PERITONITIS.

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1 PERITONITIS

2 La inflamación del peritoneo puede producirse por:
DEFINICIÓN: Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una irritación química, invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa. ETIOLOGÍA: La inflamación del peritoneo puede producirse por: Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis,colecistitis, úlceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones pélvicas, etc. Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc. Por la presencia de sustancias raras (endógenas o exógenas): escape anastomótico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc. Los gérmenes pueden invadir el peritoneo por tres vías

3 Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante
HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS: Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante El estímulo genera una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus. ___ Localizada La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón, Cuando se produce supuración, se dice que el plastron se ha abscedado. Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces de localizarlo ____ generalizada Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles Los sacos de pus así formados producen síntomas de abscesos hasta que el sistema inmunológico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece. La resolución de la peritonitis, ya sea por intervención quirúrgica o por evolución espontánea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes. Estas adherencias posteriormente desaparecen quedando sólo unas pocas, las más firmes unidas a las bridas que también se forman y que son, con las anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales.

4 CLASIFICACIÓN DE PERITONITIS: a. POR SU EXTENSIÓN:
A.Causadas por enfermedades o lesiones del tracto gastrointestinal. - Apendicitis. - Perforación de úlcera gástrica o duodenal. Úlcera anasto-mótica, neoplasia gástrica. - Perforación causada por traumatismos (heridas contusas o penetrantes). B. Inflamación o lesión intestinal. - Perforaciones traumáticas. - Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna, Úlcera tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc. - Perforación de asa intestinal estrangulada, debido a brida, vólvulo, intususcepción, etc. C. Lesiones del tracto biliar y del páncreas. - Colecistitis supurativas. - Necrosis pancreática aguda. - Peritonitis biliar. - Perforación de absceso hepático. D. Lesiones de órganos genitales femeninos: - Salpingitis gonorreica. - Aborto séptico. Sepsis puerperal. E. Post-quirúrgicas: Filtración de la línea de sutura de una anastomosis.. Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal. Contaminación quirúrgica del peritoneo. - Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc. CLASIFICACIÓN DE PERITONITIS: a. POR SU EXTENSIÓN: Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes b. POR SU AGENTE CAUSAL: Sépticas Asépticas c. POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: PRIMARIAS (no causa intraabdominal, monobacteriana). SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana). d. POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser: Agudas Crónicas Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemo-lítico, coliformes, etc.) La cual se instala entre las 48 a 72 horas y se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada como complicación de cuadros respiratorios o de escarlatina o nefritis, etc. b. Crónica (con la peritonitis tuberculosa como máximo exponente).

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6 A.1. Inflamacion de la Membrana.
5. CAMBIOS ANATOMOPATOLÓGICOS Y CLÍNICOS EN EL CUADRO PERITONITIS: A. Respuesta Primaria A.1. Inflamacion de la Membrana. El peritoneo se torna hiperémico, hay dilatación de vasos, aumenta la diapedesis y paso de electrolitos, proteínas, depósitos de albúmina. Llegan los neutrófilos y se produce el paso humoral. Edema de las células mesoteliales . Se produce exudado que contiene fibrina que aísla el proceso en forma primaria y produce adherencias para localizar el proceso. Cuando se resuelve el proceso éstas se hacen fibrosas y firmes. A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parálisis intestinal con dilatación tanto de gas como de líquido . A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse hormona Antidiurética y Aldosterona . B. Respuesta Secundaria B.1. Respuesta Endocrina. B.2. Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presión Venosa Central por el secuestro de líquidos y disminuye el gasto cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el oxígeno y hay toxemia y puede existir daño en el miocardio y alteración en la contracción cardiaca. B.3. Respuesta Respiratoria.- B.4. Respuesta Renal.- B.5. Respuesta Metabólica.- Se altera el metabolismo de los hidratos de carbono,

7 DIAGNÓSTICO Hemograma Hematocrito Radiografía simple de abdomen
La mayor preocupación del cirujano debe ser el diagnóstico precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales: el dolor abdominal la contractura muscular los síntomas y signos de repercusión tóxica infecciosa Así tenemos que el diagnóstico se realiza mediante: HISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Hemograma Hematocrito Radiografía simple de abdomen Ecografía TAC

