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36 Curso Antibióticos Dr. L. Drobnic (29-3 feb 2007) Hospital del Mar Barcelona.

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1 36 Curso Antibióticos Dr. L. Drobnic (29-3 feb 2007) Hospital del Mar Barcelona

2 PROGRAMA LUNES 29 ENERO h. Inauguración h. ¿Por qué es necesario el estudio continuo de antibióticos? Dr. R. Gómez-Lus h. Mecanismo de acción de los antibióticos Dr. J. García de Lomas h. Mecanismo de adquisición de resistencias a los antibióticos Dr. J.E. García Sánchez h. Descanso h. ¿Qué hay que hacer para disminuir las resistencias microbianas? Dr. F. Baquero h. Quinolonas Dr. M. Gobernado h. Descanso h. ß-lactámicos: penicilinas, cefalosporinas, aztreonam. Dr. L. Drobnic h. Inhibidores de las ß–lactamasas, Carbapenems. Dr. X. Garau h. Aminoglucósidos Dr. J. Gómez

3 MARTES 30 ENERO h. Antibióticos para grampositivos. Dr. J. Mensa h. Antibióticos para gramnegativos. Dr. S. Grau h. Descanso h. Antifúngicos Dr. J.Mª Torres Rodríguez h. Antiprotozoarios Dr. Magí Farré h. Descanso h. Antivíricos Dr. P. Saballs h. Profilaxis antibiótica en Medicina Dr. J.M. Garcés Jarque h. Tratamiento de las infecciones víricas y víricas emergentes (gripe, gripe aviar, SARS, hepatitis, etc.) Dr. T. Pumarola

4 MIÉRCOLES 31 ENERO h. Infecciones de piel y ETS. Dr. R. Pujol h. Infecciones oculares. Dr. A. Adán Civera h. Descanso h. Infecciones ORL. Dr. J. Fontané h. Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias. Dr. J.L. López Colomés h. Descanso h. Infecciones en el embarazo. Dr. J. Xercavins h. Endocarditis. Dra. P. Tornos h. Infecciones del aparato digestivo. Dra. M. Gurguí

5 JUEVES 1 FEBRERO h. Infecciones orales Dr. J.L. Gimeno Bayón h. Tratamiento antirretroviral Dr. H. Knobel h. Descanso h. Infecciones por oncohematológicos Dra. E. Abella h. Infecciones en el paciente cirrótico Dr. R. Solà h. Descanso h. Infecciones respiratorias: neumonías, agudizaciones infecciosas de las EPOC Dr. A. Torres Martí h. Infecciones en los trasplantados Dr. A. Pahissa h. Infecciones en UCI Dr. F. Álvarez Lerma

6 VIERNES 2 FEBRERO h. Profilaxis antibiótica en Cirugía Dr. M. Caínzos h. Infecciones intrabdominales Dr. J.J. Sancho h. Descanso h. Infecciones osteoarticulares Dr. J. Barberán h. Infecciones sobre cuerpos extraños (catéter venoso) Dr. M. Segura h. Descanso h. Meningitis Dr. P. Fernández Viladrich h. Antimicrobianos del Siglo XXI Dr. J.A. García Rodríguez

7 SÁBADO 3 FEBRERO h. Bacteriemias y sepsis Dr. F. Gudiol h. Infección en pediatría Dr. A. Martínez Roig h. Clausura del Curso

8 ANTIFÚNGICOS

9 NISTATINA (Mycostatin) Acción fungicida/ No se abs via oral/ en candidiasis orofaringea Actividad frente a Candida Sin actividad frente a hongos dermatofitos GRISEOFULVINA (Fulcin) Acción fungistática/fijación sb cél ricas en queratina Actividad frente a dermatofitos Sin actividad frente a Candida o Malasezia furfur Adm oral (pref con comidas grasas) MICOSIS CUTÁNEAS TERBINAFINA (Lamisil) Actividad frente a dermatofitos Limitado frente a Candida

