Yolanda Pallardó Calatayud

Presentación del tema: "Yolanda Pallardó Calatayud"— Transcripción de la presentación:

1 Yolanda Pallardó Calatayud
TC Y CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA RENAL Yolanda Pallardó Calatayud Hospital de la Ribera Alzira. Valencia

2 Guión ¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal? ¿Cómo hacemos el Tac? ¿Cómo lo vemos? ¿Qué buscamos?

3 Nefrectomía laparoscópica
¿Porqué la Cirugía Laparoscópica Renal? Ventajas: Disminución del ingreso hospitalario Menos dolor en el postoperatorio Menos pérdida de sangre Menor morbilidad Menos tiempo de convalecencia Menos alteración estética Menor coste La cirugía laparoscópica renal es una técnica quirúrgica que tiene apenas 15 años de vida. Esta técnica tiene notables ventajas sobre la cirugía abierta entre las que destaca la disminución de ingreso y coste hospitalario, menos dolor en el postoperatorio, menos requerimientos narcóticos, menor pérdida de sangre, menos tiempo de convalecencia y menos alteración estética. Sin embargo tiene un precio y este es la mayor dificultad de la técnica y una curva de aprendizaje notable. Mayor dificultad técnica

4 Limitación del campo quirúrgico
Contraindicaciones (relativas) Cirugía abdominal previa Obesidad mórbida Adenopatías hiliares Pionefrosis La visibilidad del campo quirúrgico y la exposición del mismo es limitada, además el cirujano tiene una pérdida de visión tridimensional y una ausencia de palpación de las estructuras, lo que dificulta enormemente la apreciación de la anatomía y de las relaciones del riñón con las estructuras vecinas. Es por ello, por lo que el conocimiento de la anatomía del paciente previa es crucial a la hora de planificar el abordaje y evitar lesiones vasculares de difícil control debidas a variantes anatómicas o anomalías de la posición. Además se puede valorar adecuadamente el tamaño y la posición renal, la presencia de litiasis y la anatomía y relaciones pielocaliciales. Además es crucial la valoración exhaustiva del pedículo vascular, tanto arterial como venoso, no solo de las venas renales y sus variantes, sino también de la vena adrenal, vena gonadal y de las venas lumbares. La lesión de una vena es una causa potencial de sangrado grave y de conversión a cirugía abierta. Planificación prequirúrgica Tamaño y posición renal Relación con órganos vecinos Valoración exhaustiva del pedículo vascular y vasos tributarios

5 Indicaciones Oncológica Carcinoma células renales Nefrectomía radical Nefrectomía parcial (< 4 cm) Carcinoma células transicionales Nefroureterectomía radical Benigna Nefrectomía simple Heminefrectomía Pieloplastia- EUPU Pielolitotomía- Litiasis Nefrectomía de donante vivo Pese a las dificultades técnicas y el requerir una curva de aprendizaje considerable, hoy por hoy es la técnica de elección en la cirugía renal y actualmente prácticamente sustituyen en la mayoría de ocasiones a la cirugía abierta e incluiría tanto la cirugía oncológica renal de tumores intraparenquimatosos como de la vía excretora y la cirugía de patología benigna de la estenosis de la unión pieloureteral. Un capítulo que en la literatura merece una atención destacada es la cirugía del donante vivo, en la que la obtención de un buen órgano adecuadamente perfundido y por las connotaciones morales del mismo, es una cirugía especialmente delicada.

6 Técnica laparoscópica
Abordaje transperitoneal Decúbito lateral modificado Puertos (4-5) Disección polo superior Tributarias vena renal La laparoscopia renal se hace por un abordaje transperitoneal por lo que la cirugía abdominal previa será una de las grandes dificultades y que pueden llegar a impedir el empleo de dicha técnica quirúrgica. El paciente se coloca en un decúbito lateral con cierto grado de hiperextensión, aunque no tanto como en la cirugía abierta y se le colocan entre 4 y 5 puertos por los que se introducirá la cámara y el diferente material quirúrgico (tijeras, heemolock, aspiradores…). Los pasos son similares a los de la cirugía abierta a destacar algunos puntos de disección que son especialmente “ciegos” como la disección del polo superior renal y los drenajes de las venas tributarias de la vena renal, principalmente izquierda.

