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Amelia de la Rubia Amelia de la Rubia Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. MURCIA II Jornada de Gestión aplicada a la Farmacia Hospitalaria Sevilla.

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1 Amelia de la Rubia Amelia de la Rubia Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. MURCIA II Jornada de Gestión aplicada a la Farmacia Hospitalaria Sevilla octubre 2009

2 INSUFICIENCIA CARDIACA EN ESPAÑA ingresos anuales 1ª causa de hospitalización en >65 5% de hospitalizaciones en población general Tras un primer diagnóstico, el 35% ingresa el primer año, con una tasa de reingreso de hasta el 44% a 6 meses INGRESOS POR INSUFICIENCIA CARDIACA Fuente: CMBD Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Servicio de Codificación Datos: SNS

3 Necesidad de intervenciones frecuentes Falta de ajuste terapéutico en el tiempo (diuréticos) Poca importancia de aspectos no farmacológicos Educación en la enfermedad Ejercicio físico Hábitos dietético Falta de adherencia a las guías clínicas Pérdida de adherencia al tratamiento EL MODELO CONVENCIONAL NO FUNCIONA…

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5 Multidisciplinar Educación intensiva Fortalecimiento del autocuidado Seguimiento estrecho (teléfono o visita) Optimización terapéutica por guidelines

6 VÍA CLÍNICA EN IC

7 AGUDA - URGENCIAS (1 día)ESTABILIZACIÓN-PLANTA (2º-4º día)ALTA (4º-5º día) Me did as gen era les Reposo en cama, incorporado 90º, 02 en ventimask con reservorio, acceso venoso, constantes vitales y ECG inicial, monitorización continua ECG y Sat02; Anotar TA y diuresis horaria; Sondaje sólo si oliguria o no control esfínteres. Anotar balance de líquidos y signos congestivos a las 12 y 24 horas.. Dieta sin sal. Acceso venoso. Oxigenoterapia si disnea en reposo. Liquidos orales 1,5 litros/día. Cada 8h.: Diuresis, TA y FC. Cada día anotar peso al levantarse, balance de líquidos y signos congestivos. Rehabilitación funcional: reposo en cama (1-2º día); sillón (2º-3º día); deambulación (3º-4º día). Iniciar educación paciente-familia. Deambulación en habitación Completar educación en auto-cuidado y signos de alarma. Establecer plan de visitas. PRUEBASPRUEBAS Analítica: Na, K, Urea, Creatinina, TnT, Ckmb, PCR, hemograma, coagulación, bioquímica de orina. NTproBNP si dudas diagnósticas. Rx tórax. Ecocardiografía si sospecha de shock cardiogénico o taponamiento, bloqueo completo rama, falta de mejoría con tratamiento inicial o IC de debut y duda diagnóstica. Analítica completa 1º día (perfil uci, hepático, TnT, PCR, hba1c, hemograma, hormonas tiroideas) y bioquímicas seriadas a días alternos para monitorizar iones y función renal. Ecocardiografía en todos los pacientes Estudio de cardiopatía isquémica si sospecha clínica de isquemia precipitante. Telemetría o Holter si sospecha de arritmia no controlada. TERAPIATERAPIA Fármacos iv: Furosemida iv 80 mg en bolo inicial y perfusión continua 120 mg/día (+tiazida vo mg si resistencia); NTG s.l. inicial e iv si coronariopatía o PAs>130 mmHg; Nitroprusiato si TAs>200 mmHg o IM severa; Dobutamina sólo si bajo gasto persistente (oliguria y PAs 2.5 mg/dl; Digoxina iv 1 amp. inicial y /día si FC>100 lpm (no si creat>2.5 mg/dl); Morfina iv. Fármacos v.o.: Iniciar IECA o ARAII si respuesta inicial favorable y TAs>110. Mantener betabloqueante previo si no congestión en reposo o si taquiarritmia precipitante. Retirar fármacos i.v. en ausencia de clínica congestiva en reposo (mantener furosemida iv hasta pre-alta). Fármacos v.o.: IECA o ARAII: Inicio inmediato (objetivo dosis máximas con Tas>110 mmHg). Iniciar tolerancia a betabloqueante a dosis bajas si FEVI<45% o cardiopatía isqúemica o taquiarritmia; digoxina si FEVI<45% o fibrilación auricular; anti-aldosteronico a dosis bajas si FEVI<45% o IAM reciente. En IC con FE>45% control estricto de TA (objetivo: mmHg) y FC en arritmias (objetivo: lpm) Paso a furosemida oral (si resistencia asociar tiazida o espironolactona). Optimizar dosis de IECA y/o ARA2 en todos los pacientes. Preferibles dosis única y evitar polifarmacia. DECISIONESDECISIONES Ingreso si criterios de severidad: Hipotensión mantenida (Pas 100 o Taquiarritmia >120; Sdr. coronario agudo; Sat02 2,5 mg/dl; Alteraciones iónicas graves: K>6.0 mEq/l y Na pg/ml. Si no ingreso: Alta a consulta IC (Ecocardiografia pre-alta si IC de novo) Identificar y corregir factores precipitantes: Isquemia, Arritmias, HTA severa, enfermedad valvular. Corregir factores agravantes no cardiacos: infección, anemia, broncopatía, alteraciones tiroideas, diabetes mal controlada, incumplimiento terapéutico. Alta a consulta IC No clínica en reposo y no criterios de severidad Factores precipitantes y agravantes en resolución.

