ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.

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1 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
DR. HEBER GABRIEL HEREDIA BARRERA.

2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Estomago: Órgano hueco de estructura musculomembranosa, que se continúa con el esófago por una parte y con el duodeno por otra. El estómago es la primera porción del aparato digestivo en el abdomen, excluyendo la pequeña porción de esófago abdominal.

3 EMBRIOLOGIA El estómago y la primera porción del duodeno se forman en la cuarta semana de gestación a partir del intestino anterior El resto del duodeno se forma en la misma semana de gestación pero a partir del intestino medio.

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5 ANATOMIA ESTRUCTURA DEL ESTOMAGO - Dilatación entre el esófago y el duodeno en forma de J - Se fija al borde inferior del hígado por el epiplón menor. - Posee dos caras una anterior y otra posterior, ninguna esta fijada a otra estructura. - Posee dos curvaturas: Menor (medial derecha) y mayor (externa izquierda) relacionada con el colon transverso mediante el epiplón mayor.

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8 ANATOMIA LOCALIZACION TOPOGRAFICA
Un estómago sano se localiza en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. En una persona de pié, con estómago repleto; el antro se distribuye entre los cuatro cuadrantes. Si el paciente se encuentra en decúbito supino el estómago vacío ó lleno se localiza en el cuadrante superior izquierdo.

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10 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Tiene 5 divisiones anatómicas: La sección superior del estómago (la más cercana al esófago) se llama cardias o estómago proximal. Fondo gástrico: es la parte mas alta del estomago, formada por el extremo superior de la curvatura mayor del estomago.

11 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Cuerpo gástrico. Es la porción media del estomago, es la sección mas grande de este y se le pude llamar estomago propiamente dicho. Es aproximadamente el 80% del estomago. limitado por dos válvulas un superior el cardias y otra inferior

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13 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
El píloro es un orificio o válvula inferior que conecta el estómago con el intestino delgado. Se divide en antro y conducto. Etimológicamente significa portero. Porción final del estómago que precede al duodeno

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15 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Relaciones Anatómicas Del El Estómago. La cara anterior está parcialmente cubierta por peritoneo parietal y laa cara inferior del lóbulo izquierdo del hígado, el diafragma y la pared abdominal anterior. La cara posterior se relaciona con la transcavidad de los epiplones y a través de esta, con el llamado “lecho gástrico”, formado por el diafragma, bazo, porción superior de riñón izquierdo, suprarrenal izquierda, cuerpo y cola del páncreas, mesocolon transverso y una extensión variable de colon transverso.

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19 Irrigación

20 Drenaje Venoso

21 Drenaje Linfático

22 Inervación

23 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
El estómago tiene varias capas que de afuera hacia adentro son: − Mucosa. − Submucosa. − Muscular. − Serosa.

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25 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Mucosa El epitelio gástrico, formado por una sola capa de células columnares, comienza en la unión gastroesofágica (orificio cardial) con una delimitación precisa de la mucosa esofágica estratificada y más gruesa. Las células epiteliales son del tipo mucoide, contienen gránulos de mucígeno en sus porciones más externas y un solo núcleo ovoide en su base.

26 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Mucosa: compuesta por una delgada capa de fibras musculares lisas que separa la mucosa de la submucosa. Submucosa: Se compone de fibras conjuntivas y elásticas que permiten a la mucosa seguir los movimientos de la muscular bajo la influencia del tono y de la contractilidad.Comprende los vasos y los linfáticos, así como los plexos nerviosos de Meissner.

27 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Muscular Se compone de fibras musculares lisas dispuestas en tres capas: 1. Circular (mediana), que cubre todo el estómago y se refuerza particularmente en la vecindad del píloro, donde sus fibras forman el esfínter. 2. Longitudinal (superficial). 3. Oblicua (profunda), que se continúa con la muscula- tura circular del esófago.

