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CI crónica Angina de pecho estableAngina de pecho estable Isquemia silenteIsquemia silente Síndromes de VD coronaria inadecuadaSíndromes de VD coronaria.

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1 CI crónica Angina de pecho estableAngina de pecho estable Isquemia silenteIsquemia silente Síndromes de VD coronaria inadecuadaSíndromes de VD coronaria inadecuada Angina refractariaAngina refractaria Situaciones clínicas

2 Angina de pecho estable Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuible a isquemia miocárdica transitoria y acompañada de alteraciones de la función ventricular pero sin necrosis, cuyas características no han variado en el último mes. Definición Clasificación Clases I a IV (CCS, 1976; NYHA, 1994)

3 Dolor torácico 1.Molestia opresiva en zona torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos 2.Desencadenada por el esfuerzo o el stress psíquico 3.Alivio claro con el reposo o con la nitroglicerina Criterios Definiciones Clasificación clínica (Diamond, 1983) Angina típica: Los tres criterios Los tres criterios Angina atípica: Dos criterios Dolor torácico no anginoso: anginoso: Un criterio

4 Angina de pecho estable ILa actividad física ordinariaNinguna (caminar, subir escaleras) no provoca angina. Ésta aparece con el ejercicio rápido, extenuante o prolongado, recreativo o laboral Clasificación funcional GradoDescripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) (NYHA, 1994)

5 Angina de pecho estable IILa angina aparece con EFLigera ordinario (caminar, subir(>2 manz. escaleras) realizados conen llano o rapidez, tras comidas,frío,> 2 tramos tensión emocional o porescaleras la mañanaa paso normal) normal) Clasificación funcional GradoDescripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) (NYHA, 1994)

6 Angina de pecho estable IIILa angina aparece con EFMarcada menor del ordinario(1-2 manz. en condiciones normalesen llano o < 1 tramo escaleras a paso normal) normal) Clasificación funcional GradoDescripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) (NYHA, 1994)

7 Angina de pecho estable IVIncapacidad para efectuarSevera cualquier EF sin molestias. La angina puede aparecer en reposo Clasificación funcional GradoDescripción Limitación (CCS, 1976) funcional (NYHA, 1994) (NYHA, 1994)

8 Isquemia silente Definición Documentación de signos metabólicos, hemodinámicos, funcionales o ECG de desequilibrio demanda-aporte de O 2 al miocardio, sin que haya síntomas reconocibles 1Pacientes totalmente asintomáticos (descubrimiento casual) 2Pacientes asintomáticos tras un infarto de miocardio, pero que siguen presentando isquemia activa pero que siguen presentando isquemia activa 3Pacientes con isquemia sintomática y asintomática Clasificación (Cohn) TipoDefinición

9 Historia de dolor precordial de características isquémicas (reposo o de esfuerzo)Historia de dolor precordial de características isquémicas (reposo o de esfuerzo) Evidencia clínica de isquemia miocárdica:Evidencia clínica de isquemia miocárdica: - Angina inducida por el ejercicio - Alteraciones ECG ( ST>0,1 mV) en ejercicio o Holter - Defectos reversibles de perfusión o contracción Dolor precordial típico provocado por estim. auricularDolor precordial típico provocado por estim. auricular Ventrículo izquierdo de contractilidad normalVentrículo izquierdo de contractilidad normal Arterias coronarias epicárdicas normales (coronariografía)Arterias coronarias epicárdicas normales (coronariografía) Aumento de resistencia coronaria tras estímulo VC, sin estrechamiento significativo de las arterias coronarias epicárdicasAumento de resistencia coronaria tras estímulo VC, sin estrechamiento significativo de las arterias coronarias epicárdicas Síndr. de VD coronaria inadecuada

10 Angina refractaria Dolor anginoso de cualquier modalidad de presentación, de causa isquémica demostrada, en el que los tratamien- tos antianginosos convencionales bien aplicados no han conseguido alivio significativo de los síntomas o mejora objetiva de la isquemia Definición Irrevascularizabilidad Concepto usualmente ligado a la refractariedad; con frecuencia coexistentes: Contraindicación para CDC Inaplicabilidad ACTP y técnicas Inaplicabilidad ACTP y técnicasafines Fracaso de 1 procedimientos Fracaso de 1 procedimientosprevios

11 Cardiopatía isquémica 1.Síndrome anginoso 2. Diagnóstico diferencial DT - Cardíaco - Gastroesofágico - Neumológico - Musculo-esquelético - Banal Diagnóstico