7 Consideraciones técnicas
¿Cómo hacemos el Tac? 5 FASES Fase precontraste Fase arterial Sure Start o 15” Fase venosa 40-50 segundos Fase nefrográfica segundos Fase tardía 5 minutos o más El protocolo a emplear va a depender del equipo del que dispongamos y de la patología de base. Fase precontraste: Localiza los riñones Detecta urolitiasis Medidas de atenuación de base para caracterizar las masas renales Fase arterial: Para evaluar la anatomía arterial Depende del volumen de contraste, el ritmo de administración y el gasto cardíaco Sure Start o tiempo de demora a los 15” Fase venosa: Para evaluar la anatomía venosa Tras una demora de segundos Fase nefrográfica: Se refiere al tiempo durante el cual la corteza y la médula renal están uniformemente opacificados, pero el contraste aún no ha pasado a los cálices ni a la pelvis Es la fase adecuada para la valoración del parénquima renal y detectar anomalías focales como masas. El tiempo de demora idóneo son segundos. Fase tardía: Se emplea para la evaluación del sistema colector El tiempo de demora debe ser de 5 minutos o más. Como alternativa y para reducir la radiación, se puede hacer una radiografía convencional después del TAC Aunque el TAC en 5 fases es el ideal, existen motivos para reducir el número de fases a las más adecuadas según la situación clínica del paciente, debido a: La radiación, sobretodo en los casos de donantes vivos y EUPU en los que suelen ser gente joven Limitaciones de calentamiento y posprocesado de algunos equipos Rydberg J, et al. RadioGraphics 2001; 21:S223-S236

8 Evaluación renal en tres fases
1º precontraste Adquisición 4x3; colimación 6mm; intervalo 6mm 0,5 s tiempo rotación Kv; mAs Adecuación de la corriente del tubo 2º fase arterial Adquisición 4x1; colimación 1mm; intervalo 0,5mm 0.5 s tiempo rotación Kv; mAs Contraste: 320 mgI/ml 120cc; 40 fisiológico; 4-5cc/s Sure Start: ROI en aorta abdominal 100 UH (15”) Dirección cráneo-caudal Desde riñón hasta cresta iliaca 3º Fase nefrográfica Igual anterior Demora 80 segundos Generalmente se puede obviar la fase venosa porque las venas se opacifican rápidamente y suelen estar teñidas, aunque sea parcialmente en la fase arterial y las venas gonadales y lumbares que se opacifican más tardíamente, suelen identificarse adecuadamente en la fase nefrográfica. La tardía que se puede complementar con RX postTAC. En los casos de EUPU en los que generalmente el riñón está retrasada su eliminación, no hacemos esta fase. En la fase arterial y nefrográfica se hace la adquisición de 1 mm, para identificar arterias renales accesorias y venas lumbares que pueden ser de muy reducido tamaño. Fase precontraste: Desde la parte craneal de los riñones hasta la sínfisis púbica sin contraste Colimación de 3 mm Intervalo de reconstrucción 1.5 mm Fase arterial: Contraste no iónico 320 mg I/ml 100 cc a 3-4 ml/s 40 ml de suero salino Desde la parte craneal de los riñones hasta 2 cm por encima de la cresta ilíaca 1 mm de colimación y reconstrucción cada 0.5 mm. Solapamiento del 50% (isotrópico). Sure Start Fase nefrográfica: Demora de 75 segundos Modificado de: Rydberg J, et al. RadioGraphics 2001; 21:S223-S236

9 ¿Cómo lo vemos? Postprocesado Visualización modo stack MPR
Asimetría función y espesor cortical Valorar transición UPU Relación vaso polar Volume Rendering Visión angiográfica Visión urográfica Perspectiva laparoscópica MIP segundos La visión axial permite hacer una valoración global del paciente descartando alteraciones incidentales asociadas. Permite hacer una valoración de conjunto, detectando alteraciones casuales de importancia clínica, la relación del riñón con las estructuras vecinas y principalmente determinar anomalías de interés quirúrgico. En los tumores nos permite ver la posible afectación metastásica principalmente hepática, ósea, contralateral y ganglionar, así como pulmonar. Valorar severidad y presencia de hidronefrosis, la rotación renal Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:

10 Postprocesado Visualización modo stack MPR Volume Rendering MIP
Asimetría función y espesor cortical Valorar transición UPU Relación vaso polar Volume Rendering Visión angiográfica Visión urográfica Perspectiva laparoscópica MIP segundos Aunque las proyecciones se adecuarán a la posición del riñón, generalmente la perspectiva oblicua coronal en el plano del pedículo vascular lo que pone de manifiesto el patrón de ramificación vascular así como una mejor perspectiva de la severidad de la hidronefrosis, de la asimetría de la perfusión y de la rotación renal en el plano coronal. La visión hiliar en cara de reloj; este es un plano oblicuo sagital de posición ortogonal al hilio renal Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:

11 Postprocesado Visualización modo stack MPR Volume Rendering MIP
Asimetría función y espesor cortical Valorar transición UPU Relación vaso polar Volume Rendering Visión angiográfica Visión urográfica Perspectiva laparoscópica MIP Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:

12 Postprocesado Visualización modo stack MPR Volume Rendering MIP
Asimetría función y espesor cortical Valorar transición UPU Relación vaso polar Volume Rendering Perspectiva laparoscópica Visión angiográfica Visión urográfica MIP Dado que muestra los valores de densidad establecidos por encima de un umbral, aunque no es tan preciso para detalles, sí que da una visión adecuada de conjunto y es de utilidad en la identificación de pequeños vasos intraparenquimatosos. Modificado de: Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:

13 Sistemática de lectura
¿Qué buscamos? Sistemática de lectura Valoración global Evaluación vascular Arterias Venas Evaluación parénquima renal Evaluación sistema colector Posición del riñón relativa a la caja torácica, a la columna y a la cresta ilíaca Visión laparoscópica Urban, B. A. et al. RadioGraphics 2001;21:

14 Sistemática de lectura
Valoración global Evaluación vascular Arterias Venas Evaluación parénquima renal Evaluación sistema colector Posición del riñón relativa a la caja torácica, a la columna y a la cresta ilíaca Visión laparoscópica

15 Evaluación vascular Arterias Fase arterial Variantes anatómicas:
70% arteria renal única bilateral Variantes anatómicas: Ramificación precoz Arterias supernumerarias Parámetros a valorar en las arterias: Número y Tamaño Localización de origen en la aorta Curso anómalo Longitud de la arteria hasta bifurcarse Estenosis Calcificaciones En el 70% de personas existe una arteria renal única bilateralmente. En el 30%, hay múltiples arterias renales. Variantes anatómicas: Ramificación extrahiliar o ramificación precoz, a menos de 2 cm de su origen de la aorta Arterias supernumerarias Arterias capsulares Arterias polares Parámetros a valorar en las arterias: Número de arterias Tamaño de las arterias Localización de origen en la aorta Curso anómalo arterial Longitud de la arteria desde su origen hasta su primera bifurcación Presencia de estenosis Presencia de calicificaciones

16 Arterias Variantes anatómicas Ramificación precoz (10%) Adrenal
Inferior Gonadal Dcha Polar Variantes anatómicas Ramificación precoz (10%)

