortalidad

38 Antagonistas de la Aldosterona

39 Antagonístas de la Aldosterona en el tratamiento de la IC Estudio RALES IC severa, FE < 35% Estudio EPHESUS Post IAM, FE < 40% Estudio EMPHASIS IC leve, FE < 35% 35 % Mortalidad 35 % Insuf Cardiaca 25 % Mortalidad 33 % Insuf Cardiaca 24 % Mortalidad 42 % Insuf Cardiaca NEJM 1999;341:709 NEJM 2003;348:1309 NEJM 2011;364:11

40 Tratamiento de Insuficiencia Cardíaca Diastólica

41 Factores que deterioran la función diastólica Incrementos de la tensión arterial Fibrilación auricular Incrementos de la frecuencia cardíaca Isquemia miocárdica

42 Bloquentes Beta Estudio SENIORS pts con IC randomizados a Nebivolol vs placebo Reducción de motalidad e IC en un 12% pero la mayoría tenían disfunción sistólica. La FE no fue un factor independiente Eur Heart J. 2005;26(3):215. Estudio OPTIMIZE Registro de pts con IC Reducción de mortalidad en pts con IC sistólica pero no en pts con IC diastólica J Am Coll Cardiol. 2009;53(2):184.

43 Bloqueantes Cálcicos Setaro JF et al Verapamil vs Placebo Estudio de 20 pts mejoró síntomas mejoró capacidad de ejercicio mejoró llenado diastólico x Eco Am J Cardiol. 1990;66(12):981. Verapamil en pts con CMH Bonow RO et al Hopf R et al mejoró síntomas mejoró capacidad de ejercicio mejoró llenado diastólico x Eco Circulation. 1985;72(4):853 Z Kardiol. 1987;76 Suppl 3:137.

44 IECAs Estudio PEP-CHF 850 pts con hx de HTA e IC diastólica Peridopril vs Placebo 31% de mortalidad e IC pero NS Eur Heart J. 2006;27(19):2338

45 ARAs Estudio LIFEMayor regresión que BB Lancet. 2002;359(9311):995 Little WC et al Mayor tolerancia a ejercicio y menos síntomas que diuréticos Am J Cardiol. 2006;98(3):383 Estudio CHARM-Preserved 14 % menor mortalidad e internación por IC con significancia limítrofe Lancet. 2003;362(9386):777 Estudio I PRESERVE No hubo diferencia de mortalidad o internación por IC N Engl J Med. 2008;359(23):2456.

46 Antagonistas de Aldosterona Mottram PM et al 30 pts con disfunción diastólica Mejoramiento de parámetros Ecocardiográficos de función diastólica Circulation. 2004;110(5):558.

47 No existe evidencia que justifique el uso de un agente farmacológico sobre otro en pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica

48 Tratamiento de la insuficiencia cardíaca diastólica Es empírica y orientada a controlar los factores hemodinámicos que la empeoran : – Control de HTA – Mantener ritmo sinusal en pts con FA – Reducir la frecuencia cardíaca –Tratar isquemia farmacológicamente o mediante revascularización

49 Metas de Tensión Arterial en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Guías Europeas de HTA Recomendaciones del AHA < 130/80 mmHg < 120/80 mmHg Circulation. 2007;115: Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187

50 Resumen HTA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia CardíacaHTA es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia Cardíaca La HTA induce HVI y la enfermedad coronaria infartos lo que produce disfunción diastólica y sistólica. Esto lleva a IC y eventualmente a la muerte. El tratamiento de la HTA produce regresión de HVI previene IC aproximadamente un 50% La presencia de HTA en un paciente con IC es un signo de mejor pronóstico que tensiones bajas antes de comenzar tratamientoLa presencia de HTA en un paciente con IC es un signo de mejor pronóstico que tensiones bajas antes de comenzar tratamiento