12 Dg. Dolor torácico OrigenCausasProcedimientos PericarditisAnamnesis CardíacoPericarditisAnamnesis agudaAuscultación agudaAuscultaciónECG Prolapso Auscultación mitralEcocardiograma mitralEcocardiograma Valvulopatías/Auscultación MCHIEcocardiograma MCHIEcocardiograma

13 OrigenCausasProcedimientos Gastro- esofágico Reflujo gastro-Anamnesis esofágicoGastroscopia esofágicoGastroscopiaEst.funcionales EspasmoGastroscopia esofágicoEstudios func. esofágicoEstudios func. Enf.ulcerosaGastroscopia Dg. Dolor torácico

14 NeumotóraxAnamnesis PulmonarNeumotóraxAnamnesis Rx.de tórax CostocondritisAnamnesis Músculo-CostocondritisAnamnesis Exploración esqueléticoExploración SíndromesAnamnesis radicularesExploración radicularesExploraciónRx/RMN OrigenCausasProcedimientos Dg. Dolor torácico

15 Confirmación del diagnóstico PE aplicable P. de esfuerzo sin tto. Anormal Normal Normal Anormal Diagnóstico CI (según clínica y severidad) Otra prueba de sobrecarga Normal Anormal Baja probabilidad de CI Eco-esfzo. Eco-dobuta. Tl-dobuta. Tl-esfzo. Tl-ATP Aplicabilidaddudosa PE inaplicable

16 Prueba de esfuerzo Ausencia de angina durante la pruebaAusencia de angina durante la prueba Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterialIncremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial Ausencia de elevación o de depresión significativas del segmento STAusencia de elevación o de depresión significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzoAusencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuoCapacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo Criterios de normalidad

17 ClínicoAngina durante la prueba Signos de disfunción VI (0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los ms Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente ascendente que a los ms continúa deprimido al menos 0,15 mV Elevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa y aVR) Inversión de la onda U CriterioCondiciones Prueba de esfuerzo Criterios de anormalidad

18 1.Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes) protocolo de Bruce para la mayoría de los pacientes) 2.Frecuencia cardíaca < 100 lat/min al comienzo de los síntomas limitantes (en ausencia de tratamientos bradicardizantes) 3.Parámetros en relación con el ST: -Comienzo de la depresión a una frecuencia cardíaca espontánea < 100 lat/min o 4-5 mets (nivel variable según características del paciente) -Magnitud de la depresión > 0,2 mV (salvo situaciones especiales) -Duración de la depresión > 6 min de la recuperación -Depresión en múltiples derivaciones - Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR) 4.Inversión de la onda U 5.Desarrollo de taquicardia ventricular 6.Disminución de la presión arterial sistólica < 10 mmHg que se mantiene a pesar de incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg Prueba de esfuerzo Criterios de severidad

19 Angina estable. Manejo Angina estable Isquemia miocárdica Tto. antianginoso Proceso diagnóstico específico Valoración individual Prueba de esfuerzo Otras pruebas de sobrecarga Coronariografía Respuesta al tratamiento Severidad de la isquemia Anatomía coronaria Función ventricular Otros considerandos clínicos de pronóstico vital de pronóstico vital Revascularización Tto. médico

20 Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Aliviar síntomas Prevenir Prevenir complicaciones Retardar progresión

21 Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Aliviar síntomas Nitroglicerina (tto.crisis) Antianginosos (tto. crónico) Revascularización

22 Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Retardar progresión Estilo de vida AntiagregantesEstatinas

23 Cardiopatía isquémica crónica Objetivos terapéuticos Prevenir complicaciones Estilo de vida AntitrombóticosBetabloqueantesHipolipemiantesRevascularización

24 Angina de pecho estable PrimeroBetabloqueante NTG a demanda Segundo idNitrato acc.prolong. 2 TerceroBetabloqueanteCalcioantagonista 3 + Nitrato acc.prolong. CuartoTriple terapiaOtras medidas Pauta escalonada EscalónFármaco/s básico/sAsociar 1 Si contraindicación o intolerancia, sustituir por calcioantagonista (no DHP acc. rápida) 2 Si intolerancia valorar un calcioantagonista o trimetazidina 3 Seguir normas de asociación de los calcioantagonistas con los betabloqueantes

