CI crónica Situaciones clínicas Angina de pecho estable

Presentación del tema: "CI crónica Situaciones clínicas Angina de pecho estable"— Transcripción de la presentación:

1 CI crónica Situaciones clínicas Angina de pecho estable
Isquemia silente Síndromes de VD coronaria inadecuada Angina refractaria

2 Angina de pecho estable
Definición Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria y acompañada de alteraciones de la función ventricular pero sin necrosis, cuyas características no han variado en el último mes. Clasificación Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)

3 Dolor torácico Clasificación clínica Criterios Definiciones
(Diamond, 1983) Criterios Definiciones 1. Molestia opresiva en zona torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos 2. Desencadenada por el esfuerzo o el stress psíquico 3. Alivio claro con el reposo o con la nitroglicerina Angina típica: Los tres criterios Angina atípica: Dos criterios Dolor torácico no anginoso: Un criterio

4 Angina de pecho estable
Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) I La actividad física ordinaria Ninguna (caminar, subir escaleras) no provoca angina. Ésta aparece con el ejercicio rápido, extenuante o prolongado, recreativo o laboral

5 Angina de pecho estable
Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) II La angina aparece con EF Ligera ordinario (caminar, subir (>2 manz. escaleras) realizados con en llano o rapidez, tras comidas,frío, > 2 tramos tensión emocional o por escaleras la mañana a paso normal)

6 Angina de pecho estable
Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) III La angina aparece con EF Marcada menor del ordinario (1-2 manz. en condiciones normales en llano o < 1 tramo escaleras a paso normal)

7 Angina de pecho estable
Clasificación funcional Grado Descripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) IV Incapacidad para efectuar Severa cualquier EF sin molestias. La angina puede aparecer en reposo

8 Isquemia silente Definición Clasificación (Cohn)
Documentación de signos metabólicos, hemodinámicos, funcionales o ECG de desequilibrio demanda-aporte de O2 al miocardio, sin que haya síntomas reconocibles Clasificación (Cohn) Tipo Definición 1 Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual) 2 Pacientes asintomáticos tras un infarto de miocardio, pero que siguen presentando isquemia activa 3 Pacientes con isquemia sintomática y asintomática

9 Síndr. de VD coronaria inadecuada
Historia de dolor precordial de características isquémicas (reposo o de esfuerzo) Evidencia clínica de isquemia miocárdica: - Angina inducida por el ejercicio - Alteraciones ECG ( ST>0,1 mV) en ejercicio o Holter - Defectos reversibles de perfusión o contracción Dolor precordial típico provocado por estim. auricular Ventrículo izquierdo de contractilidad normal Arterias coronarias epicárdicas normales (coronariografía) Aumento de resistencia coronaria tras estímulo VC, sin estrechamiento significativo de las arterias coronarias epicárdicas

10 Angina refractaria Definición Irrevascularizabilidad
Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación, de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien- tos antianginosos convencionales bien aplicados no han conseguido alivio significativo de los síntomas o mejora objetiva de la isquemia Irrevascularizabilidad Concepto usualmente ligado a la refractariedad; con frecuencia coexistentes: Contraindicación para CDC Inaplicabilidad ACTP y técnicas afines Fracaso de 1 procedimientos previos

11 Cardiopatía isquémica
Diagnóstico 1. Síndrome anginoso 2. Diagnóstico diferencial DT - Cardíaco - Gastroesofágico - Neumológico - Musculo-esquelético - Banal

12 Dg. Dolor torácico Origen Causas Procedimientos
Cardíaco Pericarditis Anamnesis aguda Auscultación ECG Prolapso Auscultación mitral Ecocardiograma Valvulopatías/ Auscultación MCHI Ecocardiograma

13 Dg. Dolor torácico Origen Causas Procedimientos
Reflujo gastro- Anamnesis esofágico Gastroscopia Est.funcionales Espasmo Gastroscopia esofágico Estudios func. Enf.ulcerosa Gastroscopia Gastro- esofágico