51 Ptes con HTA e IC IC SistólicaIC Diastólica IECA o ARA Bloq Beta Ant de Aldost Diuréticos Bloq Cálcicos Contraindicados Diltiazem, Verapamil, Clonidina, Bloq alfa Restricción de sal Ejercicio No existe evidencia que justifique un agente sobre otro ARAs o IECA, Verapimilo o Diltiazem, Bloq Beta, Antag de Aldost La selección del agente debe realizarse buscando reducir la FC a 60 lpm y disminuir isquemia

52 CASO CLÍNICO Maestría Hipertensión Arterial Julio 2012

53 A-L Sexo: M Edad: 67 Años Derivado para valoración por Disnea CFII - Nicturia APP: Hipotiroidismo de 10 años de evolución HTA de 30 años de evolución / Intolerante a IECA por tos y erupción cutánea Dislipemia mixta sin tto farmacológico Hiperuricemia Prostatismo Obesidad

54 Tóxicos: Ex fumador de 20 cig/d por 40 años. AH: Madre HTA- ACV a los 55 años - Padre DBT Hnos HTA Rp: Levotiroxina 100 ug/d Amlodipina 5 x 2 Allopurinol 300 mg/d

55 Examen Físico Mide 178 Peso 104 kg IMC 32.8 Cint 118 cm TA (BI) 152/92 mmHg (BD) 148/90 FC 84 x min Ruidos Hipofonéticos No soplos cardíacos Ingurgitación Yugular: ++ Bilateral Minimos rales bibasales Edemas ++ bilaterales hasta 1/3 piernas Hepatomegalia 2 traveses debajo arcada costal

56 Laboratorio Citológico normal Gl 92 mg/dL Uricemia 6,9 mg% Uremia 35 mg% Creatininemia 1.08 mg% Cl Cr MDRD 78 ml/min Na+ 133 mEq/L K+ 3,8 CT 223 HDLc 42 LDLc 133 TGS 250 TSH 2.06 UI/l T4 Libre 10 Orina no proteinuria NT- pro BNP 1854

57 ECG

58 Rx Torax Cardiomegalia y congestión venosa

59 Ecocardiograma Doppler VI Dilatado 68/56/11/7 FEVI 30% IMVI 133 Mov septal paradojal / Acinesia inferior y apical IM Leve / HTP leve DDGI

60 Conducta 1.Modificarían la Terapéutica Actual? Amlodipina 5 x 2 Levotiroxina 100 ug /d Allopurinol 300 mg/d 2. Completarían con algún otro método diagnóstico?

61 Terapéutica Dieta moderadamente hiposódica Valsartan 160 x 1 Carvedilol 12,5 x 2 Espironalactona 25 + Furosemida 40 AAS 100 Atorvastatina 20 Allopurinol 300 – Levotiroxina 100 ug Pendiente inicio plan rehabilitación CV

62 Cinecoronariografía Sin lesiones significativas

63 Control 30 días Disnea CF I Desaparición de edemas, rales, Reflujo hepatoyugular e IYug TA 142/78 BI FC 76 x min Peso 99,6 kg Lab BNP 540 K 4,5 Cr 1,2

64 Conducta?? Que modificarían del esquema terapeutico? Dieta moderadamente hiposódica Valsartan 160 x 1 Carvedilol 12,5 x 2 Espironalactona 25 + Furosemida 40 AAS 100 Atorvastatina 20 Allopurinol 300 – Levotiroxina 100 ug

65 Incremento de dosis de Valsartán 320 mg/d y Carvedilol 25 x 2 MAPA y control en 45 días

66 A los 20 días…. Relata síntomas compatibles con hipotensión arterial a durante la manana TA (BI) 126/78 mmHg FC 60 x min Sin signos congestivos

67 Conducta??? Retiro de Furosemida Re-ubicación del Valsartan por la noche

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69 MAPA Promedios Totales: 132/84 mmHg Diurno: 128/80 mmHg Nocturno: 134/88 mmHg Dip 4% PP: 48 mmHg Calidad del sueño: 8/10 HTA Nocturna y en fase de despertar