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29 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
Serosa Reviste todo el estómago, estando directamente aplicada, excepto sobre las curvaturas, donde forma: sobre la curvatura menor, el epiplón menor y sobre la mayor, el epiplón mayor

30 DISTRIBUCION CELULAR ANATOMIA
CUERPO: CELULAS PARIETALES CELULAS PRINCIPALES CELULAS MUCOSAS PARECIDAS A LAS ENTEROCROMAFINES (CPEC) CELULAS D ANTRO: CELULAS G

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32 ESTRUCTURA MICROSCOPICA DE LA MUCOSA
ANATOMIA ESTRUCTURA MICROSCOPICA DE LA MUCOSA La mucosa está compuesta por las siguientes células: - MUCOSAS: Productoras de moco - PARIETALES: Acido clorhídrico y factor intrínseco. - PRINCIPALES (Zimogénicas): Producen pepsinógeno - PARECIDAS A LAS ENTEROCROMAFINES: Histamina - Células G: Productoras de gastrina - Células D: Productoras de somatostatina.

33 FISIOLOGIA FUNCIONES DEL ESTOMAGO - ALMACENAR EL ALIMENTO - INICIAR LA DIGESTION DE LAS PROTEINAS - MATAR BACTERIAS POR ALTA ACIDEZ - IMPULSAR EL ALIMENTO HACIA EL DUODENO

34 FISIOLOGIA SECRECION DE ACIDO CLORHIDRICO SUSTANCIAS ESTIMULANTES: - Acetilcolina (Nervio vago) - Gastrina (Células G) - Histamina (Células parecidas a las enterocromafines) SUSTANCIAS FRENADORAS: - Somatostatina (Células D)

35 FISIOLOGIA SECRECION DE ACIDO CLORHIDRICO FASE INTERDIGESTIVA FASE CEFALICA FASE GASTRICA FASE INTESTINAL

36 FISIOLOGIA FASE INTERDIGESTIVA: Período entre cada comida y mientras se duerme. La secreción en este período corresponde al 10%

37 FISIOLOGIA Se inicia cuando: Se mira, piensa, huele o prueba alimento.
FASE CEFALICA: Se inicia cuando: Se mira, piensa, huele o prueba alimento. Se activan varios sitios corticales e hipotalámicos:(Tractus solitarius, núcleo motor dorsal y el complejo vagal dorsal) Los estímulos se transmiten a través del vago, liberándose ACETILCOLINA y estimulando las células PARIETALES y las PARECIDAS A LAS ENTEROCROMAFINES. Se secreta más ácido por unidad de tiempo. La secreción en este período corresponde al: 30%

38 FISIOLOGIA Se inicia con la llegada del alimento al estómago.
FASE GASTRICA: Se inicia con la llegada del alimento al estómago. Las células G son estimuladas directamente por aminoácidos y péptidos pequeños, produciendo GASTRINA. Es llevada vía sanguínea para estimular las células parietales. A su vez la gastrina estimula las células PALE La distención del fondo y el cuerpo estimula la secreción por reflejo vago- vagal. Continua la liberación de acetil colina estimulando las células parietales y las parecidas a las enterocromafines; estas últimas liberan histamina. La secreción de ácido en esta fase es: 60%

39 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL ESTOMAGO.
INHIBICIÓN. 1) pH gástrico o duodenal. Al disminuir el pH gástrico o duodenal disminuye la liberación de gastrina 2) Grasas. Su presencia en el duodeno disminuye la secreción ácida gástrica. 3) Otros. La hiperglucemia y la hiperosmolaridad en el duodeno inhiben la secreción gástrica por mecanismos desconocidos.

40 FISIOLOGIA SECRECION DE PEPSINOGENO:
Producido por las células principales El estímulo más potente es la INGESTA DE ALIMENTO El mediador de la secreción es ACETILCOLINA. Es inhibida por la SOMATOSTATINA Convertido a pepsina en hambiente ácido especialmente a pH 2.5 Cataliza la hidrólisis de las proteinas.

