Estimación del Filtrado Glomerular Estimo luego predigo el riesgo.

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1 Estimación del Filtrado Glomerular Estimo luego predigo el riesgo

2 Estimación del Filtrado Glomerular Estimo luego predigo el riesgo

3 Caso Clínico Varón de 46 años. Sin antecedentes de interés: – No HTA, no DBT, no ERC en su familia, no tabaco. – No meds. Artesano. Vive en BA. Juega tenis 2 veces por semana. Motivo de consulta: – Creatinina de 1,5 mg/dl Estudios complementarios – TA: 130/80 mmHg. Peso 67,5 kg. Talla 1.70 m. – Ecografía normal, Hiperuricemia, sin anomalías urinarias.

4 Precisar el FG es esencial en la práctica clínica para: – Interpretar escenarios clínicos asociados a enfermedad renal. – Para adecuación de drogas. – Para estimar pronóstico. Current methods of study of renal function may be too elaborate for general clinical application, but no method is to be disdained if it can aid significantly in deciding the issue between life and death. Homer Smith Fórmulas de estimación de FG – Creatinina – Cystatina

5 Esquema temático Fisiología de FG FG medido – Marcadores endógenos y exógenos FG estimado – Fórmulas – Precisión y desvíos. Valor de la estimación del FG

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7 Tasa de Filtrado Glomerular (FG) Es el índice de expresión del proceso de FG. Es el producto de la tasa de FG de cada nefrona por su número total, existente en ambos riñones. El FG es variable: – Edad, sexo, superficie corporal, dieta, fármacos, estado fisiológico (embarazo). El FG normal: 100 a 130 ml/min/1,73 m 2 El FG normal varía: – Con la edad – Durante el día – En el embarazo

8 NSAID PG ANP Ag II NA ACEI ARBs GFR = K f [(P c -P b )-(Π c )] GFR = Glomerular Filtration Rate (ml/min). Equivalent of J v in Starling forces. K f = Permeability Constant of glomerular capillaries P c = Glomerular Capillary Hydrostatic Pressure P b = Bowman's Space Hydrostatic Pressure Π c = Glomerular Capillary Oncotic Pressure FF = GFR/RPF

9 El marcador ideal para FG Que sea: Inerte. Completamente filtrable a nivel glomerular (< 20000 Da) y sin unión a proteínas plasmáticas. No sintetizable o metabolizado a nivel tubular renal. No reabsorbido ni excretado a nivel tubular renal. Medible con precisión tanto en plasma como en orina. El Gold Standard para FG Clearance de Inulina

10 Endógenos Creatinina (113 Da) Urea (66 Da) Cystatina C (13300 da) Exógenos Inulina (5200 Da) 125 I-iothalamato (640 Da) 99mTcDTPA (938 Da) 51CrEDTA (372 Da) Iohexol (821 Da) Marcadores en FG Inulina Métodos Radioisotópicos Cl. Creatinina

11 Importancia de los métodos de Clearance Ventajas Técnica y analíticamente sencillo No altera el estado fisiológico (estable, cirugía, anestesia) Seguro Se puede usar en humanos Informa sobre la función global del riñón Desventajas No distingue sobre variaciones de función entre nefrones No localiza función en sitios específicos del nefrón No permite distinguir procesos de reabsorción y secreción tubular No define mecanismos de transporte Levinsky, N. G. and Lieberthal, 1973 & 2011

12 Clearance de Inulina Variaciones – Edad – Circadiana – Fisiológicas Ejercicio Dieta (Rica en Proteínas) Embarazo Técnicas – Infusión continua – One shot Con orina Sin orina

13 Comparación entre marcadores endógenos de FG VariableCreatininaCystatina C Peso113 Da13.300 Da EstructuraDerivado aminoácidoProteína básica no glicosilada GeneraciónMasa muscular, dieta, edad, raza, sexoEsteroides, hipertiroidismo, edad, sexo Manejo por el riñónFiltración, secreción y excreciónFiltración, reabsorción y catabolismo Excreción extrarrenalIntestinal en ERCAumentada en ERC?? Uso en Fórmulas de estimación del FG Subrogantes clínicos y demográficosEdad, sexo, raza, masa muscularEdad y sexo DesvíosInterferencias, FG>60, inestablesInterferencias, FG>60, obesidad Métodos de determinación Método de lab.enzimáticoinmunoensayo PrecisiónMuy buena, salvo en valores muy bajosVariable

14 Clearance de Creatinina 1.La producción diaria de Creatinina es constante. Por lo tanto la toma de muestra puede ser hecha en cualquier momento del día. 2.La Creatinina es manejada en forma similar a la de la Inulina. 3.Las concentraciones en plasma y orina son accesibles y precisas. 4.La concentración de Creatinina en orina permite estimar la adecuada recolección de 24 hs.

15 La producción diaria de Creatinina es constante? Creatina se sintetiza en: – Páncreas, riñón e hígado – Se transporta al músculo Creatina/Fosfocreatina = ½ Precursor de la Creatinina (2%/día). Distribución libre en el LEC. Variables: – Edad, Masa Muscular, Dieta (2 al 34%)

16 La producción diaria de Creatinina es constante? La producción no es constante: Dependiente de la masa muscular: ↑ en deportistas, físico culturistas ↓ miopatías, amputación Alimentación (proteínas animales) Poca variación en la generación en un mismo sujeto estable (claramente menos que la Urea) Elimination (con función renal normal) : Filtración glomerular +++++ Discreta secreción tubular Mínima eliminación por vía digestiva

17 La Creatinina es manejada en forma similar a la de la Inulina? Hay secreción tubular de Creatinina. La Creatinina se mide en forma precisa? Interferencias (cefalosporinas, acetona). Variabilidad del método. La Recolección de 24 hs es útil?