14 Dg. Dolor torácico Origen Causas Procedimientos
Pulmonar Neumotórax Anamnesis Rx.de tórax Músculo- Costocondritis Anamnesis esquelético Exploración Síndromes Anamnesis radiculares Exploración Rx/RMN

15 Confirmación del diagnóstico
PE aplicable PE inaplicable Aplicabilidad dudosa P. de esfuerzo sin tto. Eco-esfzo. Eco-dobuta. Tl-dobuta. Tl-esfzo. Tl-ATP Anormal Normal Normal Anormal Otra prueba de sobrecarga Diagnóstico CI (según clínica y severidad) Normal Anormal Baja probabilidad de CI

16 Prueba de esfuerzo Criterios de normalidad
Ausencia de angina durante la prueba Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo

17 Prueba de esfuerzo Criterios de anormalidad Criterio Condiciones
Clínico Angina durante la prueba Signos de disfunción VI (<PA, mareo, palidez, sudor frío, náuseas) ECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los ms Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente ascendente que a los ms continúa deprimido al menos 0,15 mV Elevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa y aVR) Inversión de la onda U

18 Prueba de esfuerzo Criterios de severidad
1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes) 2. Frecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausencia de tratamientos bradicardizantes) 3. Parámetros en relación con el ST: - Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5 mets (nivel variable según características del paciente) - Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales) - Duración de la depresión > 6 min de la recuperación - Depresión en múltiples derivaciones - Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR) 4. Inversión de la onda U 5. Desarrollo de taquicardia ventricular 6. Disminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg

19 Angina estable. Manejo Angina estable Isquemia miocárdica
Tto. antianginoso Prueba de esfuerzo Otras pruebas de sobrecarga Coronariografía Proceso diagnóstico específico Respuesta al tratamiento Severidad de la isquemia Anatomía coronaria Función ventricular Otros considerandos clínicos de pronóstico vital Valoración individual Revascularización Tto. médico

20 Cardiopatía isquémica crónica
Objetivos terapéuticos Aliviar síntomas Retardar progresión Prevenir complicaciones

21 Cardiopatía isquémica crónica
Objetivos terapéuticos Aliviar síntomas Nitroglicerina (tto.crisis) Antianginosos (tto. crónico) Revascularización

22 Cardiopatía isquémica crónica
Objetivos terapéuticos Retardar progresión Estilo de vida Antiagregantes Estatinas

23 Cardiopatía isquémica crónica
Objetivos terapéuticos Prevenir complicaciones Estilo de vida Antitrombóticos Betabloqueantes Hipolipemiantes Revascularización

24 Angina de pecho estable
Pauta escalonada Escalón Fármaco/s básico/s Asociar Primero Betabloqueante + NTG a demanda Segundo id Nitrato acc.prolong.2 Tercero Betabloqueante Calcioantagonista3 Nitrato acc.prolong. Cuarto Triple terapia Otras medidas 1 Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida) 2 Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina 3 Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes

25 Angina “microvascular”
Principios de actuación Diagnóstico Tratamiento Evitar Síndrome de Ulises Difícil, frustrante y exigente Documentación isquemia Objetivo: Mejora cal. de vida Evitar pruebas confirmativas Ningún protocolo establecido o de interés académico Importancia tto. no farmaco- Explicación enfermedad lógico funcional Aspectos psicopatológicos

26 Angina “microvascular”
Relación médico-paciente Mejora sensib. insulínica - Pérdida de peso - Dieta - Ejercicio - Atención especial sosegada y firme Psicoterapia Tto. no farmacológico Antianginosos clásicos + THS (si procede) ACA>BB>NTG Metabólicos Evitar ef. adversos Evitar múltiples asoc. Imipramina Inh.recaptación serotonina Psicotrópicos Xantinas Bloqueantes -adren. Inhibidores ECA Eritropoyetina Otras alternativas Simpaticotomía toracos. Estimulación cordones posteriores RTML (CEC,ACTP) Neuromodulación