10 AZOLES TÓPICOS (CLOTRIMAZOL (Gine canesten), MICONAZOL, ECONAZOL, KETOCONAZOL (Fungarest), EBERCONAZOL, SERTACONAZOL..) Fungistático Actividad frente a dermatofitos, Candida y Malassezia Adm oral y tópica AMOROLFINA Actividad frente a dermatofitos, mohos y Malassezia. Limitado frente a Candida Alta persistencia en uñas. Presentación: laca de uñas. MICOSIS CUTÁNEAS

11 Autóctonas: de mayor frecuencia: candidiasis, criptococosis, aspergilosis de menor frecuencia: Zigomicosis por hongos oportunistas (Scedosporium, Fusarium..) Importadas: Histoplasmosis, paracoccidiomicosis.. Polienos: Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B asociada a lípidos (Abelcet) Anfotericina B liposomal (Ambisome) Alilaminas: Terbinafina (en ensayos) Azoles: Ketoconazol, fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol Equinocandinas: Caspofungina Proximam. : Micafundina..Amidulofundina. MICOSIS SISTÉMICAS

12 Candidiasis invasiva grave Micosis sistémica grave No repuesta a Anfotericina B convencional En I. renal ( si se desarrolló alt renal con Anfotericina B convencional): Monitorizar!! En inmunodeprimidos. No indicada en pneumocystis ni dermatofitos. Interacción con AG ( nefrotoxicidad), digoxina, ciclosporina.. Transtornos CV: pérdida de potasio. Ambisome ventajas sb Abelcet (+ seguro, se concentra +..) Inconv: precio ANFOTERICINA B LIPÍDICA O LIPOSOMAL

13 Nuevos: Albaconazol, posaconazol.. MicosisFNZITZVNZPNZ Candidasi Criptococusnosi Aspergillusnosi (2ªelección) si (1ªelección) si Zigomicosisno si TRIAZÓLICOS

14 Aspergillosis invasiva Candidiasis invasiva grave En paciente leucémico Scedosporium Efecto inesperado: infecc por zigomicetos niveles de barbitúricos, fenitoína, rifabutina Evitar exposición al sol En I. Renal no dar via iv si FG < 50 (acumulación de ciclodextrina) VORICONAZOL

15 FNZITZVCZAMBAMB-L Espectro antifúngico Ef. fungicida---/+++ Vida 1/ Via de admiv/o iv Tolerancia D Comparativa de antifúngicos

16 Aspergillosis refractaria a AMB/VCZ/ITZ Aspergillosis intolerante a Anfotericina B Micosis invasoras Activo para: Fusarium, Scedosporium Zigomicetos, Rhizopus, Absidia, Rhizomucor Cromomicosis, micetomas, coccidiomicosis Interacciones con Tacrolimus, ciclosporina Dosis: 800 mg/dia (200 mg x 4 ó 400 mg x 2) Fármaco muy seguro Presentación oral Lo cubre todo Hongos no suficientemente abarcados por otros ATB POSACONAZOL (NOXAFIL)

17 Actua sb la pared fúngica (diana específica sb el hongo) Aspergillus Aspergilosis invasora en adultos Aspergilosis refractaria a anfotericina B e ITZ Candida albicans y otras spp. Pneumocystis carinii (aunq no se usa). Tto: TMP-SMZ/Pentamidina No activo: Cryptococcus, Fusarium, Scedosporium prolificans, Rhizopus Sin toxicidad renal no hematológica Riesgo de flebitis CASPOFUNGINA

18 RESUMEN Candidiasis 1ª elección: Fluconazol. AMB / VCZ 2ª elección: Caspofungina Aspergilosis 1ª elección: VCZ/AMB. ITZ: intolerancia a VCZ 2ª elección: Caspofungina Scedosporium 1ª elección: VCZ/AMB ó VCZ + AMB 2ª elección: Posaconazol Fusarium 1ª elección: VCZ 2ª elección: Posaconazol Zigomicosis: Sólo PCZ

