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UNIDAD 9 TRAUMATISMO FACIAL
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INTRODUCCIÓN El número de pacientes con traumatismos maxilofaciales que son recibidos en los distintos Servicios de Urgencias de los diferentes centros asistenciales comprende un porcentaje importante, y en aumento, de la totalidad de los pacientes tratados. La atención inmediata en estos pacientes es importante por una serie de razones: Traumatismos en otras regiones de organismo: cráneo, tórax, abdomen. Posible existencia de alteraciones en la ventilación. Hemorragia profusa que ocurre en el territorio cervico-facial. Causas Un traumatismo contuso o penetrante puede ocasionar una lesión en el área de la cara que incluye el maxilar superior, el maxilar inferior, la mejilla, la nariz o la frente. Las causas comunes de una lesión facial son: - Accidentes automovilísticos - Lesiones penetrantes - Violencia
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Lo siguiente puede sugerir la presencia de fracturas de huesos:
Síntomas Sangrado de la nariz, los ojos o la boca, u obstrucción nasal. Rupturas en la piel (laceraciones). Hematomas alrededor de los ojos o ampliación de la distancia entre los ojos que puede indicar lesión en los huesos que se encuentran entre las órbitas Lo siguiente puede sugerir la presencia de fracturas de huesos: Sensaciones anormales en las mejillas e irregularidades que se pueden sentir. Una mandíbula superior que se mueve cuando la cabeza está quieta.
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EXPLORACIÓN Como en cualquier otra especialidad medica una correcta historia clínica y una exploración física nos llevará a efectuar un diagnóstico del paciente politraumatizado facial. La exploración de la región facial debe realizarse siguiendo una sistemática, ya sea de superior a inferior o de inferior a superior. Se realizará una palpación del los rebordes óseos a nivel de la órbita y arco cigomático. Visualización y palpación de la pirámide nasal. Para descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial, tipo Le Fort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan movimientos de ascenso y descenso y anterior y posterior del maxilar superior. Según donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de fractura de Le Fort.
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Posteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por vía intra como extraoral.
El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dicho nivel. Existen una serie de signos indirectos que son relativamente característicos de cada tipo de fractura y que nos pueden guiar al diagnóstico: FRACTURA MALAR: Equimosis palpebral, hemorragia subconjuntival, anestesia del territorio del nervio infraorbitario y edema infraorbitario. FRACTURA MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR: mala oclusión, diástasis dental, hemorragia intraoral y trismus. FRACTURA TERCIO MEDIO FACIAL: Hematoma bipalpebral en ambos ojos, cara alargada y contacto prematuro de los molares no contactando los dientes anteriores. FRACTURA DE ORBITA: La triada de diplopia, enoftalmos e hipoestesia del nervio infraorbitario.
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RADIOLOGÍA Proyección para valorar región órbitomalar Proyección para diagnosticar fracturas de arco cigomático. Ortopantomografía para estudio de la mandíbula. También nos pueden orientar las radiografías posteroanteror y lateral de cráneo. Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general la Tomografía Axial Computarizada con cortes axiales y coronales para valorar lesiones del suelo de órbita. * RMN TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es: Controlar el sangrado Abrir las vías respiratorias Fijar los segmentos óseos fracturados con placas de titanio y tornillos Dejar la menor cantidad posible de cicatrices Descartar otras lesiones El tratamiento debe ser inmediato, siempre y cuando la persona esté estable y no haya fracturas en el cuello o lesiones potencialmente mortales.