27 Angina refractaria Optimizar tto.médico Valoración pronóstico vital
Bueno Pobre CG Valoración calidad de vida Valoración revascularización Cirugía ACTP Irrevascularizable factible factible Aceptable Inadecuada RTML Rehabilitación Continuar Neuromod. CDC ACTP Analgésicos narcóticos Neuroestimulación

28 Angina refractaria Optimización tto. antianginoso Control factores
Hipertensión arterial Disfunción ventricular Arritmias Tabaquismo (incluso pasivo) Ansiedad Anemia Estenosis aórtica Mala cumplimentación Control factores coadyuvantes Individualización del tratamiento Retirada y comenzar de nuevo (ingreso) Comprobación ineficacia No siempre triple terapia mejor que doble Dosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójico Trimetazidina Antianginosos clásicos Heparina BPM Urokinasa Pentoxifilina Antiagregantes Hipolipemiantes Antioxidantes Inhibidores SRAA Otros fármacos

29 Fármacos antianginosos
Familia Grupos relevantes Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Betabloqueantes Cardioselectivos No cardioselectivos Con otras propiedades Calcioantagonistas DHP acción corta DHP acción prolongada Bradicardizantes Metabólicos

30 Fármacos antianginosos
Mecanismo general de acción FC PAS Volumen VI Resistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietal coronaria perfusión diástole Flujo coronario Consumo miocárdico O2 Nitratos BB ACA

31 Nitratos y afines Acción rápida Acción prolongada Nitroglicerina DNI
Nitroglicerina (formas de absorción retard) MNI Molsidomina

32 Nitratos y afines Modo de empleo Pauta Finalidad Advertencias
Fármaco Vía Dosis Tto. NTG s.l. 0,4-1 mg A demanda crisis Sit.anginógenas cono- cidas Instrucciones de uso Instrucciones ante ineficacia Tto. NTG tóp 5-20 mg (18h) Síndrome de arranque crónico Tto. discontinuo MNI p.o mg x 1-2 Cronoterapia Molsidomina p.o. 4-8 mg x 2 Id

33 Nitratos y afines Contraindicaciones Tipo de empleo Contraindicaciones
Agudo (s.l.) Ninguna en la práctica Crónico (tóp., p.o.) Intolerancia Hipotensión severa Anemia grave Glaucoma

34 Nitratos y afines Efectos adversos Tipo de empleo Efectos adversos más
relevantes Agudo (s.l.) Cefalea Síncope nitroso Crónico (tóp., p.o.) Cefalea Vasodilatación Tolerancia Efecto rebote

35 Betabloqueantes Fármacos más usados Cardio- selectivos No cardio-
Otras propiedades Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol Carvedilol1 Sotalol2 1Vasodilatación por bloqueo alfa; 2Efecto antiarrímico III

36 Betabloqueantes Modo de empleo Dosis en angina (p.o.) Dosis
mg x tomas/día Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propranolol (160) 3(1) Carvedilol Sotalol

37 Betabloqueantes Contraindicaciones Bloqueo A-V (PR>240, g2,g3)
Disfunción sinusal sintomática Bradicardia (<50 en reposo) Hipotensión (<100 mmHg) Asma bronquial grave Aterosclerosis obliterante severa Diabetes tipo I mal controlada Hipotiroidismo Depresión grave

38 Betabloqueantes Efectos adversos Bloqueo  1 Bloqueo  2 Cinética
Bradicardia Broncoconstricción Insomnio Bloqueo A-V Arterioconstricción Sínd. retirada ICC periférica Astenia Estreñimiento Hipertrigliceridemia Hipoglucemia insulínica