19 SARM

20 ATBs activos frente a SARM : <90%: Clinda, Levo, Moxi, Genta 95%: Cotrimoxazol, Minociclina >95%: Vanco, Teico, Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, Ceftobiprole GlicopéptidoLipopéptido VancomicinaTeicoplaninaDaptomicina CIM Acividad Bactericida lenta (24h) T dep. No EPA Bactericida rápida (<12h) C dep. Con EPA Vd UPP% (mal distribuido) En infección de piel y tej blandos (I. local): Daptomicina: No en neumonia. En bacteriemia y sepsis: Vancomicina/Teicoplanina

21 SARM LINEZOLID (bacteriostático) Neumonia nosocomial con SARM, I.tej blandos : > supervivenica y curación q con Vanco Ef adversos: Mielodepresión (D y T dep:> 2-3 sem de tto). Vigilad en tuberculosis, prótesis articulares!! Neuropatía sensorial (ttos prolongados) Toma de M (frotis nasal) h SASM CLOXACILINA SARM CIM (mg/l) <2 VANCOMICINA >2 LINEZOLID Si paciente grave tratadlo como SARM!! TTO empírico!! Cloxacilina + Vancomicina: tras resultados: Si SASM: retirar Vancomicina Si SARM: retirar cloxacilina

22 TIGECICLINA: en el tratamiento de rescate Espectro amplio Staphilo, Strepto MARSA BGN q no se cubren por otros ATB Cepas productoras de BLEAs S. maltophilia Acinetobacter baumannii No es activo frente a P. Aeruginosa y Burkholderia No necesita ajuste de dosis en caso de I.renal. Adm/12h

23 QUINOLONAS

24 Quinolonas Ciprofloxacino, Levo, Moxi: BGN, BGP, patógenos intracelulares (C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila), Mycobacterium (siempre asociado) Moxi (4ª generación): activo frente a anaerobios Destaca entre los efectos adversos: Artropatía y tendinitis Cuidado en deportistas: probabilidad de rotura En tuberculosis: Elección de Moxifloxacino Moxi se elimina mal via renal: No dar en Infecc renal! En Insuficiencia renal: Ajustar dosis de Levo y Oflo (eliminación renal)!! No de Moxi y Cipro (eliminación hepática) E. Coli genera >30% de R a ciprofloxacino En niños no dar quinolonas!! En Infecciones urinarias: Norfloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino, Levofloxacino En Infecciones digestivas: Ciprofloxacino En Infecciones respiratorias: Moxifloxacino, Levofloxacino.

25 AMINOGLUCOSIDOS

26 Aminoglucósidos Tto estándar de infecc por BGN Actualmente > protagonismo ante la emergencia de infecc graves por Enterobacterias productoras de BLEAS (asociadas al > consumo de cefalosporinas de 3ª generación). Amplio espectro: BGN (incluyendo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y enterobacterias productoras de BLEAS), CGP (S.aureus, S. epidermidis, streptococus). No son activos frente a anaerobios Amikacina: El de > actividad Tobramicina: el mejor frente P. aeruginosa. EPA (D única/día) No abs oral: Adm IM/IV. Eliminación renal, exclusivamente. Limitaciones clínicas: toxicidad renal y ótica Nefrotoxicidad: reversible. Asociada a conc valle Ototoxicidad: irreversible. Asociada a conc pico Difusión tisular pobre: en bronquios, LCR, bilis, abscesos, humor vitreo y próstata No dar en infecc graves por BGN en estas localizaciones: mortalidad en monoterapia

27 Aminoglucósidos DOSIS ÚNICA Ef bactericida

28 ATB FRENTE A BGN

29 ATB activos frente a microorganismos GN 1. Antisépticos urinarios Quinolonas clásicas:arcaico Quinolonas de 2ª generación: Norfloxacino Nitrofurantoína Metenamina Estructura y ma diferente: no R cruzada con otros ATB Vejiga neurógena: formulación magistral 2. Fosfomicina-Trometamol (> digestibilidad que fosfomicina, > eliminación urinaria, En I. renal conc. activa durante 48 h..) 2 D, intervalo de 72 h: niveles terapeúticos ~ a tto de 1 sem En I. renal separar 6 dias 3. Colistina Estaba descartado por toxicidad. Dar D. No evidencia de praxis óptima. Se ha recuperado por emergencia de GN R a todos los ATB disponibles, ppalm P.aeruginosa. Nuncacomo ATB de elección.

