Insuficiencia cardíaca derecha de mecanismo infrecuente Dr. Víctor Darú Sanatorio de la Trinidad Mitre.

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1 Insuficiencia cardíaca derecha de mecanismo infrecuente Dr. Víctor Darú Sanatorio de la Trinidad Mitre

2 Motivo de consulta Varón de 61 años. Dolor epigástrico, tos seca, edemas de miembros inferiores, deterioro del ritmo diurético Enfermedad actual Fatiga en el último mes 10 días de edemas progresivos en miembros inferiores Dolor epigástrico irradiado a precordio con esfuerzos leves En los 5 días previos tos seca a predominio nocturno, sin fiebre Recibe diuréticos orales sin respuesta adecuada

3 Antecedentes patológicos 2004: síndrome febril, se detectó un derrame pleural – exudado no complicado, no se estableció un diagnóstico etiológico. 2005: síndrome febril con derrame pleural de similares características en 3 ocasiones, por lo que se decidió realizar un sellado pleural. – Pleuritis crónica inespecífica. No se identificaron masas torácicas. La determinación de adenosín-deaminasa en el líquido pleural y su cultivo no sugieren tuberculosis. Traumatismo de hombro, con osteosíntesis humeral con placa.

4 Examen físico Tensión arterial 140/70 mmHgFC 88 lpmFR: 18 rpm - Buena perfusión periférica, ingurgitación yugular hasta gonion a 45º, no pulsátil, que incrementa con la inspiración. - Edema +++ en ambos miembros inferiores hasta raíz de muslos con discreto edema escrotal. - Ruidos cardíacos levemente hipofonéticos. Soplo sistólico expulsivo 2/6 en foco aórtico. - Matidez e hipoventilación en base derecha. Adecuada ventilación en campo pulmonar izquierdo, sin ruidos agregados. - Hepatomegalia hasta tres traveses del reborde costal, no pulsátil, levemente dolorosa. - Lúcido, sin foco neurológico.

5 Radiografía de tórax: derrame pleural derecho, patrón vascular pulmonar normal, cardiomegalia, no se detecta calcificación pericárdica. Estudios realizados Electrocardiograma

6 Laboratorio Hematócrito41% Leucocitos8100/mm3 Glucemia100 mg/dL Uremia44 mg/dL CPK59 UI Troponina T<0,001 ng/ml GTP49 UI/l GOT26 UI/l FAL432 UI/l Albúmina3,5 g/dL LDH208 Eritrosedimentación89 mm en 1a h

7 Debido al hallazgo de derrame pleural en la radiografía de tórax y los antecedentes clínicos del paciente, se decide realizar una tomografía de tórax. Derrame pleural bilateral Derrame pericárdico leve con engrosamiento pericárdico

8 2009

9

10 Se compara con la tomografía realizada en el año 2005 por derrame pleural recidivante. Se observa en dicha imagen pericardio engrosado y calcificado.

11 2005 2009

12 En base a la clínica del paciente (edemas + disnea + tos seca) y la identificación de pericardio engrosado en tomgorafía actual y previa, con derrame pericárdico, se decide solicitar un ecocardiograma transtorácico.

13 Ecocardiograma Imagen subcostal: se observa la presencia de derrame pericárdico severo: rodea las 4 cámaras y tiene más de 1 cm de diámetro. El ventrículo derecho (VD) está colapsado. Doppler pulsado transmitral: se observa una variación significativa (> 25%) del flujo mitral con los movimientos respiratorios.

14 Flujo transmitral: se observa un tiempo de desaceleración mitral acortado (180mseg), compatible con restricción al llenado.

15 Ecocardiograma A B Cinco cámaras apical, flujo pulsado en TSVI: se observa una disminución de la velocidad en inspiración (A) en relación a la espiración (B).

16 Ecocardiograma

17 Pregunta 1: A la luz de los hallazgos clínicos y de imágenes, ¿qué conducta terapeútica propone? a) Tratamiento con corticoides IV b) Conducta expectante y control evolutivo c) Pericardiectomía quirúrgica d) Tratamiento con colchicina

18 Ese tratamiento no fue el elegido para el paciente. Intente con otra opción... Volver a intentar

19 En los pacientes con pericarditis constrictiva crónica la pericardiectomía es la única opción terapéutica defintiva. El tratamiento médico puede utilizarse transitoriamente, pero es paliativo. Debe tenerse en cuenta que la pericardiectomía presenta morbi-mortalidad elevada y debería hacerse en centros con experiencia (mortalidad de 4-8%).

20 Se efectuó pericardiectomía parietal de frénico a frénico, más liberación de venas cavas y escisión de lámina fibrosa del pericardio visceral El líquido pericárdico fue hemorrágico.

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22 Anatomía patológica El diagnóstico anátomo-patológico del pericardio resecado fue: Pericarditis crónica con fibrosis y pequeños focos de esclerocalcificación, compatible con variante constrictiva.