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19 Cl In o Cl Io Cl Creat / Cl In o Cl Io

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23 MDRD MarcadorAño Características del estudio Ecuación PoblaciónmGFRMarcador Creatinina 1999 ERC (40 ml/min) n= 1628 Iothalamato Creat no standard 4 variables 2006Creat standard La ecuación original incluía 6 variables: Creat pl, edad, sexo, raza (AA vs. el resto), BUN (Urea pl ), Albumina. En el 2000, fue simplificada a 4 variables. En el 2006, fue re-expresada con el uso de una Creat pl estandarizada.

24 MDRD

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26 CKD - EPI MarcadorAño Características del estudio PoblaciónmGFRMarcador Creatinina2009 Gral. (68ml/min) n= 8254 IothalamatoCreat standard Incluyó población general, DBT, receptores de trasplante renal y potenciales donantes. Se usan mismas variables que en MDRD pero se modifican dos coeficientes para Creat pl. En una revisión sistemática (2009), CKD – EPI fue más precisa que MDRD (10/12 estudios). Los resultados no fueron semejantes en los países no-USA.

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29 Qué me llevo… (1) Existen diversas formas de determinar FG. – Determinaciones plasmáticas de moléculas filtradas y eliminadas por el riñón: Urea Creatinina Cystatina C – Medición a través del Clearance de creatinina – El uso de fórmulas para estimar Cl. Creat o FG (MDRD/CKD- EPI) – Medición a través de marcadores exógenos Clearance de Inulina Métodos radioisotópicos.

30 Qué me llevo… (2) La Creatinina no es el marcador ideal por: – Su producción depende de la masa muscular. – Su eliminación no es estrictamente por FG. – Menor precisión para estimar el FG La Creatinina no es el marcador ideal pero: – Es fácil de hacer. – En buena medida su determinación está estandarizada. – Permite elaborar fórmulas de estimación del FG

31 Qué me llevo… (3) Las eFG están basadas en principios fisiológicos, de laboratorio, epidemiológicos y estadísticos. En la práctica clínica la eFG es tan precisa como la mFG. Entre las fórmulas de eFG, CKD-EPI es más precisa que MDRD. CKD-EPI Creat-Cys parece más precisa en ERC.

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33 Cuando recurrir a medir el FG En los extremos de la edad y masa corporal En casos de desnutrición u obesidad severas Enfermedades que afecten la masa muscular Parapléjicos, cuadripléjicos, amputados Vegetarianos Estado inestable - IRA Ante el uso de drogas potencialmente tóxicas, eliminadas por el riñón

34 Recolección de Orina de 24Hs. Clearance de Creatinina Clearance de Urea Kt/V de Urea semanal – Clear Urea x 7 / TBW (Watson) Ingesta Proteica – (g/d) = 6,25 x (Urea orina/24Hs + 30 mg/kg/d x Peso)

35 Riesgo de Mortalidad y de TSR según estadio de ERC Keith DS et al. Arch Intern Med 2004 Estudio observacional a 5 años en población con FG <90 ml/min/1,73 m 2 (N = 27.998) NO ERC FG 60-89 sin proteinuria n = 14.202 Edad: 61,4 años NO ERC FG 60-89 sin proteinuria n = 14.202 Edad: 61,4 años ERC 2 FG 60-89 con proteinuria n = 1.741 Edad: 60,8 años ERC 2 FG 60-89 con proteinuria n = 1.741 Edad: 60,8 años ERC 3 FG 30-59 n = 11.278 Edad: 71,6 años ERC 3 FG 30-59 n = 11.278 Edad: 71,6 años ERC 4 FG 15-29 n = 777 Edad: 73,6 años ERC 4 FG 15-29 n = 777 Edad: 73,6 años

36 Impacto de ERC - Morbilidad Eventos CV Hospitalización

37 Alteración renal funcional y/o estructural durante ≥ 3 meses: Seguimiento en ERC

38 Muchas gracias!

39 Bibliografía www.kidney.org Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006; 354(23):2473–2483. Levey AS, Stevens LA. Estimating GFR using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation: more accurate GFR estimates, lower CKD prevalence estimates, and better risk predictions. Am J Kidney Dis. 2010; 55(4):622–627. Levey AS, Greene T, Kusek J, Beck G. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine [Abstract A0828]. J Am Soc Nephrol. 2000; 11:155A. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis. 2008; 51(3):395–406. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med. 2012; 367(1):20–29. Stevens LA, Levey AS. Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR. J Am Soc Nephrol. 2009; 20(11):2305–2313. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976; 16(1):31–41. Earley A, Miskulin D, Lamb EJ, Levey AS, Uhlig K. Estimating equations for glomerular filtration rate in the era of creatinine standardization: a systematic review. Ann Intern Med. 2012; 156(11): 785–795. Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P, et al. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med. 2012; 157(7):471–481. Levey AS, Stevens LA et al. Ann Intern Med. 2009 May 5; 150(9): 604–612. Levey AS, Coresh J et al. Ann Intern Med. 2006;145(4):247-254