30 UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

31 ANTIBIÓTICOS MAS USADOS EN UCI. ENVIN

32 FORMAS DE PRESCRIBIR ANTIBIÓTICOS EN UCI % SOBRE 100 PRESCRIPCIONES TRATAMIENTO DIRIGIDO TRATAMIENTO EMPÍRICO

33 ¿COMO PODEMOS AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS? Utilizar ATB sólo cuando existe la sospecha o evidencia de infección /protocolo profilaxis Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar el tratamiento Utilizar los ATB empíricos aprobados en los protocolos consensuados en UCI/hospital Rápida respuesta del Lab. de Microbiología Seleccionar los ATB específicos (3-5º día)

34 TRATAMIENTO EMPIRICO SEGUNDO ESCALON TERAPEUTICO TERCER ESCALON TERAPEUTICO DIAS DE INGRESO EN UCI BUENA EVOLUCION MALA EVOLUCION ESCALADA TERAPEUTICA h

35 TRATAMIENTO EMPIRICO MAXIMA COBERTURA MUESTRAS OBLIGATORIAS VALORAR LA EVOLUCION ENTRE EL 3-5 DÍA BUENA EVOLUCION ETIOLOGIA CONOCIDA MALA EVOLUCION DESESCALADA TERAPEUTICA BUSCAR OTROS FOCOS U OTRO DIAGNOSTICO NO INFECCIOSO DESESCALADA TERAPEUTICA

36 GRUPOS DE RIESGO IV NVM tardía y antibióticos previos COBERTURA ANTIBIOTICA TRATAMIENTO COMBINADO % –IMIPENEM+ AMIKACINA+ VANCOMICINA 88 –PIPER /TAZ + AMIKACINA+ VANCOMICINA 82 –CEFTAZIDIMA + AMIKACINA + VANCOMICINA 78 –AZTREONAM + AMIKACINA + VANCOMICINA 68 Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:157:531

37 CAMBIOS EN LA POLITICA DE ANTIBIOTICOS RESTRICCION OBLIGADA DE UN ANTIBIOTICO –Brote epidémico o endemia de un PMR –Resistencia a una o mas familias de ATB CAMBIO DE ANTIBIOTICOS EN LOS PROTOCOLOS TERAPEUTICOS –Aparición de un ATB con mejores características (cefepime vs ceftazidima) –Problemas de suministro/política de precios (cefepime) ROTACION DE ANTIBIOTICOS –Cambio programado de ATB empíricos en los protocolos terapéuticos

38 RESISTENCIA NUEVOANTIBIÓTICO USO ABUSO Esquema cíclico de la resistencia antibiótica

39 Resistance surveillance programs and the incidence of Gram-negative bacillary resistance to amikacin from Gerding DN et al. Am J Med 1986; 80:22-28 Sustitucion en el formulario de gentamicina por amikacina –Rapido incremento en el uso de amikacina –Reducción de la resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN Sustitución en el formulario de amikacina por gentamicina –Rápido incremento en el consumo de gentamicina –Incremento de resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN Rotación alternada de amikacina (30%)/gentamicina (68%) –Disminución de las resistencias a ambos ATB –Estabilización del bajo nivel de resistencias a gentamicina Rotación ATB

40 < inductor de β-lactamasas + efectivo frente a P. aeruginosa Mejor en NAVM con aislamiento de S.aureus y pseudomonas. Cubre S. neumoniae (ceftazidima no) El uso de Ceftazidima se asocia con la selección de patógenos R y aparición de bacterias productores de BLEEs. CEFEPIMA vs CEFTAZIDIMA