8 SERVICIO DE CARDIOLOGIA SERVICIO DE FARMACIA

9 CardiólogoEnfermera Nutrición Farmacia Rehabilitación Consulta Física Control ClínicoFármacos iv Protocolos Teléfono Educación SoporteAjustes UNIDAD DE GESTIÓN DE IC UNIDAD DE GESTIÓN DE IC Asistente social

10 ¿ESTAMOS PREPARADOS? ¿QUIÉN? ¿COMO LO ACOMETEMOS? CONVERTIR RIESGO EN OPORTUNIDAD SERVICIO DE FARMACIA IMPACTO EN LA ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL SERVICIO *

11 CONSTRUIR PROCESO AF EN LA VIA CLINICA DE IC INTEGRACION EN EQUIPO CENTRADO EN PACIENTE SISTEMATICA DE TRABAJO PARA: OBJETIVOS OBJETIVOS Facilitar reducir reingresos hospitalarios Reducción de estancias Reducción de costes Aumento de la supervivencia y mejora calidad de vida REUNIÓN EQUIPO DE FARMACIA

12 PROPUESTA DEL SERVICIO DE FARMACIA MEDICO ENFERMERA PACIENTE FARMACEUTICO (Perfil de la persona)

13 PERFIL DEL FARMACEUTICO A INTEGRAR ¿Cualidades per se? - Emprendedor, dinamismo, capacidad de trabajo, entusiasmo para asumir retos, responsabilidad, de consenso, que sepa crear confianza en el entorno. Se decide transmitirle 1- Formación en capacidades de innovación: ideas técnicas que pueda analizar e incorporar ** 2- Conocimientos en calidad asistencial y actitudes de mejora continua. 3- Fortalezas El empleo de la gestión del conocimiento La capacidad de decisión consensuada con el jefe del servicio La ilusión en el proyecto como parte clave en el servicio Respaldo en sus decisiones aportándole seguridad Reconocimiento personal ante el éxito

14 PASOS A SEGUIR 3- SE PROPONE VISITA DE 2 DIAS PARA ESTUDIO 4- ANALISIS DE LO OBSERVADO Y DESMONTAJE DE PIEZAS 1- COMUNICAMOS DECISION A LA PERSONA QUE SE INTEGRA 2- HABLAMOS CON OTRO HOSPITAL QUE YA HA INICIADO LA VIA CLINICA EN IC CONSTRUIMOS UN NUEVO PROCESO DE AF 5- CONSTRUIMOS UN NUEVO PROCESO DE AF BASADO EN EL PERFIL DE LA PERSONA Y EN LAS INNOVACIONES NECESARIAS Innovar es crear, modificar o eliminar procesos de forma creativa, aumentando el valor percibido por los clientes y optimizando los recursos consumidos en los procesos.

15 PROCESO DE ATENCION FARMACEUTICA EN INSUFICIENCIA CARDIACA HUVA. Septiembre Versión SISTEMAS DE INFORMACION GESTION DE STOCKS SISTEMAS INFORMATICOS DEL SERVICIO DE FARMACIA RECURSOS HUMANOS ESTRUCTURA FISICA DISPENSACION SERVICIO DE EVALUACION GESTION DEL CONOCIMIENTOLABORATORIOS TECNICAS ESPECIALES SELENE CONTRATO DE GESTION GESTION DE LA CALIDAD PLAN DE COMUNICACIÓN / RELACIONES INTERNAS Y EXTERNAS EQUIPO MULTIDISCIPLINAR VIA CLINICA COORDINACION CON ATENCION PRIMARIA ATENCION AL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO DOCENCIA E INVESTIGACION PROVEEDORES ATENCION PRIMARIA ADMISION CONSULTA HOSPITAL SERVICIOS CLINICOS ENTRADAS PRESCRIPCION ELECTRONICA INFOWIN RECETAS