41 FISIOLOGIA SECRECION DE FACTOR INTRINSECO:
Es secretado por las células parietales junto al ácido clorhídrico Se une a la vitamina B₁₂ y juntos son absorbidos en el íleon distal La secreción de ácido y factor intrínseco no tienen relación, aunque se supone que tienen el mismo estímulo.

42 FISIOLOGIA BARRERA DE LA MUCOSA GASTRICA:
La fuerte resistencia de la mucosa gástrica al ácido y la pepsina se atribuye a los siguientes componentes y mediadores: COMPONENTES: Barrera mucosa, Secreción de bicarbonato, Barrera epitelial (Fosfolípidos hidrofóbicos,Unión compacta, Restitución), Microcirculación, Neuronas sensorias aferente. MEDIADORES: Prostaglandinas Oxido nítrico Factor de crecimiento epidérmico Péptido gen- relacionado a Calcitonina Factor de crecimiento hepatocíto Histamina

43 FISIOLOGIA BARRERA DE LA MUCOSA GASTRICA: BARRERA MUCOSA:
Las células epiteliales secretan moco y bicarbonato, formando una capa de gel mucoso con un pH favorable. UNIÓN COMPACTA CELULAR: La estrecha unión intercelular evita que el H⁺ alcance el espacio intersticial. Los iones H⁺ que logran penetrar el intersticio son amortiguados por la secreción baso lateral de bicarbonato desde las células parietales estimuladas.

44 FISIOLOGIA BARRERA DE LA MUCOSA GASTRICA:
RESTITUCIÓN: La superficie descamada o denudada es rápidamente reemplazada por migración de células adyacentes. MICROCIRCULACION: La retro difusión de H⁺ es amortiguada y removida por la rica irrigación sanguínea.

45 FISIOLOGIA BARRERA DE LA MUCOSA GASTRICA:
PROSTAGLANDINAS, OXIDO NITRICO, NERVIOS INTRINSECOS Y PEPTIDOS: Actúan como mediadores, para producir un aumento en el aporte sanguíneo; cuando la barrera mucosa es rota.

46 FISIOLOGIA HORMONAS GASTRICAS: GASTRINA:
Producida por las células G antrales Es el mayor estimulante de la secreción ácida en la fase gástrica. Existen tres tipos: Gastrina grande (34 aminoácidos) Gastrina pequeña (17 aminoácidos)** Minigastrina (14 aminoácidos) Los mayores estimulantes de susecreción son los aminoácidos y péptidos de los alimentos. Su secreción es bloqueada por los bloqueadores H₂. Lo que significa que su acción es mediada por HISTAMINA (CPEC).

47 FISIOLOGIA HORMONAS GASTRICAS: SOMATOSTATINA:
Producida por las células D en toda la mucosa gástrica. El mayor estímulo para su liberación es la acidificación del antro. Es inhibida por acetilcolina. Actúa inhibiendo la secreción ácida de células parietales y la secreción de gastrina de las células G. También disminuye la secreción de histamina en las CPEC

48 FISIOLOGIA HORMONAS GASTRICAS: PEPTIDO LIBERADOR DE GASTRINA: (GRP) En el antro estimula la secreción de gastrina y somatostatina Si se administra periféricamente, estimula secreción de ácido Si se inyecta en los ventrículos cerebrales inhibe la secreción

49 FISIOLOGIA HORMONAS GASTRICAS: Grelina: Pequeño péptido producido primariamente en el estómago. Potente secretagogo de hormona del crecimiento Parece ser un estimulador del apetito

50 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: La motilidad gástrica tiene varios propósitos. Actividad interprandial: Limpia los desechos de alimento, las células esfaceladas y el moco. Durante alimentación: Se relaja para acomodar el alimento, rompe el alimento en pequeñas partículas y controla su salida hacia el duodeno