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TRATAMIENTO VITAL OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA La permeabilidad de la vía aérea es la consideración primaria en todo paciente traumatizado. Fracturas de mandíbula, traumatismos laríngeos, cuerpos extraños (dentaduras postizas, fragmentos de dientes, ...), fracturas del tercio medio facial, sangrado y edema facial pueden llegar a producir una dificultad respiratoria severa. La permeabilidad de la vía aérea se mantiene mediante métodos no cruentos como las maniobras de ventilación o métodos cruentos como intubación o traqueostomia. HEMORRAGIA Los traumatismos faciales conllevan asociado un sangrado profuso cuyo origen se produce tanto en partes blandas como óseas. Las heridas deben de ser limpiadas cuidadosamente con el fin de eliminar cuerpos extraños y disminuir posibilidades de infección, posteriormente se realiza hemostasia y sutura de las mismas. Las fracturas nasales pueden requerir taponamiento anterior y posterior. El sangrado debido al foco de fractura se intenta controlar mediante compresión del foco de fractura.
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ASPIRACIÓN En pacientes politraumatizados puede producirse una aspiración de sangre, saliva, contenido gástrico, ... VALORACIÓN DE OTROS TRAUMATISMOS Craneal, torácico, abdominal, organos huecos, etc y priorizar el tratamiento de los mismos teniendo en cuenta la gravedad y el riesgo para la vida.
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HERIDAS TRATAMIENTO Como norma general el paciente traumatizado facial asocia heridas de las partes blandas de la cara, heridas que son complejas por su tratamiento y su repercusión estética posterior. Las heridas: en primer lugar, deben de ser lavadas profusamente con suero salino; exhaustivo examen para intentar eliminar cuerpos extraños en su totalidad, bajo anestesia local las manchas de los bordes de las heridas tienen que ser eliminados para evitar la aparición del tatuaje postraumático cepillado enérgico de los bordes de la herida. Posteriormente se procede a eliminar aquellos fragmentos de tejido necrótico que puedan dificultar una correcta cicatrización, valorar lesiones de tipo nerviosos por sección de ramas motoras o sensitivas y lesión de conductos lacrimales y salivares y finalmente se realiza hemostasia y sutura de las mismas. Profilaxis antitetánica y cobertura antibiótica de amplio espectro. Analgésicos
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Las complicaciones generales incluyen, entre otras: Sangrado
Pronóstico Los pacientes generalmente se recuperan con un tratamiento apropiado. Probablemente el paciente tendrá un aspecto diferente al que tenía antes de la lesión y quizá necesite más cirugías de 6 a 12 meses más tarde. Posibles complicaciones Las complicaciones generales incluyen, entre otras: Sangrado Cara desigual Infección Problemas neurologicos Alteracion de la visión o visión doble
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TRAUMATISMOS ALVEOLODENTARIOS
ETIOLOGÍA La causa más frecuente son las caídas en la población infantil y los accidentes deportivos y de tráfico en los adultos. EXPLORACIÓN Limpieza de la herida retirando sangre, cuerpos extraños y saliva. Valorar dientes presentes y ausentes, fragmentos de diente. Examen de tejidos blandos circundantes. Descartar otras fracturas. TRATAMIENTO Tratamiento odontológico con cobertura antibiótica en los casos de exposición nerviosa.
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FRACTURAS DE MANDIBULA
INTRODUCCIÓN El maxilar inferior es un hueso de consistencia dura que presenta tres zonas débiles: 1- Cuello del cóndilo mandibular; 2- El ángulo mandibular debido a la confluencia de las ramas horizontal y vertical y; 3- La zona canina-agujero mentoniano. Es más frecuente en varones jóvenes entre 20 y 30 años. La zona de fractura más frecuente es el cóndilo mandibular, seguido del ángulo mandibular. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, agresiones y los accidentes domésticos. CLÍNICA Síntomas: dolor, tumefacción, disconfort, hematoma, deformidad, movilidad anormal, crepitación, salivación, mal olor, mal oclusión y trismus . Signos: mala oclusión, movilidad del foco de fractura, disfunción a la deglución y masticación, crepitación y tumefacción.