16 ACTIVIDADES DEL PROCESO DE AF EN LA VIA CLINICA DE IC 2 3 1

17 SALIDAS PERFIL FARMACOTERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO % DE ADHERENCIA MONITORIZACION DE LOS TRATAMIENTOS CONCILIACION INFORMACION TERAPEUTICA INDIVIDUALIZADA ESCRITA RECETAS INFORMATIZADAS REGISTRO DE RAM PROCESO DE ATENCION FARMACEUTICA EN INSUFICIENCIA CARDIACA HUVA. Septiembre Versión SISTEMAS DE INFORMACION GESTION DE STOCKS SISTEMAS INFORMATICOS DEL SERVICIO DE FARMACIA RECURSOS HUMANOS ESTRUCTURA FISICA DISPENSACION SERVICIO DE EVALUACION GESTION DEL CONOCIMIENTOLABORATORIOS TECNICAS ESPECIALES SELENE DE GESTION CONTRATO DE GESTION GESTION DE CALIDAD GESTION DE LA CALIDAD PLAN DE COMUNICACIÓN RELACIONES INTERNAS Y EXTERNAS EQUIPO MULTIDISCIPLINAR VIA CLINICA COORDINACION CON PRIMARIA COORDINACION CON ATENCION PRIMARIA ATENCION AL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO DOCENCIA E INVESTIGACION PROVEEDORES ATENCION PRIMARIA ADMISION CONSULTA HOSPITAL SERVICIOS CLINICOS ENTRADAS PRESCRIPCION ELECTRONICA INFOWIN RECETAS

18 INDICADORES DE CALIDAD DEL PROCESO CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO Nº PACIENTES CON ADHERENCIA > O = 80% / Nº TOTAL DE PACIENTES ASISTIDOS TRATAMIENTOS AJUSTADOS A EVIDENCIA Nº TRATAMIENTOS PRESCRITOS Y VALIDADOS AJUSTADOS A GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS / Nº TRATAMIENTOS PAUTADOS Nº de evaluaciones de adherencia: E. Morisky Educación y provisión: nº Informes escritos nº Recetas informatizadas Interacciones y efectos adversos INDICADORES DE ACTIVIDAD DEL PROCESO

19 Para entender el impacto de la TECNOLOGÍA EN LA INNOVACIÓN, hay que alejarse del concepto tradicional relativo a los objetos físicos, y verlo desde un punto de vista próximo al conocimiento Para entender el impacto de la TECNOLOGÍA EN LA INNOVACIÓN, hay que alejarse del concepto tradicional relativo a los objetos físicos, y verlo desde un punto de vista próximo al conocimiento LA TECNOLOGÍA es un saber listo para su uso e integrado con otros saberes para producir valor.

20 Pantalla inicial, en la consulta, se muestran los pacientes citados en ese día SELENE

21 Una vez abrimos los formularios, se muestra el de seguimiento en consulta

22 Vista de los formularios desglose por fechas de su evolución

23 COORDINACIÓN DEL EQUIPO 1.Máxima coordinación e interrelación con el equipo basado en el perfil del farmacéutico y sus capacidades de innovar 2. El lugar de trabajo del farmacéutico es la planta de Cardiología CERCANÍA de los pacientes, de los cardiólogos y la enfermera INNOVACIONES AL MODELO (I)

24 4. Se ha estructurado el proceso de AF en el modelo del EFQM INNOVACIONES AL MODELO (II) 5. La construcción de formularios en Selene® para registro del trabajo asistencial del equipo 3. La enfermera, se convierte en un aliado para el logro de la AF: ingresos y/o reingresos de un paciente, llamadas telefónicas de los pacientes, citas para la consulta AF

25 7. Se suministra a cada paciente una carpeta con documentación: su información terapéutica que llevará consigo durante todo el proceso y entregará en cada visita INNOVACIONES AL MODELO (III) 6. La provisión de las recetas informatizadas al alta, facilita el acceso a la medicación y mejora el cumplimiento terapéutico 8. Se ha introducido el sistema de gestión de la calidad y de mejora continua en el proceso de AF y de la vía clínica de IC

26 URGENCIAS INCLUSIÓN A LA VÍA CLÍNICA No alto riesgo AP/Cardiólogo de zona Alto riesgo 2ª Cita a los 30 días 1ª Cita a 10 días Manejo individualizado Mantenimiento en Vía Cardiólogo IC 109 p. 27 p. 65%35% PERIODO 14 meses CONSULTAS CARDIOLOGÍA Días en la via: mediana 38 (20-75) 136 p.