51 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO:
INERVACIÓN GASTRICA INTRINSECA: Neuroexitadores de la motilidad: Acetilcolina Taquicininas Sustancia P Neurocinina A Neuroinhibidores: Oxido nítrico Péptido intestinal vasoactivo Estimulador Ambiguo: Serotonina Células intersticiales de Cajal: Parece magnifican la acción colinérgica y la inhibitoria del óxido nítrico

52 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO:
MOTILIDAD GASTRICA SEGMENTARIA: Estómago proximal: Almacena el alimento. Se contrae lentamente y se relaja a intervalos que duran 5 minutos. Esta actividad es la principal determinante para la presión intragástrica basal. Importante para el vaciamiento de los líquidos. La relajación proximal es mediada por dos reflejos vago-vagales. Relajación Receptiva Acomodación Gástrica

53 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO:
MOTILIDAD GASTRICA SEGMENTARIA: Estómago proximal: Almacena el alimento. Se contrae lentamente y se relaja a intervalos que duran 5 minutos. Esta actividad es la principal determinante para la presión intragástrica basal, importante para el vaciamiento de los líquidos. La relajación proximal es mediada por dos reflejos vago-vagales. Relajación Receptiva Acomodación Gástrica Los principales mediadores de esta relajación son: Oxido nítrico Péptido intestinal vasoactivo Sustancias que  la relajación son: Dopamina, gastrina, Cccinina, secretina, péptido liberador de gastrina y glucagon.

54 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: ESTOMAGO DISTAL:
Rompe los alimentos sólidos Es el principal determinante para vaciamiento de los sólidos Ondas de despolarización lenta originadas en el marcapasos pástrico; lo recorren a razón de tres por minuto Las células de paso (Células de Cajal) igual que en el resto del tubo digestivo Estas ondas están por debajo del humbral de contracción Señal nerviosa y/u hormonal  el potencial de acción, resultando en una onda peristáltica. Durante la ingesta de alimento la actividad motora es controlada por el COMPLEJO MOTOR MIGRATORIO. (CMM) (Ama de llaves gastrointestinal) La función del CMM es barrer el alimento no digerido, los restos de los digeridos, las células esfaceladas y el moco; después de concluida la fase de alimentación. Dura alrededor de 100 minutos y se divide en cuatro fases.

55 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO:
COMPLEJO MOTOR MIGRATORIO (CMM) Fase I: Dura la mitad del ciclo completo Período de relativa inactividad motora No ocurren contracciones musculares de gran magnitud Fase II: Dura alrededor del 25% del ciclo Ocurren algunas contracciones de gran magnitud, no propulsoras Fase III: Dura alrededor de 5 a 10 minutos. Ocurren contracciones propulsoras de tres por minuto La mayoría se inician en el estómago Fase IV: Es el período de transición

56 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO:
COMPLEJO MOTOR MIGRATORIO (CMM) La fase II es abolida por la vagotomía, con poca influenciaa en la fase III La fase III persiste en el autotransplante gástrico totalmente denervado, sugiriendo; es regulada por nervios intrínsecos y/o acción hormonal.- El inicio de fase III en el estómgo distal corresponde temporalmente a la elevación sérica de motilina secretada en el duodeno.- No ocurre si el pH duodenal es < 7 La ingesta abuele la CMM y coduce al patrón motor de alimentación. La simulación de alimentación inicia la actividad motora de alimentación en el antro la que es bloqueada por el antagonista de la Cccinina Ioxiglumida. El patrón motor gástrico de alimentación inicia durante 10 minutos de ingesta y dura hasta que todo el alimento se vacía en el duodeno. Durante la alimentación, a mitad de las hondas lentas hay fuertes contracciones distales, unas progradas y otras retrógradas; que mezclan y muelen el alimento. La magnitud de las contracciones y su duración depende de la composición y consistencia del alimento.