41 PROFILAXIS ATB EN CIRUGÍA

42 Profilaxis antibiótica en cirugía Dosis terapeútica estándar. No > Via parenteral, ppalm (bolo) 60 min antes de cirugía. Siempre < 2h Duración dp de la intervención: Nunca más de 24 h dp de la operación D única Régimen corto: 2 D (preoperatorio + otra) Régimen largo: 3D más después de la operación Selección de ATB: ATB de uso común: Nunca de uso restringido El lavado es el mejor ATB

43 INFECCIONES DE LA PIEL

44 INFECCIONES DE PIEL *De uso tópico: para infecciones bacterianas, tratamiento de heridas, el acné y la rosácea: -Bacitracina, siempre en combinación -Polimixina B -Neomicina -Mupirocina -Ácido fusídico -Gentamicina -Sulfadiacina argéntica- Ps.aeruginosa/unidad de quemados. MARSA *De uso Sistémico: beta-lactámicos, carbapenémicos, macrólidos, flourquinolonas, rifampicina, tetraciclinas, cotrimoxazol.

45 INFECCIONES OCULARES

46 Externas ---Conjuntivitis- víricas/bacterianas/clamidias ---Queratitis- víricas/fúngicas/bacterianas: poca penetración del antibiótico intracornealmente:Colirios reforzados de Gentamicina y Vancomicina.(cocos gram + y bacilos g-) Internas ---- Endoftalmitis- barrera hematoretiniana: Inyección intravítrea de Vancomicina y Ceftazidima (cocos gram +)

47 INFECCIÓN VIH

48 INFECCIÓN POR VIH Interrupción estratégica -Si fracaso terapeutico -Si reaparición de cepa salvaje -En viremia no detectable e inmunidad preservada. ---Resultados: es peligroso/empeora la infección/mayores complicaciones:infarto, hepatitis, eventos renales Nuevos fármacos -Tipranavir, de rescate tras multifracaso -Darunavir, acceso expandido -MK0518 (inhibidor de la integrasa), acceso expandido -Etravirina (no nucleósido), acceso expandido

49 ENDOCARDITIS BACTERIANA

50 ENDOCARDITIS BACTERIANAS En general, seguir la pauta antibiótica para erradicar el Streptococcus bovis (digestivo). Penicilina/Gentamicina Penicilina/Ceftriaxona (I.R.) En ADVP, o en formas agudas: Cloxacilina+ Gentamicina/ Vancomicina + Gentamicina, para erradicar el Staphylococcus aureus (boca) *PROFILAXIS En procedimientos dentales, esofágicos o respiratorios: Amoxicilina 2g 1 h antes/Clindamicina 600 mg 1h antes En procedimientos intestinales, urinarios: - Ampicilina 2g/Gentamicina (IV), de alto riesgo. - Vancomicina/Gentamicina, si alergias - Amoxicilina 2g v.o., si riesgo moderado

51 INFECCIÓN EN PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO

52 INFECCIONES EN PAC.ONCOHEMATOLÓGICO Descontaminación intestinal selectiva, para preservar flora anaerobia---Quinolonas y Clotrimoxazol, pero las primeras, factor de riesgo para desarrollo de sepsis por S.viridans. En pacientes de alto riesgo (neutropenia menor de 200, colonización por Candida, mucositis y sometidos a cirugía abdominal)--- Norfloxacino+Fluconazol+Aciclovir

53 NEUTROPENIA FEBRIL: *Anamnesis: neoplasia/profilaxisATB/infecciones pasadas… *Exploración física: eritema, úlceras, forúnculos, mucositis, abscesos dentarios, infección de catéter central *Exploración complementaria: bioquímica, orina con sedimento, hemocultivos - Pac. Bajo riesgo: Ciprofloxacino v.o.+Amoxi- Clavulanico - Pac. Alto riesgo: Monoterapia- Cefepime, imipenem. Biterapia- Aminoglucósido+Cefepime/Ceftazidima/Carbape nem y a las 24h, adición de glucopéptido