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FRACTURAS DE MALAR TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN Las fracturas de malar siguen en frecuencia a las fracturas nasales y mandibulares. Se presenta en gente joven y por accidentes de tráfico y agresiones. CLÍNICA Depresión de la eminencia malar, solución de continuidad en reborde infraorbitario, equimosis conjuntival, hematoma palpebral, anestesia del territorio del nervio infraorbitario ( medio labio superior, ala nasal y dientes premolares) y epistaxis. EXPLORACIÓN * Palpación comparativa de los rebordes óseos de ambas órbitas y arco cigomático. * Valoración oftalmológica: campimetría, agudeza visual y Motilidad ocular. RADIOLOGÍA * Proyecciones de Hirtz, Waters , TAC, RMN TRATAMIENTO - Cirugia malar con cobertura antibiótica y analgésica.
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MAXILAR SUPERIOR INTRODUCCION La causa más frecuente de estos traumatismos son los accidentes de tráfico y dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos diferentes tipos de fracturas. CLASIFICACIÓN 1) Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior La línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides. 2) Fractura Le Fort II o piramidal La línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apófisis pteriogides. 3) Fractura Le Fort III o disyunción cráneo facial Raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apófisis pterigoides.
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CLÍNICA Hematoma periorbitario bilateral o en antifaz Epistaxisis Equimosis conjuntival Aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato). Mala oclusión. Mordida abierta anterior. *** Control de otorrea o rinolicuorrea. RADIOLOGÍA Proyección de Waters y TAC. TRATAMIENTO Cobertura antibiótica y analgésica. Vigilancia de la vía aérea, control de la hemorragia. Si existe rinolicuorrea no realizar taponamiento nasal y prescribir tratamiento Antibiótico
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PROTOCOLO TRAUMA FACIAL
Ante un paciente con Trauma Facial se procederá conjuntamente con el equipo de urgencias a determinar cuál es el traumatismo, para ello se observará la siguiente rutina: *** Permeabilidad de la vía aérea *** Pérdida importante de sangre *** Control de daño de la columna cervical
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Hipótesis de obstrucción de la vía aérea por 3 posibilidades:
1. Fractura de mandíbula – las cuales por hemorragia del piso de la boca determinan lengua erecta y obstrucción al paso del aire. En éstos casos se debe drenar el hematoma. 2. Fractura de Lefort I o paladar móvil, la cual por descenso del velo palatino puede producir obstrucción de la vía aérea. En éste caso se debe fijar el paladar a la espina nasal anterior mediante un punto en ‘U’ que toma el paladar y la espina. 3. Hemorragias nasales o sinusales por traumatismo y fractura de dichos elementos, la cual puede producir obstrucción de la vía aérea. En estos casos proceder a la aspiración de la sangre y coágulos y cohibir la hemorragia mediante compresión (tapon nasal)
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Hipótesis de pérdidas importantes de sangre:
1. Lesión de las arterias etmoidales en fractura nasal 2. Lesión de la arteria facial en fractura Lefort 3 3. Lesión de la arteria esfenopalatina fractura Lefort 1 4. Lesión de la arteria temporal superficial fractura cigomatica En todos los casos mencionados, corresponde la compresión por parte del médico de guardia y la ulterior ligadura de la arteria sangrante. Ofrece un caso particualr la lesión de arterias etmoidales debido a que son arterias intraóseas situadas entre el frontal y el etmoides en la pared interna de la órbita, por lo cual la ligadura es impracticable y la compresión suele ser poco útil, en estos casos corresponde una cirugía que aborde el plano óseo de dicha área y luego cohiba la hemorragia con la aplicación de cera para huesos. Se debe conocer el estado general del paciente y evaluar otros traumas asociados: Craneal Cervical Torácico Abdominal Miembros
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TRAUMA NASAL (piramide y septum)
Primero, clasificarlo según la intensidad: Grave: impacto severo, herida de piel, exposición ósea, asociado a fractura frontal generalmente hay hundimiento nasal importante o hemorragia severa que no se cohíbe espontáneamente. Estar alerta ante posible craneolicuorrea. Leve: hay desviación, hundimiento leve, epistaxis que cede sola, puede haber hematoma septal. Posteriormente llevar a cabo: Rx perfil nasal. En niños, el hematoma septal es una entidad nosológica importante a verificar. Ignorar su diagnóstico significa para el paciente una deformidad nasal y dificultad respiratoria, con complicaciones de senos y faringe. NO trate de enderezar una nariz rota. NO mueva a la persona si hay razones para sospechar de una lesión en el cuello o la cabeza.