8 6.1. SIGNOS Y SÍNTOMAS: Dolor Abdominal Apariencia general o aspecto.-
Náuseas y Vómitos Shock Hipo Temperatura Trastornos de la Evacuación Intestinal.- Pulso Anorexia Respiraciones Sed Apariencia de la Lengua Ictericia

9 6.2 EXAMEN FÍSICO A. INSPECCIÓN B. AUSCULTACIÓN C. PALPACION

10 Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido. Peritonismo Cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritación peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromisoinflamatorio del peritoneo,que puede tener causa orgánica o funcional. Abdomen Vencido o Agotado Es la falta de contractura o reacción peritoneal en pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales, importante también para tener en cuenta en los cuadros

11 A. Medidas Específicas.-
TRATAMIENTO A. Medidas Específicas.- Comprende medidas como: Eliminación del foco séptico. Aspiración del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis). B. Medidas de Sostén: Intubación nasogástrica Aspiración del contenido abdominal (aire y líquidos). Restitución de Volúmenes de líquido extracelular secuestrado (fluidoterapia). Corrección de deficiencias de electrolitos séricos. Transfusiones de sangre total, paquetes globulares, plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomalía sanguínea existente. Alimentación con sustancias asimilables y uso de vitamina C. Mantener adecuado aporte de oxígeno. Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento antimicrobiano apropiado desde el diagnóstico.

12 MEDIDAS POSTQUIRURGICAS
Básico mantener el estado nutricional y equilibrio hidro-electrolítico del paciente, administrandopara ello soluciones de fácil asimilación y en algunos casos nutrición parenteral y enteral temprana. Posición semisentada (Fowler) para evitar abscesos subfrénicos, lo mismo que insistir en la movilización y deambulación temprana. Tratamiento Antibiótico (enérgico, generalmente combinado según patología). Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados de diferentes especialistas. Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no es sinónimo de intervención quirúrgica inmediata, como pueden ser los casos de: Plastrón Apendicular No Complicado, en donde la clínica es de una tumoración localizada en fosa ilíaca derecha sin dolor, sin cuadro de obstrucción o fiebre. Peritonitis gonócocica, generalmente de infección ascendente en las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis. Peritonitis Primarias en Niños, Cirróticos, etc. Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

13 PRONÓSTICO y MORTALIDAD
El pronóstico de las peritonitis dependerá de la causa de ella así como de varios otros factores como son: Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor tiempo peor pronóstico). Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes, ancianos, embarazadas). Estado inmunológico y resistencia del paciente (pacientes con tuberculosis, desnutrición alcoholismo, HIV positivo). Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y quirúrgico. Efectividad del tratamiento (tipo de intervención, antibióticos adecuados, etc.). Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

14 8. COMPLICACIONES Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos: Shock, que es la evidencia de presencia de perfusión tisular insuficiente Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminución de la velocidad de flujo urinario. Insuficiencia Hepática generalmente asociada a Abscesos Hepáticos y Pileflebitis La más frecuente de las complicaciones agudas es la infección de la herida quirúrgica y el absceso de pared, éstas pueden ser precoces o tardías. La producción de seromas, que es la colección de líquido seroso en espacios muertos no drenados Existe un tipo especial de infección polimicrobiana postope-ratoria, la Fasceítis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida quirúrgica.

15 Dentro de las complicaciones TARDÍAS tenemos:
Abscesos Intraabdominales que aparecen como resultado de los procesos fisiológicos de resolución y curación de las catástrofes intraabdominales que son las peritonitis. OBSTRUCCIONES INTESTINALES aunque debe reconocerse que éstas pueden darse en cualquier momento del postoperatorio tardío inmediato, pero con más frecuencia se dan en el postoperatorio tardío, muchas veces muchos años después de ocurrido el suceso.

16 9. PERITONITIS ESPECIALES
1. Peritonitis Tuberculosa Es la más frecuente de las peritonitis crónicas; en nuestro medio su incidencia es bastante alta. 2. Peritonitis Granulomatosa La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminación de la cavidad peritoneal en el momento de una laparotomía con sustancias como: talco fibras de celulosa material de sutura fragmentos de gasa masas sólidas de antibiótico 3. Peritonitis Biliar 4. Peritonitis de causa pancreatica 5. Peritonitis Hematica

17 Gracias