25 Angina microvascular Evitar Síndrome de UlisesDifícil, frustrante y exigente Documentación isquemiaObjetivo: Mejora cal. de vida Evitar pruebas confirmativasNingún protocolo establecido o de interés académicoImportancia tto. no farmaco- Explicación enfermedad lógico funcional Aspectos psicopatológicos DiagnósticoTratamiento Principios de actuación

26 Angina microvascular Tto. no farmacológico Relación médico-paciente Mejora sensib. insulínica - Pérdida de peso - Dieta - Ejercicio - Atención especial sosegada y firme Psicoterapia Antianginososclásicos + THS (si procede) ACA>BB>NTG Metabólicos Evitar ef. adversos Evitar múltiples asoc. Psicotrópicos Imipramina Inh.recaptación serotonina Otras alternativas Xantinas Bloqueantes -adren. Inhibidores ECA Eritropoyetina Neuromodulación Simpaticotomía toracos. Estimulación cordones posteriores RTML (CEC,ACTP)

27 Angina refractaria Optimizar tto.médico Valoración pronóstico vital Bueno Pobre CG Valoración revascularización Cirugía ACTP Irrevascularizable factible factible CDC ACTP RTML Rehabilitación Neuroestimulación Neuroestimulación Valoración calidad de vida Aceptable Inadecuada Continuar Neuromod. Analgésicosnarcóticos

28 Angina refractaria Optimización tto. antianginoso Control factores coadyuvantes Hipertensión arterial Disfunción ventricular Arritmias Tabaquismo (incluso pasivo) Ansiedad Anemia Estenosis aórtica Mala cumplimentación Antianginososclásicos Individualización del tratamiento Retirada y comenzar de nuevo (ingreso) Comprobación ineficacia No siempre triple terapia mejor que doble Dosis adecuada: BB: FCb<50; FCm<120 Nit: >dosis; formas acc. breve ACA: Evitar ef. paradójico Trimetazidina Otros fármacos Heparina BPM Urokinasa Pentoxifilina Antiagregantes Hipolipemiantes Antioxidantes Inhibidores SRAA

29 Fármacos antianginosos Nitratos y afinesAcción rápida Acción prolongada BetabloqueantesCardioselectivos No cardioselectivos Con otras propiedades CalcioantagonistasDHP acción corta DHP acción prolongada Bradicardizantes Metabólicos ---- FamiliaGrupos relevantes FamiliaGrupos relevantes

30 Fármacos antianginosos Mecanismo general de acción Flujo coronario Consumo miocárdico O 2 Resistencia Presión de Duración Contractilidad Tensión parietal coronaria perfusión diástole PAS Volumen VI FC NitratosBBACA

31 Nitratos y afines Acción rápidaAcción prolongada Nitroglicerina DNI Nitroglicerina (formas de absorción retard) de absorción retard)MNIMolsidomina

32 Tto. NTGs.l.0,4-1 mgA demanda crisisSit.anginógenas cono- cidas cidas Instrucciones de uso Instrucciones ante ineficacia Tto. NTGtóp5-20 mg (18h)Síndrome de arranque crónicoTto. discontinuo MNIp.o mg x 1-2Cronoterapia Molsidominap.o.4-8 mg x 2Id Modo de empleo FármacoVíaDosis Pauta Nitratos y afines Finalidad Advertencias

33 Agudo (s.l.)Ninguna en la práctica Crónico (tóp., p.o.)Intolerancia Hipotensión severa Anemia grave Glaucoma Contraindicaciones Tipo de empleoContraindicaciones Nitratos y afines

34 Agudo (s.l.)Cefalea Síncope nitroso Crónico (tóp., p.o.)Cefalea VasodilataciónTolerancia Efecto rebote Efectos adversos Tipo de empleoEfectos adversos más relevantes Nitratos y afines

35 Fármacos más usados Cardio- selectivos AtenololBisoprololMetoprolol No cardio- selectivos Otras propiedades NadololPropranolol Carvedilol 1 Sotalol 2 1 Vasodilatación por bloqueo alfa; 2 Efecto antiarrímico III Betabloqueantes

36 Atenolol Bisoprolol5-101 Metoprolol Nadolol Propranolol (160)3(1) Carvedilol Sotalol Modo de empleo mgxtomas/día mgxtomas/día Dosis en angina (p.o.) Dosis Betabloqueantes

37 Bloqueo A-V (PR>240, g2,g3) Disfunción sinusal sintomática Bradicardia (<50 en reposo) Hipotensión (<100 mmHg) Asma bronquial grave Aterosclerosis obliterante severa Diabetes tipo I mal controlada Hipotiroidismo Depresión grave Contraindicaciones Betabloqueantes