27 Varones 57% Edad mediana 71 años ( 64-78) 72% dependientes 77% algún ingreso previo por IC 52% algún ingreso previo por IC en el último año 38% dos o más ingresos 1.6 ingresos de media Población estudiada Intervención Farmacéutica: INDICADORES DE ACTIVIDAD Análisis de cumplimiento: E. Morisky n = 44 pacientes Educación y provisión: Infowin = 79 pacientes Recetas informatizadas= 897 Interacciones y efectos adversos = 18% Optimización de tratamientos según guías y protocolos = 82%

28 HACER EVALUARACTUAR PLANIFICAR Ciclo PDCA

29 Seguimiento 2 fallecimientos 7 (5.1%) reingresos por IC 127 no reingresaron por IC Indicadores calidad Cumplimiento 80% = 50% pacientes Cumplimiento <60% = 36% pacientes Optimización terapéutica = 82% DISMINUCION DE REINGRESOS DEL 86,57% AUMENTO DE LA CALIDAD DE VIDA EN LOS PACIENTES (pendiente de encuesta)

30 Control ClínicoFármacos iv Consulta Física Protocolos Teléfono Educación SoporteAjustes Unidad de Gestión de IC CardiólogoEnfermera Nutrición Farmacia Rehabilitación Atención Primaria Asistente social

31 HACER EVALUARACTUAR PLANIFICAR Ciclo PDCA

32 HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA CONTINUA A modo de ejemplo….

33 Atención Primaria GESTOR DE CASOS MEDICO ENFERMERA PACIENTE FARMACEUTICO (Perfil de la persona)

34 Identificación paciente Criterios inclusión en vía clínica Estabilización inicial Aviso a equipo multidisciplinar URGENCIAS

35 - Realizar la historia farmacoterapéutica de los tratamientos que el paciente toma habitualmente. Conciliar con tratamiento inicial - Valorar la adherencia al tratamiento habitual - Anotar las alergias medicamentosas o intolerancias, datos iniciales de función renal y hepática y de los requerimientos dietéticos y otros aspectos sobre el estilo de vida del paciente. INGRESO EN PLANTA REVISIÓN DE LOS NUEVOS INGRESOS EN LA VÍA CLÍNICA

36 HOSPITALIZACION Se evalúa la respuesta clínica al tratamiento, su efectividad, aparición de efectos secundarios… Como apoyo se cuenta con las pruebas solicitadas al paciente

37 Indicación adecuada del tratamiento, según las guías clínicas y protocolos basados en la evidencia y aprobados en el hospital -Adecuación de dosis y pautas posológicas a la indicación y situación clínica del paciente. Situaciones especiales (IR, cálculo de ajustes de dosis, pacientes obesos, etc...) -Evitar duplicidades terapéuticas -Identificar necesidad de tratamiento adicional (indicaciones no tratadas, continuación de tratamiento, premedicación, sinergismo..) -Promover la terapia secuencial. Adecuación de la duración de tratamientos -Evitar interacciones con alimentos o medicamentos - Informar de la administración de tratamientos especiales a enfermería y evaluar si la administración se realiza correctamente - Suspender medicamentos innecesarios/contraindicados SEGUIMIENTO EN PLANTA

38 ALGORITMO DE ADHERENCIA A LA MEDICACIÓN Case Management Adherence Guidelines (CMAG)

39 Preguntas 1, 2 y 6: miden la memoria y el nivel de cuidado. Se consideran indicativas de la motivación (o de su carencia) y por lo tanto repercuten en los aspectos de motivación para la intención de adherencia. Preguntas 3, 4 y 5: miden si el paciente interrumpe la medicación y si comprende los beneficios a largo plazo de la terapia continuada. Se consideran indicativas del conocimiento (o de su carencia) y por lo tanto repercuten en los aspectos de conocimiento para la intención de adherencia.

40 Case Management Adherence Guidelines (CMAG)

41 ALTA DE HOSPITALIZACION Colaboramos con el equipo clínico en establecer el tratamiento del paciente al alta hospitalaria. Entrevistamos al paciente para informarle de su tratamiento al alta: -Explicamos las modificaciones que se han producido respecto de su tratamiento anterior al ingreso. Los posibles efectos secundarios, medidas dietéticas y hábitos de vida. -Se fomenta la adherencia al tratamiento, logrando su compromiso para cumplirlo. Si se considera necesario se entregan pastilleros. Valoramos el tratamiento al alta, y su adecuación a los parámetros de prescripción de Atención Primaria.

42 1.Completar educación y autocuidado 2. Optimizar fármacos: Consulta Atención Farmacéutica: Emisión de recetas al alta. Info-win®.Info-win® 3.Resolución ambulatoria de descompensaciones Auto-ajuste de diuréticos Protocolos y hojas de educación-autocuidado SEGUIMIENTO EN CONSULTA

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45 REUNIÓN EQUIPO DE FARMACIA * ¿Qué queremos resolver al paciente? ¿Podemos? Objetivos a alcanzar…

46 LA INNOVACIÓN LA INNOVACIÓN es la adaptación de la organización a los cambios previstos en el mercado, aplicando conocimientos, tecnología y las competencias de las personas coherentes con la estrategia diseñada. Instituto Ibermática de Innovación Las 10 herramientas para activar la innovación

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