39 Calcioantagonistas Clasificación práctica
Categorías Fármacos relevantes Bradicardizantes Verapamilo; Diltiazem Dihidropiridinas - Acción rápida Nifedipino; Otras DHP 1 gen - Acción prolongada Amlodipino; Felodipino Formas galénicas LR - Acción vascular Lacidipino; Otros

40 Calcioantagonistas Propiedades farmacológicas (1) Vasodilatación
Fármacos Coronaria Periférica Dihidropiridinas - Acc. rápida - Acc. prolongada Diltiazem ++ + Verapamilo ++ ++

41 Calcioantagonistas Propiedades farmacológicas (2)
Fármacos Función cardíaca Frecuencia Contractilidad Dihidropiridinas - Acc. rápida  (reflejo)  - Acc. prolongada = ó  = Diltiazem   Verapamilo  

42 Calcioantagonistas Propiedades farmacológicas (3)
Fármacos Sistema de conducción Cond. A-V Automatismo Dihidropiridinas - Acc. rápida = = - Acc. prolongada = = Diltiazem   Verapamilo  

43 Calcioantagonistas Fármacos más usados DHP acción corta DHP acción
prolongada Bradicardi- zantes Nifedipino Amlodipino Felodipino Nifedipino (formas de lIb. retard) Diltiazem Verapamilo

44 Calcioantagonistas Dosis en angina Grupo Fármaco Dosis usual en mg/día
(nº tomas/día) DHP ac. corta Nifedipino 40-80(4) Nifedipino LR (1-2) Nisoldipino 30-60(3) Nisoldipino LR 20-40(1) DHP ac. prolong. Amlodipino 5-10(1) Bradicardizantes Diltiazem (3) Diltiazem LR (1-2) Verapamilo (3-4) Verapamilo LR (1-2)

45 Calcioantagonistas Contraindicaciones Situación
DHP acc. DHP acc. Bradicar- rápida prolongada dizantes Disfunción sinusal Relativa No Absoluta Bloqueo A-V No No Relativa Disfunción sistólica Relativa No Absoluta Estenosis aórtica Absoluta Relativa Absoluta MCHI Absoluta Absoluta No Angina inestable Absoluta No No IAM Absoluta Relativa Relativa

46 Calcioantagonistas Efectos adversos Efectos DHP DHP Bradicar-
acc.rápida acc.prol dizantes Hipotensión + + + VD (TS,cefalea,rubor) Angina “robo” + - - Edemas Exacerbación IC Bloqueo A-V Dispepsia Estreñimiento/gingiv

47 Calcioantagonistas Efectos adversos “a largo plazo”
Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes > mortalidad ? No No Carcinogénesis ? No ? Hemorragia digestiva No No ? Suicidio No No No Teratogenia “C” “C” “C”

48 Angina estable CDC ACTP Revascularización Finalidad pronóstica
Finalidad antianginosa Angina severa Isquemia intensa + EC > 70%  1v EC >70% DAp + otra + isquemia TPI >50% 3 v >70% + .  FEVI . Isquemia inducible . Pobre CF CDC ACTP

49 Cardiopatía isquémica
Prevención primaria 1. Cese del tabaquismo /cocaína 2. Normalización peso - IMC < 25 kg/m2 - ICC < 0,85 - Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M) 3. Ejercicio dinámico 4. Dieta

50 5. Control factores de riesgo específicos (Población alto riesgo)
- H. familiar* - HTA*: PA< 140/90 mmHg - Dislipemia*: CT < 200 mg/dl LDL < 130 mg/dl HDL < 40 mg/dl TG < 200 mg/dl - Diabetes*: PA < 120/80 mmHg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl Glucemia basal < 125 mg/dl Máxima glucemia < 160 mg/dl * Indicación AAS

51 Estudio familiar Pacientes con primera manifestación de CI con <50 a - CT y determinación de la PA: Hijos/as >10 a Hermanos/as cualquier edad - Valoración clínica y PE: Hermanos cualquier edad Hermanas > 50a Pacientes con primera manifestación de CI con >50a - CT y determinación de la PA: Hijos/as >20 a - Valoración clínica y PE: Hermanos/as 2 o más FR