70 MAPA Controlado Eco reducción de diámetros Mantención de Clase funcional

71 Gracias

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77 Hazard Ratio de Factores de Riesgo para Insuficiencia Cardíaca en Pacientes Hipertensos Factor de Riesgo Sexo Hazard Ratio Infarto H5.5 M5.9 Angina de PechoH1.3 M1.7 DiabetesH1.7 M3.5 HVIH1.9 M2.8 Enf ValvularH2.4 M1.9 JAMA 1996;275:1557

78 50 a 59 años 60 a 69 años 70 a 79 años JAMA 1996;275:1557

79 BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of different active treatments Lancet. In press. Relative Risk RR (95% CI) RR (95% CI) BP Difference (mm Hg) Favors First Listed Favors Second Listed Major CV Events CV Mortality Total Mortality 1.02 (0.98, 1.07) 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACE vs D/BB ACE vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11) 1.03 (0.95, 1.11) 2/0 ACE vs D/BB ACE vs D/BB 1.00 (0.95, 1.05) 1.00 (0.95, 1.05) 2/0 ACE vs D/BB ACE vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08) 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13) 1.05 (0.97, 1.13) 1/0 CA vs D/BB CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04) 0.99 (0.95, 1.04) 1/0 CA vs D/BB CA vs D/BB 0.97 (0.95, 1.03) 0.97 (0.95, 1.03)1/1 ACE vs CA ACE vs CA 1.03 (0.94, 1.13) 1.03 (0.94, 1.13) 1/1 ACE vs CA ACE vs CA 1.04 (0.98, 1.10) 1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACE vs CA ACE vs CA

80 BP-Lowering Treatment Trialists: Angiotensin Receptor Blocker vs Other RR (95% CI) RR (95% CI) Favors ARB ARB Favors Other Relative Risk 0.79 (0.69,0.90) 0.79 (0.69,0.90)Stroke 0.96 (0.85,1.09) 0.96 (0.85,1.09)CHD Heart Failure 0.84 (0.72,0.97) 0.84 (0.72,0.97) Major CV Events 0.90 (0.83,0.96) 0.90 (0.83,0.96) CV Death 0.96 (0.85,1.08) 0.96 (0.85,1.08) Total Mortality 0.94 (0.86,1.02) 0.94 (0.86,1.02) Outcome Lancet. In press.

81 Fisiopatología

82 Efecto de diferentes agentes hipertensivos en la regresión de HVI Meta-análisis de 80 estudios y patients Se ajustó para presión diastólica y tiempo de tratamiento Diuréticos Bloqueantes Bloqueantes IECAs ARAs Beta Cálcicos B. Beta Reducción de masa ventricular (%) y 95% IC

83 *Other antihypertensives excluding ACEIs, AII antagonists, beta-blockers. Dahlöf B et al Am J Hypertens 1997;10: LIFE: Design Dosing Day 14 Day 7 Day 1 Mth 1 Mth 2 Mth 4 Mth 6 Yr 1 Yr 1.5 Yr 2 Yr 2.5 Yr 3 Yr 3.5 Yr 4 Yr 5 Titration to target blood pressure: <140 / <90 mmHg Placebo Losartan 50 mg Atenolol 50 mg Losartan 50 mg + HCTZ 12.5 mg Losartan 100 mg + HCTZ 12.5 mg Losartan 100 mg + HCTZ mg + others* Atenolol 50 mg + HCTZ 12.5 mg Atenolol 100 mg + HCTZ 12.5 mg Atenolol 100 mg + HCTZ mg + others*

84 Intention-to-Treat LIFE: Fatal/Nonfatal Stroke B Dahlof et al. Lancet 2002;359: Study Month

85 LIFE: Fatal/Nonfatal Myocardial Infarction Intention-to-Treat Proportion of patients with first event (%) Atenolol Losartan Adjusted Risk Reduction -7·3%, p=0·49 Unadjusted Risk Reduction -5·0%, p=0·63 B Dahlof et al. Lancet 2002;359: Study Month