57 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: EL PILORO:
Es un engrosamiento del músculo y tejido conectivo. Tiene mayor inervación que la musculatura del antro, positivas para: Sustancia P, neuropéptido Y, PIV y galanina. Las células intersticiales de Cajal están más intimamente relacionadas con los miocitos pilóricos. La actividad motora del píloro es fásica y tónica. Durante la fase III del CMM se abre para dejar pasar el alimento al duodeno Durante las contracciones de mayor intensidad el píloro se mantiene cerrado facilitando la retropropulsión y el posterior molido del alimento Constituye una barrera efectiva para el reflujo duodeno gástrico La perfusión del duodeno con lípidos, glucosa, aminoácidos, soluciones salinas hipertónicas o ácido clorhídrico; el píloro se cierra. Existen vias vagales excitatorias e inhibitorias. Ciertas acciones contractiles vagales son bloqueadas por naloxona.

58 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: EL PILORO:
La estimulación eléctrica del duodeno causa contracción pilórica La estimulación eléctrica del antro causa relajación pilórica. El óxido nítrico media la relajación pilórica Los inhibidores de la sintetasa de óxido nítrico causan contracción Moléculas que causan relajación pilórica: Serotonina PIV Prostaglandina E₁ Galanina Moléculas que causan contracción pilórica: Histamina Colecistocinina (CCcinina) Secretina

59 FISIOLOGIA VACIAMIENTO GASTRICO: Enlentecido por:
MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: VACIAMIENTO GASTRICO: Enlentecido por: Elevado contenido calórico Elevada osmolaridad Elevado contenido graso Partículas muy grandes Inhibido por receptores duoenales por varios mecanismos neurohumorales: Osmorreceptores Glucorreceptores pH receptores Inhibido por acción hormonal: Colecistocinina Hormona anorexigénica Leptina Producido por: Hormona orexigénica Ghrelin

60 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: VACIAMIENTO GASTRICO:
Vaciamiento de líquidos: La mitad del volumen de agua y líquidos isotónicos pasan al duodeno en 12 minutos. Este patrón es modificado por la densidad calórica, osmolaridad y los componentes de los líquidos. Arriba de una osmolaridad de 1M se vacían a un promedio de 200kcal por hora. Osmoreceptores del duodeno (Secretina y PIV) son reguladores importantes del vaciamiento de líquidos por el estómago. La posición supina retarda el vaciamiento de líquidos. Dependiendo de las circunstancias la actividad motora del estómago distal promueve o inhibe el vaciamiento de líquidos La gastrectomía distal, acelera la fase inicial rápida del vaciamiento.

61 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: VACIAMIENTO GASTRICO:
Vaciamiento de sólidos: El vaciamiento de la mitad de los sólidos ocurre alrededor de 2 horas No existe una fase rápida como en el vaciamiento de los líquidos Se produce una fase lineal retardada, durante la cual se vacía sólo una pequeña cantidad de alimento sólido. Es durante esta fase en la que ocurre el mayor molido y mezcla. Sigue una fase lineal de vaciamiento durante la cual las pequeñas partículas son pasadas al duodeno. Cuando líquidos y sólidos son ingeridos juntos, se vacían primero los líquidos.

62 FISIOLOGIA MOTILIDAD Y VACIAMIENTO GASTRICO: VACIAMIENTO GASTRICO:
Sustancias que aceleran el vaciamiento gástrico: Droga Mecanismo de acción Metroclopramida Antagoniza la Dopamina Domperidona Antagoniza la Dopamina Eritromicina Agonista de Motilina Betanecol Agonista colinérgico Neostigmina Agonista colinérgico

63 Bibliografías Moore K, Dalley A. Anatomía con orientación clínica, 4º ed 2002;2, Gartner P, Halley L. Atlas de histología, 3º ed 2002; 12, Guyton A, Hall J. Tratado de fisiología Médica 11º ed 2006; 24, Brunicardi F, Timothy L, Dunn D, Et.al. Schwartz: Princios de cirugía. 8º ed 2005; Way L, Doherty G. Diagnóstico y tratamiento quirurgicos. 8ºed 2003; 24,