38 BradicardiaBroncoconstricciónInsomnio Bloqueo A-VArterioconstricciónSínd. retirada ICC periférica AsteniaEstreñimiento HipertrigliceridemiaHipoglucemia insulínica insulínica Efectos adversos Bloqueo 1 Bloqueo 2Cinética Betabloqueantes

39 BradicardizantesVerapamilo; Diltiazem Dihidropiridinas - Acción rápidaNifedipino; Otras DHP 1 gen - Acción prolongadaAmlodipino; Felodipino Formas galénicas LR - Acción vascularLacidipino; Otros Clasificación práctica CategoríasFármacos relevantes Calcioantagonistas

40 Dihidropiridinas - Acc. rápida Acc. prolongada Diltiazem+++ Verapamilo++++ Propiedades farmacológicas (1) Vasodilatación CoronariaPeriférica Fármacos Calcioantagonistas

41 Dihidropiridinas - Acc. rápida (reflejo) - Acc. rápida (reflejo) - Acc. prolongada= ó = Diltiazem Verapamilo Propiedades farmacológicas (2) Fármacos Función cardíaca FrecuenciaContractilidad Calcioantagonistas

42 Dihidropiridinas - Acc. rápida== - Acc. prolongada== Diltiazem Verapamilo Propiedades farmacológicas (3) FármacosSistema de conducción Cond. A-V Automatismo Calcioantagonistas

43 Fármacos más usados DHP acción corta Nifedipino DHP acción prolongada Bradicardi- zantes AmlodipinoFelodipinoNifedipino (formas de (formas de lIb. retard) lIb. retard)DiltiazemVerapamilo Calcioantagonistas

44 DHP ac. cortaNifedipino40-80(4) Nifedipino LR30-120(1-2) Nisoldipino30-60(3) Nisoldipino LR20-40(1) DHP ac. prolong.Amlodipino5-10(1) BradicardizantesDiltiazem (3) Diltiazem LR (1-2) Verapamilo (3-4) Verapamilo LR (1-2) Dosis en angina Grupo Fármaco Dosis usual en mg/día (nº tomas/día) Calcioantagonistas

45 Disfunción sinusalRelativaNoAbsoluta Bloqueo A-VNoNoRelativa Disfunción sistólicaRelativaNoAbsoluta Estenosis aórtica AbsolutaRelativaAbsoluta MCHIAbsolutaAbsolutaNo Angina inestableAbsolutaNoNo IAMAbsolutaRelativaRelativa Contraindicaciones Situación DHP acc. DHP acc. Bradicar- rápida prolongada dizantes Calcioantagonistas

46 Hipotensión+++ VD (TS,cefalea,rubor)+++- Angina robo+-- Edemas Exacerbación IC++++ Bloqueo A-V++++ Dispepsia+++++ Estreñimiento/gingiv.++++ Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes acc.rápida acc.prol. dizantes Efectos adversos Calcioantagonistas

47 > mortalidad?NoNo Carcinogénesis?No? Hemorragia digestivaNoNo? SuicidioNoNoNo TeratogeniaCCC Efectos DHP DHP Bradicar- acc.rápida acc.prol. dizantes acc.rápida acc.prol. dizantes Efectos adversos a largo plazo Calcioantagonistas

48 Angina estable Revascularización Finalidad pronósticaFinalidad antianginosa TPI >50% 3 v >70% +. FEVI. FEVI. Isquemia inducible. Isquemia inducible. Pobre CF. Pobre CF Angina severa Isquemia intensa + EC > 70% 1v EC > 70% 1v EC >70% DAp + otra + isquemia otra + isquemia CDCACTP

49 Cardiopatía isquémica 1.Cese del tabaquismo /cocaína 2.Normalización peso - IMC < 25 kg/m 2 - ICC < 0,85 - Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M) 3.Ejercicio dinámico 4.Dieta Prevención primaria

50 5.Control factores de riesgo específicos (Población alto riesgo) - H. familiar* - HTA*: PA< 140/90 mmHg - Dislipemia*:CT < 200 mg/dl LDL < 130 mg/dl HDL < 40 mg/dl TG < 200 mg/dl - Diabetes*:PA < 120/80 mmHg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl Glucemia basal < 125 mg/dl Máxima glucemia < 160 mg/dl * Indicación AAS