52 Prevención secundaria
Factor de riesgo Objetivos Actuación Tabaquismo Abstención perma- Consejo individual nente y absoluta Clínicas especializadas Sustitutos de la nicotina Tto. síndr.abstinencia Hiperlipemia CT< 175 mg/dl Análisis periódicos LDL< 100 mg/dl Dieta CT/HDL< 3,5 Ejercicio CT-HDL < 130 Hipolipemiantes TG < 150 mg/dl Hipertensión < 140/90 mmHg Control periódico arterial Tto. no farmacológico Antihipertensivos

53 Diabetes Glucemia ayunas Control periódico
< 125 mg/dl Autocontrol Máxima glucemia Dieta diaria <160 mg/dl Hipoglucemiantes/Insulina PA<120/80 mmHg Exceso de peso IMC< 25 kg/m2 Consejo individual CCC <0,85 Dieta hipocalórica(1000- 1500 Kcal/día) Ejercicio físico Sedentarismo Actividad al menos Programas de condicio- 4 h/sem 4 mets namiento Programas de manteni- miento Alcohol < 30 g/día Consejo individual

54 (modificada de Documento Conjunto para la Prevención Primaria de la
Recomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémica (modificada de Documento Conjunto para la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular, 1993) Alimentos Consejos sobre consumo Componentes Aconsejables A limitar A evitar (consumo (consumo 1-3 (consumo “libre”) semana) esporádico) Pastas y Preferir integrales Cereales Cereales azu- Bollería industrial cereales (con fibra), a consu- Galletas carados mir diariamente Pan Pastas al huevo Arroz Maíz Pastas italianas Verduras y Consumo diario Todas Aceitunas Patatas fritas y otros hortalizas recomendado preparados industriales Legumbres Consumo recomen- Todas dado al menos dos veces por semana Productos del Se recomiendan Pescado azul Crustáceos Salazones mar 250 g de pescado Pescado blanco Moluscos 4 veces por semana. Atún enlatado Debe evitarse el Salmón consumo de sal en exceso

55 Carnes Limpiar grasa y piel. ---- Pollo, pavo Hamburguesas
Se recomiendan 200 g Conejo Salchichas y similares 2-3veces semana y Caza menor Embutidos tomarlas sólo una Ternera Ganso, pato vez al día Cerdo (partes Vísceras magras) Cordero (id) Carnes rojas Jamón Huevos No deben consumir- Clara de huevo Huevo entero Salsas con huevo se más de 3 a la se- mana Frutas Se recomienda con- Todas Aguacates Coco sumo diario de 2 piezas de fruta Lácteos Se recomienda con- Leche desnatada Quesos frescos Quesos secos o grasos sumo diario de 2 Yogurt descre- Requesón Helados industriales vasos de leche, pre- mado Quesos italianos Flanes feriblemente no en- Flanes sin huevo Leche entera Nata, crema tera. Dos veces por Helados caseros Mantequilla semana puede sus- tituirse por quesos suaves Dulces Sorbetes Caramelos Chocolate Miel Almíbares Pastelería industrial Mermeladas Pastelería casera (con margarina y leche descremada)

56 Frutos secos ----- Nueces Almendras Cacahuetes
Pasas Castañas Avellanas Grasas Se recomienda el Aceite de oliva Otros aceites Manteca de cerdo aceite de oliva, Aceite de gira- Margarina crudo y para sol Salsas con mantequilla freir o grasa Bebidas Se recomienda un Agua Bebidas alco- Bebidas alcohólicas máximo de 3 cafés, Zumos de fru- hólicas de me- de alta graduación tés u otras infusio- tas nos de 20º Bebidas azucaradas nes al día y no más Café de 20 g/día de al- Otras infusiones cohol