54 EPOC

55 A)EPOC leve sin comorbilidad B)EPOC moderada sin factores de riesgo para pseudomonas C)EPOC grave con factor de riesgo para pseudomonas A)H.influenzae/S.pneumoniae/M.catharralis/C.pneumoniae B)+ enterobacterias C)+ pseudomonas A)Amoxicilina-Clavulánico/Levofloxacino/Moxifloxacino/ Azitromicina/Telitromicina (retirado)/Cefditoreno:200mg/12h/5d, cef 3ª gración, cubre neumococo, haemofilus, enterococos pero no pseudomonas B)v.o.Levo/Moxi/Amoxicilina-Clavulánico. iv.Levo/cefa.3ª/ Amoxi-Clavulánico C)v.o.Ciprofloxacino/Levofloxacino i.v.Cefepime/piper-tazo/ carbapenem+aminoglucósido/cipro/levo

56 INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS

57 En el ambiente nosocomial-Infecciones por: Aspergillus (mortalidad mayor al 60%)/Legionella/pseudomonas. *Tratam.antifúngico--- Anfotericina B complejo liposomal 2-10 mg/Kg/dia. También como profilaxis, nebulizada/inhalada Itraconazol, pero tiene mala tolerancia, absorción irregular y toxicidad digestiva, de mg/día. Fluconazol (solo cubre una parte de Candida). Voriconazol, 4mg/Kg/12h iv Caspofungina 70 mg i.v. 1dia, despues 50 mg/día Posaconazol v.o. 400 mg/dia (600 euros-5 días) INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS

58 Profilaxis en el transplante de órganos *sistémica-riñón: cefalosporina 1ª/2ª pulmón: amoxi-clavulánico+aztreonam (pseudomonas) corazón: cefalosporina 1ª/2ª hígado: ampicilina+cefotaxima/amoxi-clavulánico *regional- Polimixina+tobramicina+anfotericina B *para la aspergilosis-Itraconazol (mala tolerancia) Anfotericina B nebulizada/inhalada Anfotericina B sistémica Voriconazol/Posaconazol.Ambos v.o.-tóxicos

59 INFECCIONES INTRAABDOMINAL COMPLICADA

60 Pautas de tratamiento empírico en inflamación intraabdominal complicada Leve o moderada Sin factor de R Con factor de R Amoxi-clavulánico / Cefalosp 3ª gen + Metronidazol Ertapenem Grave Tazocel / Cepepime + Metronidazol + Ampicilina Imipenem/Meropenem Terciaria Glicopéptido/ Linezolid + grave: Fluconazol

61 ANTIMICROBIANOS DEL SIGLO XXI

62 ANTIMICROBIANOS SIGLO XXI Situación actual: multirresistencia de patógenos clásicos/difusión de las resistencias/patógenos emergentes y recurrentes. Nuevos betalactámicos. -Cefalosporinas, de amplio espectro con actividad mejorada sobre marsa: Ceftobiprol (faseIII)/oral: isoxazolil vinil -Carbapenemes: Doripenem (gram +, como imipenem/gram -, mas activo para pseudomonas y acinetobacter

63 Nuevas fluorquinolonas, mas activas para gram + -Garenoxacino (des-fluoro(6)quinolona), para infecciones respiratorias, urinarias, de piel y tejido blando -8-metoxiquinolona Nuevos glicopéptidos -Análogos vancomicina: oritavancina/telavancina -Análogos teicoplanina: dalbavancina -Nuevas oxazolidinonas: linezolid/rambezolid *Nuevas moléculas naturales: escualanina, mureidomicinas, socorromicinas *Nuevas dianas: ramoplanina, a nivel del acido murámico, sobre el Mur A, Mra Y. *Terapia génica: inactivación de genes vitales. Ribozimas, ruptura.


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