51 Pacientes con primera manifestación de CI con <50 a - CT y determinación de la PA:Hijos/as >10 a Hermanos/as cualquier edad - Valoración clínica y PE:Hermanos cualquier edad Hermanas > 50a Pacientes con primera manifestación de CI con >50a - CT y determinación de la PA:Hijos/as >20 a Hermanos/as cualquier edad Hermanos/as cualquier edad - Valoración clínica y PE: Hermanos/as 2 o más FR Estudio familiar

52 Prevención secundaria TabaquismoAbstención perma-Consejo individual nente y absolutaClínicas especializadas nente y absolutaClínicas especializadas Sustitutos de la nicotina Tto. síndr.abstinencia HiperlipemiaCT< 175 mg/dlAnálisis periódicos LDL< 100 mg/dlDieta CT/HDL< 3,5Ejercicio CT-HDL < 130Hipolipemiantes TG < 150 mg/dl Hipertensión< 140/90 mmHgControl periódico arterialTto. no farmacológico arterialTto. no farmacológicoAntihipertensivos Factor de riesgo Objetivos Actuación

53 DiabetesGlucemia ayunasControl periódico < 125 mg/dlAutocontrol < 125 mg/dlAutocontrol Máxima glucemiaDieta diaria <160 mg/dlHipoglucemiantes/Insulina diaria <160 mg/dlHipoglucemiantes/Insulina PA<120/80 mmHg Exceso de pesoIMC< 25 kg/m 2 Consejo individual CCC <0,85Dieta hipocalórica( Kcal/día) 1500 Kcal/día) Ejercicio físico SedentarismoActividad al menosProgramas de condicio- 4 h/sem 4 mets namiento 4 h/sem 4 mets namiento Programas de manteni- miento miento Alcohol< 30 g/díaConsejo individual

54 Pastas yPreferir integralesCerealesCereales azu-Bollería industrial cereales(con fibra), a consu-Galletascarados cereales(con fibra), a consu-Galletascarados mir diariamentePanPastas al huevo ArrozMaíz Pastas italianas Verduras yConsumo diarioTodasAceitunasPatatas fritas y otros hortalizasrecomendadopreparados industriales LegumbresConsumo recomen-Todas dado al menos dos veces por semana Productos delSe recomiendanPescado azulCrustáceosSalazones mar250 g de pescadoPescado blancoMoluscos 4 veces por semana.Atún enlatado Debe evitarse elSalmón consumo de sal en exceso Recomendaciones dietéticas para la prevención de la cardiopatía isquémica (modificada de Documento Conjunto para la Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular, 1993) AlimentosConsejos sobre consumoComponentes AconsejablesA limitarA evitar (consumo(consumo 1-3(consumo libre)semana)esporádico) libre)semana)esporádico)

55 CarnesLimpiar grasa y piel. ----Pollo, pavoHamburguesas Se recomiendan 200 gConejoSalchichas y similares 2-3veces semana yCaza menorEmbutidos tomarlas sólo una TerneraGanso, pato vez al díaCerdo (partesVísceras magras) Cordero (id) Carnes rojas Jamón HuevosNo deben consumir-Clara de huevoHuevo enteroSalsas con huevo se más de 3 a la se- mana FrutasSe recomienda con-TodasAguacatesCoco sumo diario de 2 piezas de fruta LácteosSe recomienda con-Leche desnatadaQuesos frescosQuesos secos o grasos sumo diario de 2Yogurt descre-RequesónHelados industriales vasos de leche, pre-madoQuesos italianosFlanes feriblemente no en-Flanes sin huevoLeche enteraNata, crema tera. Dos veces porHelados caserosMantequilla semana puede sus- tituirse por quesos suaves Dulces -----SorbetesCaramelosChocolate MielAlmíbaresPastelería industrial MermeladasPastelería casera (con margarina y leche descremada)

56 Frutos secos -----NuecesAlmendras Cacahuetes PasasCastañas Avellanas GrasasSe recomienda elAceite de olivaOtros aceitesManteca de cerdo aceite de oliva, Aceite de gira-Margarina crudo y para solSalsas con mantequilla freiro grasa BebidasSe recomienda unAguaBebidas alco-Bebidas alcohólicas máximo de 3 cafés,Zumos de fru-hólicas de me-de alta graduación tés u otras infusio-tasnos de 20ºBebidas azucaradas nes al día y no másCafé de 20 g/día de al-Otras infusiones cohol


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