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TRAUMA de ORBITA Se debe verificar si existe compromiso del globo ocular, de la vía lagrimal , del etmoides o sólamente del reborde orbital. Compromiso de globo ocular (interconsulta con Oftalmología) Anestesia infraorbital Disminución de la motilidad ocular Seno maxilar con nivel líquido (sangre) Compromiso de órbita (cirujano maxilofacial) * En éstos casos se debe llamar antes de las 72 horas de evolución.
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TRAUMA de MANDIBULA SOSPECHA
Cuando el paciente manifiesta dificultad en la apertura y cierre de la boca Cuando ha habido pérdida dentaria Cuando al examinar la boca aparecen hematomas submucosos en mandíbula RADIOLOGIA En dichos casos, realizar Rx mandibular y de ser posible una panorámica (Ortopantomografía). RMN CONDUCTA En presencia de fractura, llamar al ORL. Mientras se debe dejar internado al paciente por la posibilidad de una lengua erecta y por ende riesgo de obstrucción de la vía aérea, además para un mejor manejo de la fractura hasta tanto se la estabilice. Se hará un Vendaje cefalo-mentoniano que evite los movimientos de la boca, hidratación parenteral y alimentación de consistencia líquida por boca mediante succión. Se administrará antibióticos que tendrán presente la infección por gérmenes anaerobios y se propenderá a la higiene bucal mediante el uso de un sifón de soda conectado a una sonda para ejercer arrastre mecánico.
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TRAUMATISMOS del MAXILAR SUPERIOR
Ante sus sospecha se deberá evaluar si se trata del segmento palatino o del cuerpo del maxilar. DIAGNÓSTICO El segmento palatino se comprueba por la maniobra de la pinza positiva, la cual consiste en tomar el reborde alveolar superior entre los dedos índice y pulgar y verificar si el segmento se halla móvil y por ende fracturado. En dichos casos se debe evaluar el grado de descenso del velo del paladar hacia faringe, pudiendo en dichos casos producir obstrucción de la vía aérea. Se debe proceder a fijar el segmento a la espina nasal anterior. CONDUCTA FRACTURA PALATINA: El ORL y cirujano máxilo facial realiza la fijación definitiva. Esta es una fractura de consolidación rápida por lo cual el cirujano maxilofacial debe ser convocado con rapidez a fin de evitar consolidaciones inadecuadas. FRACTURA DEL CUERPO: se podrá observar un nivel líquido correspondiente a sangre en el seno maxilar, el cual drena espontáneamente en forma de epistaxis. En general no son hemorragias que alteren el estado general ni local del paciente, no obstante deben ser observadas.
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TRAUMATISMO de MALAR y ZIGOMATICO
Evidenciables por deformación del rostro a ese nivel. La Rx a solicitar en estos casos es la Hirtz para ver arcos zigomáticos y Rx. MNP para observar la fractura del malar el cual determina una deformidad de reborde orbital. Resonancia MN CONDUCTA Se debe llamar al ORL para evitar una mala consolidación antes de las 72 horas. Este tipo de fracturas no trae compromiso al estado general ni genera peligro de ninguna naturaleza como sea la mala consolidación si no se la trata adecuadamente.
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DESPRENDIMIENTO CRANEO FACIAL
Se trata de pacientes que han sufrido gravísimos accidentes con gran deformidad del rostro, donde se puede observar un borramiento de los relieves y perfiles normales en grado sumo, además de presentar un estado general sumamente deteriorado. Corresponde estabilizarlos y posteriormente evaluar el tratamiento con el cirujano maxilo facial y el concurso del neurocirujano si corresponde.
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