86 LIFE: Cardiovascular Mortality Intention-to-Treat Losartan Atenolol Adjusted Risk Reduction 11·4%, p=0·21 Unadjusted Risk Reduction 13·3%, p=0·14 Proportion of patients (%) B Dahlof et al. Lancet 2002;359: Study Month

87 Total Mortality Hosp for AP Hosp for HF Revascularization 87 LIFE: Other Classified Endpoints Favors LosartanFavors Atenolol Hazard Ratio (95% CI)

88 LVH Prevalence at Baseline and Annual Follow-Up in LIFE

89 HR = 0.58, 95% CI P Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

90 HR=0.34, 95% CI P Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

91 HR=0.48, 95% CI Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

92 HR=0.36, 95% CI P<0.001 Hazard ratios represent risk reduction associated with absence versus presence of LVH

93 CHARM-Preserved Primary and secondary outcomes CV death, CHF hosp CV death CHF hosp CV death, CHF hosp, MI CV death,CHF hosp, MI, stroke CV death,CHF hosp, MI, stroke, revasc candesartan better Hazard ratio placebo better p-value Covariate adjusted p-value Candesartan Placebo

94 Cumulative Event Rate Years of follow-up doxazosin chlorthalidone Heart Failure C: 15,268 D: 9,067 13,644 7,845 5,531 3,089 2,427 1,351 9,541 5,457 Rel risk 2.04 z=10.95, p< % CI ALLHAT JAMA. 2000;283:

95 Cumulative Event Rate Years of follow-up doxazosin chlorthalidone Heart Failure C: 15,268 D: 9,067 13,644 7,845 5,531 3,089 2,427 1,351 9,541 5,457 Rel risk 2.04 z=10.95, p< % CI ALLHAT JAMA. 2000;283:

96 Estudio SHEP Incluyó a pts > 60 años con hipertensión sistólica Fueron randomizados a Tx escalonado con Hygrotón y Atenolol vs. Placebo Seguimiento fue de 4.5 años El evento primario fue la incidencia de Insuficiencia cardíaca fatal y no fatal RRR 49% P < 0.01 NNT 49 Incidencia de IC JAMA 1997;278:

97 Comparación entre Tratamientos Activos Trialistas de Tratamientos para HTA Cochrane Database 2012;4:CD Favorece tratamiento listado segundo Favorece tratamiento listado primero Riesgo Relativo Insuficiencia Cardíaca IECAs vs D /BB 1.07 ( ) Bloq Cal vs D/BB 1.33 ( ) IECAs vs Bloq Cal 0.82 ( )

98 Favors First Listed Favors Second Listed BP-Lowering Treatment Trialists Comparisons of different active treatments Lancet. In press. Relative Risk RR (95% CI) RR (95% CI) BP Difference (mm Hg) CA vs D/BB CA vs D/BB 1.33 (1.21, 1.47) 1.33 (1.21, 1.47)1/ (0.86, 1.01) 0.93 (0.86, 1.01) CA vs D/BB CA vs D/BB1/ (0.94, 1.08) 1.01 (0.94, 1.08) CA vs D/BB CA vs D/BB1/0 ACE vs CA ACE vs CA 0.82 (0.73, 0.92) 0.82 (0.73, 0.92)1/ (1.01, 1.25) 1.12 (1.01, 1.25) ACE vs CA ACE vs CA1/ (0.88, 1.05) 0.96 (0.88, 1.05) ACE vs CA ACE vs CA 1/1 Stroke Coronary Heart Disease Heart Failure 1.09 (1.00, 1.18) 1.09 (1.00, 1.18) ACE vs D/BB ACE vs D/BB2/ (0.91, 1.05) 0.98 (0.91, 1.05) ACE vs D/BB ACE vs D/BB 2/ (0.96, 1.19) 1.07 (0.96, 1.19) ACE vs D/BB ACE vs D/BB2/0


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