17 Arterias Variantes anatómicas
Polar Superior Aberrante Inferior Arterias supernumerarias (aberrantes, accesorias)

18 Evaluación vascular Venas Fase nefrográfica
85% vena renal única bilateral Variantes anatómicas VRI circunaórtica VRI retroaórtica Confluencia extrarrenal Tributarias sistémicas a la VRI Venas gonadales Venas adrenales Venas lumbares La variante anatómica venosa más frecuente son las venas renales derechas múltiples que tienen una prevalencia del 15-28% Vena renal izquierda circunaórtica- 8-17% Vena renal izquierda retroaórtica- 3% Confluencia extrarrenal de las ramas venosas renales Tributarias sistémicas a la vena renal izquierda: Venas gonadales Venas adrenales Venas lumbares. Generalmente están en L1 y en el abordaje laparoscópico anterior no pueden verse y pueden avulsionarse durante la movilización de la vena renal izquierda. El 85% de personas tienen una sola vena renal derecha. El 86% tienen una vena renal izquierda preaórtica a menudo combinada con varias ramas extrarrenales. La localización y número de las venas gonadal, adrenal y lumbares, deben señalarse. Variantes venosas: Venas múltiples Vena renal izquierda circunaórtica Vena renal izquierda retroaórtica Venas parcialmente duplicadas Vena gonadal derecha Vena adrenal entrando en la vena renal Deben notificarse las venas tributarias que desembocan en las venas renales. También cualquier vena que drene dentro de los 2 cm proximales de la vena gonadal debe mencionarse porque también puede incluirse en la disección.

19 Venas Variantes anatómicas Venas renales derechas múltiples (15-28%)
Vasos Gonadales

20 Venas Variantes anatómicas Vena renal izquierda circunaórtica- 8-17%
Vena renal izquierda retroaórtica- 3% Rama preaórtica Rama retroaórtica

21 Venas Venas tributarias Vena gonadal Vena adrenal Vena lumbar

22 Especial atención Relación entre la arteria y la vena
Anomalías vasculares que son especialmente difíciles de detectar: Arteria capsular polar superior Originándose como una rama distal de la arteria renal principal Primera vena lumbar izquierda Tributaria de la vena renal izquierda Especial hincapié en dos anomalías vasculares que son especialmente difíciles de detectar: Arteria capsular polar superior originándose como una rama distal de la arteria renal principal. Primera gran vena lumbar izquierda tributaria de la vena renal izquierda. Modificado de: Holden A, et al. Radiology 2005; 237:

23 Evaluación parénquima renal
Fase nefrográfica Localización del tumor y profundidad Tamaño Trombosis venosa (VR-VCI) Infiltración suprarrenal Relación con el sistema colector Relación con estructuras vecinas Vascularización del tumor Se valora mejor en la fase nefrográfica: quistes tumores. El papel del TAC en el CCR compete dos ámbitos, la estadificación y el mapa para la cirugía. Localización del tumor y la profundidad de la extensión en el parénquima renal Relación del tumor con el sistema colector Anatomía renal y venosa, especialmente la vascularización arterial segmentaria del tumor. Nefrectomía radical Nefrectomía parcial Coll DM, et al. RadioGraphics 2000; 20:

24 Evaluación prequirúrgica CCR
Infiltración perirrenal Infra y sobrestadificación Nódulos captantes en la grasa perirrenal Estriación de la grasa Metástasis pulmonares y hepáticas Dos fases vasculares La infiltración de la grasa perirrenal cambia el estadio de T1-2 a T3 (I de Robson a II), cambiando la indicación de cirugía conservadora a radical. Es la principal causa de infra y sobrestadificación del cáncer renal. Determinación de nódulos cantantes en la grasa perirrenal, es el signo más específico aunque poco sensible (40%). La estriación de la grasa puede deberse además de infiltración a ingurgitación venosa o a edema, la opacificación vascular adecuada la puede poner más claramente de manifiesto. La valoración ganglionar tiene un 4% de FN y entre el 3 y el 43% de falsos positivos. En la serie de Catalano detectan todos los ganglios, incluso los menores de 1 cm. Parece que la linfadenectomía si no se detectan adenopatías > de 1 cm en el estudio prequirúrgico, la disección ganglionar no se precisa. Metástasis pulmonares y hepáticas estas últimas en dos fases vasculares (arterial y venosa), porque pueden hacerse isodensa en esta segunda fase. Infiltración suprarrenal 30-40% de tumores renales son descubiertos casualmente. El carcinoma de células renales supone del 1% al 3% de todas las neoplasias viscerales, constituyendo el 85%-90% de todos los tumores malignos renales en adultos. Cirugía de conservación del parénquima renal, incluso laparoscópica está indicada en tumores pequeños Indicaciones: Riñón único, Riñón contralateral no funcionante, Tumores bilaterales Se puede hacer en: Tumores < 4 cm, Corticales, Polares Índice de supervivencia por cáncer a los 5 años equiparable a la nefrectomía total (100% vs 97%). Índice de recurrencias: 4%-6% Técnicamente más compleja por lo que precisan mayor detalle anatómico: Posición del riñón relativa a la caja torácica, a la columna y a la cresta ilíaca Localización del tumor y la profundidad de la extensión en el parénquima renal Relación del tumor con el sistema colector Anatomía renal y venosa, especialmente la vascularización arterial segmentaria del tumor. Técnicas quirúrgicas: Enucleación: Tm pequeños, periféricos y encapsulados Solo se utilia para el Von Hipple Lindau y para tumores múltiples encapsulados en estadio precoz afectando a ambos riñones Resección en cuña Tm de mayor tamaño situados en la superficie del riñón Nefrectomía polar Tm confinados a un polo del riñón Nefrectomía mayor transversa o heminefrectomía Sheth S, et al. RadioGraphics 2001; 21:S237-S254 Catalano C, et al. AJR 2003; 180:

25 Evaluación del sistema colector
Fase arterial y nefrográfica Estenosis de la Unión Pielo Ureteral (EUPU) Cruces vasculares Factor determinante de la cirugía La EUPU se define como una obstrucción anatómica o funcional al flujo de la orina desde la pelvis renal al uréter en su unión anatómica. Generalmente implica una obstrucción parcial proximal congénita. No parece debida a un fallo parcial en la recanalización ni en la presencia de válvulas. Parece más probable que se trate de una anomalía intrínseca del colágeno o de las fibras musculares lisas más que de una causa extrínseca. Las causas secundarias iatrogénicas, inflamatorias o por tumores son menos frecuentes. El riñón displásico multiquístico puede corresponder a un estadio final de una EPU completa. En el contexto de la EUPU, los cruces vasculares se consideran aquellos vasos que se encuentran en la región del punto de transición ureteral. Las arterias renales normales pueden ser únicas o múltiples y se dividen en segmentarias anteriores y posteriores. La arteria renal derecha normalmente cruza posterior a la VCI. Las arterias que cruzan anterior a la cava se han implicado en las EUPU. La mayoría de los cruces vasculares son arterias renales anteriores. Vasos en la proximidad de la UPU sin relación etiológica con la misma. Lawler LP, et al. RadioGraphics 2005; 25:

26 EUPU Técnicas quirúrgicas Endopielotomía Plastia pieloureteral abierta
Pieloplastia laparoscópica Técnicas quirúrgicas: Endopielotomía Pieloplastia abierta Pieloplastia laparoscópica El éxito de la técnica pasa del 86% si no hay vaso polar al 42% si existe vaso y además se incrementan las complicaciones quirúrgicas. Otros factores que influyen negativamente en el pronóstico son la presencia de hidronefrosis masiva y la disminución de la función renal (<25%). Complicaciones (9-10%): Hematuria Hematoma Seudoaneurismas Fístulas arteriovenosas Khaira HS, et al. Urology 2003; 62:35-39

27 Identificación del cruce vascular
Variantes arteriales y venosas: El origen Del patrón de ramificación Del recorrido Buscaremos principalmente variantes arteriales y venosas del origen, del patrón de ramificación y del recorrido. Se han implicado principalmente las arterias y venas segmentarias anteriores del polo inferior Arterias y venas segmentarias anteriores del polo inferior

28 Nuestros resultados Evaluación vascular Tumores n- 29
Correlación con la cirugía- 92% EUPU n- 22 Correlación con la cirugía- 98% 55 NL 34 por CCR, 15 por tumores de vías, y 6 causas no tumorales. De los 29 casos valorados con angioTC la correlación en la determinación de la vascularización fue del 92%. Por otro lado, en la determinación de la presencia de vaso polar previo a la cirugía de la estenosis de la UPU, la correlación en la identificación de vaso polar, fue del 98%.

29 Conclusión Cirugía laparoscópica renal campo de visión limitado
TCMC planificación quirúrgica Relaciones anatómicas Pedículo vascular y variantes Patología EUPU : anatomía precisa de las anomalías primarias y de los efectos secundarios

30 Muchas gracias